随着B超等诊断技术的普及，足月妊娠羊水偏少孕妇的检出率逐渐升高。此类患者若继续妊娠，可能发展为羊水过少，引起胎儿窘迫，失去自然分娩机会^[1]。因此，在排除阴道分娩禁忌证和其他严重并发症时，对于此类足月妊娠羊水偏少孕妇应予以尽早引产^[2]。既往引产方法以应用缩宫素为主，但该法易因产妇宫颈条件不成熟、引产时间较长等情况造成产妇疲劳、胎儿窘迫，剖宫产率较高^[3]。宫颈扩张球囊是一种利用机械压力促进宫颈成熟的技术，国外研究^[4]显示已取得一定进展，联合缩宫素可能对改善引产效果有一定帮助。本研究探讨了宫颈扩张球囊联合缩宫素在足月妊娠羊水偏少孕妇中的应用效果，现报告如下。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

纳入2017年1月—2018年1月本院收治的86例足月妊娠羊水偏少孕妇为研究对象。纳入标准: 经B超检测确诊羊水偏少，羊水指数5~8 cm; 足月单胎头位; 年龄20~40岁; 骨盆正常，无难产、合并症或并发症者; 自愿签订知情同意书者。排除标准: 合并重要脏器功能不全或恶性肿瘤者; 头盆不称、疤痕子宫、产道异常、生殖道炎症、胎膜早破及有其他引产禁忌证者; 精神、智力障碍者。按随机数表法将研究对象分为宫颈扩张球囊联合缩宫素引产组(研究组)和缩宫素组(对照组)，各43例。研究组孕妇年龄22~38岁，平均(27.91±5.74)岁; 孕周38~41周，平均(39.32±1.53)周; 宫颈Bishop评分^[5](3.21±0.62)分。对照组孕妇年龄21~37岁，平均(28.42±5.91)岁; 孕周38~41周，平均(39.18±1.51)周; 宫颈Bishop评分(3.15±0.57)分。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2   方法

研究组: 在产房内于引产当日晚8点左右，孕妇取截石位，常规消毒外阴、阴道，放置窥器; 将美国库克医疗公司的COOK球囊插入宫颈至两囊均进入宫颈管; 向子宫球囊注入20 mL生理盐水，向外牵拉导管使子宫球囊紧贴宫颈内口，阴道球囊位于宫颈外口，向阴道球囊注入20 mL生理盐水使两囊固定于宫颈内外侧; 取出窥器先内后外依次交替以20 mL生理盐水增量向两囊注入，至两囊内均为80 mL; 将导管远端固定于孕妇大腿内侧，孕妇可自由活动。若12 h内引发宫缩球囊排出，监测产程进展; 12 h后仍未临产者，取出球囊内诊并行宫颈Bishop评分，若先露S-3及以下，予人工破膜，若1 h后无规律宫缩，给予0.5%缩宫素静脉滴注诱导宫缩，严密监测产程，若先露高于S-3, 则予0.5%缩宫素静脉滴注，待先露下降后再行人工破膜。

对照组: 2.5 U缩宫素+5%葡萄糖注射液500 mL静脉滴注，初始滴速8~10滴/min, 根据宫缩调整，使2~3 min宫缩1次，持续40~60 s, 最大滴速60滴/min, 1 d用量不超过1 000 mL。每12 h行宫颈Bishop评分，达6分，以0.5%缩宫素引产。72 h未临产或分娩，为引产失败。

1.3   评估标准

1.3.1   促宫颈成熟效果

采用宫颈Bishop评分^[5]评估，该评分涵盖5个条目，总计13分。显效: 治疗12 h内已临产或12 h时宫颈Bishop评分升高3分及以上; 有效: 治疗12 h时宫颈Bishop评分升高2分; 无效: 宫颈Bishop评分升高不足2分。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.3.2   新生儿情况

以Apgar评分^[6]为依据，该评分包括肌张力、心率等条目，总分10分，情况分为正常(8~10分)、轻度窒息(4~7分)、重度窒息(0~3分)。

1.3.3   羊水胎粪污染程度^[7]

Ⅰ度，羊水呈浅绿色; Ⅱ度，羊水呈深绿色或黄绿色; Ⅲ度，羊水呈棕黄色，黏稠，甚至有颗粒。

1.4   观察指标

① 比较2组促宫颈成熟效果; ②记录剖宫产率、总产程时间; ③观察产妇不良反应情况; ④观察围产儿结局(产后1 min Apgar评分、羊水胎粪污染程度、胎儿窘迫发生率)。

1.5   统计学分析

采用SPSS 19.0软件处理数据，促宫颈成熟效果、剖宫产率、产妇不良反应、胎儿窘迫发生率等无序分类资料采用χ²检验，羊水胎粪污染程度等等级资料采用非参数Mann-Whitney U检验; 总产程时间、Apgar评分等连续性资料以(x±s)表示，采用t检验; P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   促宫颈成熟效果比较

研究组促宫颈成熟的总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 1。

表  1  2组促宫颈成熟效果比较[n(%)]

