摘要: 自杀是指由于社会、家庭、自身因素导致心理失衡,采取极端的方式自行结束自己生命的行为1.本院心理科病房住院患者2013年1-12月共发生自杀相关不良事件3起,死亡2例.自杀不良事件的发生,给医院及心理科管理者敲响了安全警钟.经调查与论证后,本院提出了将根本原因分析法(RCA)应用于心理科自杀相关不良事件管理的方案.通过对不良事件予以回顾性分析,分析整个质量持续改进系统及过程2,自2014年1月起开始组织实施,取得了一定的成效,现报告如下.