组别	n	显效	有效	无效	总有效
对照组	43	16(37.21)	12(27.91)	15(34.88)	28(65.12)
研究组	43	33(76.74)	7(16.28)	3(6.98)	40(93.02)*
与对照组比较, *P < 0.05。

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2.2   剖宫产率、总产程时间比较

研究组剖宫产率低于对照组，总产程时间短于对照组，差异均有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。

表  2  2组剖宫产率、总产程时间比较[n(%)](x±s)

组别	n	剖宫产	总产程时间/min
对照组	43	19(44.19)	721.08±86.82
研究组	43	8(18.60)*	583.28±73.51*
与对照组比较, *P < 0.05。

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2.3   产妇不良反应情况比较

2组产妇总不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 3。

表  3  2组产妇不良反应情况比较[n(%)]

组别	n	宫缩过频	发热	恶心呕吐	合计
对照组	43	1(2.33)	2(4.65)	2(4.65)	5(11.63)
研究组	43	2(4.65)	3(6.97)	1(2.33)	6(13.95)

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2.4   围产儿结局比较

2组的围产儿结局各指标比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 4。

表  4  2组围产儿结局比较(x±s)[n(%)]

组别	n	产后1 min Apgar评分/分	羊水胎粪污染程度			胎儿窘迫
			Ⅰ度	Ⅱ度	Ⅲ度
对照组	43	8.37±0.42	2(4.65)	2(4.65)	1(2.33)	5(11.63)
研究组	43	8.50±0.51	1(2.33)	2(4.65)	1(2.33)	4(9.30)

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3.   讨论

足月妊娠羊水偏少本身非剖宫产指征，但孕妇如果继续妊娠，则可能发展为羊水过少。羊水过少的发生率为0.4%~4.0%, 待羊水过少后行终止妊娠则剖宫产率及围产儿发病率与病死率明显增高^[8-9]。因此，在排除阴道分娩禁忌证和其他严重并发症时，对于此类足月妊娠羊水偏少孕妇应予以尽早引产。

既往临床多采用缩宫素、地诺前列酮栓等药剂进行引产，以促进足月妊娠羊水偏少孕妇宫颈成熟，保障其顺利生产。缩宫素作为人工合成外源性催产素，可刺激蜕膜合成前列腺素，发挥增加子宫平滑肌张力、缩短宫缩周期、延长宫缩时间、加强宫缩强度等作用，可模拟正常分娩的子宫收缩作用^[10-11]。但母体内缩宫素受体较少，且缩宫素临床应用中可能受产妇个体差异、作用部位和剂量饱和等方面影响而受到一定限制，易引起产妇疲劳、产程过短或延长、胎儿窘迫等不良情况，对产妇及胎儿预后不利。

宫颈扩张球囊作为一种物理干预方法，近年来在足月妊娠促宫颈成熟中逐渐得到广泛应用。该方法中，置于宫颈口的扩张球囊可缓慢、温和地机械刺激软化、扩张宫颈口^[11-12], 并可在置入指定位置后机械性压迫宫颈内口，促进宫颈管内膜产生内源性前列腺素，使弹性蛋白酶和胶原酶活性显著提升，宫颈胶原降解，进而诱发规律宫缩^[13-14]。相关研究^[15-16]显示, COOK球囊两囊注入生理盐水80 mL后，直径可达4~5 cm, 脱出时宫颈口扩张4~5 cm, 促宫颈成熟作用显著。由于宫颈扩张球囊主要作用为促宫颈成熟，而诱发宫缩作用较弱，故配合缩宫素应用有助于实现真正临产。本研究中，研究组促宫颈成熟总有效率高于对照组，剖宫产率低于对照组，总产程时间短于对照组，表明宫颈扩张球囊联合缩宫素用于足月妊娠羊水偏少引产可显著提升促宫颈成熟效果，降低剖宫产率，缩短总产程时间，较缩宫素引产更具优势。Walfisch A等^[17]也发现, COOK球囊对足月妊娠羊水偏少孕妇促宫颈成熟并引产效果优于缩宫素，与本研究结论基本一致。本研究还显示, 2组产妇总不良反应发生率及围产儿结局各指标比较无显著差异，可见宫颈扩张球囊联合缩宫素对足月妊娠羊水偏少引产安全性良好。COOK球囊两囊分别置于宫颈内外，对宫颈口产生机械性挤压作用，持续作用时间长，子宫球囊注生理盐水量少，显著低于单腔球囊，可有效减小球囊置入所致宫颈内口处蜕膜分离面积和上推抬头作用力，保障球囊放置的安全性，使孕妇容受率高、软产道裂伤率低、行动便利^[18-19]。阴道球囊还可发挥堵塞、固定作用，保证宫颈充分成熟^[20]。

综上所述，宫颈扩张球囊联合缩宫素应用于足月妊娠羊水偏少引产，可显著提升促宫颈成熟效果，降低剖宫产率，缩短总产程时间，且不增大母婴风险，较单纯缩宫素引产更具优势。