Expression of pancreatic stone protein in bronchoalveolarlavage fluid and exhaled breath condensate of patients with ventilator-associated pneumonia and its detection value
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摘要:目的 观察胰石蛋白(PSP)在呼吸机相关性肺炎(VAP)患者支气管肺泡灌洗液(BALF)及呼出气冷凝液(EBC)中的表达并探讨其检测价值。方法 采用酶联免疫吸附法(ELISA)分别检测40例VAP患者VAP疑诊当日及VAP诊断当日BALF、EBC中的PSP表达水平, 同期选择40例行机械通气治疗而未出现VAP的患者作为对照组。比较2组患者不同时点BALF、EBC中PSP表达水平，采用受试者工作特征(ROC)曲线法分析BALF、EBC中PSP水平检测对VAP的诊断价值。结果 VAP组患者疑诊当日、诊断当日的BALF、EBC中PSP表达水平均显著高于对照组(P < 0.05), 2组患者VAP诊断当日的BALF、EBC中PSP表达水平均显著高于VAP疑诊当日(P < 0.05), 2组患者同时点的BALF中PSP表达水平均显著高于EBC(P < 0.05); VAP诊断当日BALF中PSP的曲线下面积为0.91, 高于VAP诊断当日EBC中PSP和VAP疑诊当日BALF、EBC中PSP的曲线下面积，虽然灵敏度(87.50%)低于EBC中PSP(92.50%), 但特异度(80.00%)高于EBC中PSP(67.50%)。结论 检测BALF、EBC中PSP水平对于VAP早期诊断具有较高的临床价值，尤其是BALF中PSP水平检测的价值更高。Abstract:Objective To observe the expression of pancreatic stone protein (PSP) in bronchoalveolar lavage fluid (BALF) and exhaled breath condensate (EBC) of patients with ventilator-associated pneumonia (VAP) and its detection value.Methods The PSP expression levels in BALF and EBC of 40 VAP patients were respectively detected by enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) on the day of VAP suspected diagnosis and the day of VAP diagnosis. During the same period, 40 patients with mechanical ventilation without VAP were selected as the control group. The PSP expression levels in BALF and EBC between the two groups at different time points were compared, and the diagnostic value of PSP level in BALF and EBC for VAP diagnosis was analyzed by ROC curve method.Results The PSP expression levels in BALF and EBC on the day of VAP suspected diagnosis and the day of VAP diagnosis of the VAP group were significantly higher than that of the non-VAP group (P < 0.05). The PSP expression levels in BALF and EBC of both groups on the day of VAP diagnosis were significantly higher than those of the day of VAP suspected diagnosis (P < 0.05). The PSP expression levels in BALF of two groups were significantly higher than that in EBC (P < 0.05). The area under the curve of PSP in BALF on the day of VAP diagnosis was 0.91, which was higher than that in EBC on the same day, and that in EBC and BALF on the day of VAP suspected diagnosis. Although the sensitivity was lower than that in EBC(87.50% vs. 92.50%), and the specificity was higher than that in EBC (80.00% vs. 67.50%).Conclusion The detection of PSP levels in BALF and EBC for the early diagnosis of VAP has a higher clinical value, especially the detection of PSP levels in BALF.
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原发性肝癌是常见的消化系统恶性肿瘤，其特征为发病率高、致死率高[1]。肝癌是全球第6大最常见的癌症类型，也是癌症相关死亡的第3大原因，中国肝癌患者占全球肝癌患者的50%以上[2]。肝脏切除术是治疗肝癌的重要方式之一，与其他治疗手段相比，该手术技术难度较大，患者术后可能会经历多种症状负担[3]。此外，受疾病或手术应激的影响，多数患者可能出现心理问题[4]。调查[5-6]发现，抑郁是肝癌患者术后最常见的心理问题之一，可显著降低患者的治疗依从性，严重影响其预后。因此，确定影响肝癌患者肝脏切除术后抑郁的因素及其潜在机制对于改善患者预后具有重要意义。肝癌患者可能因肿瘤压迫肝包膜而疼痛，门静脉高压引起恶心、食欲不振、腹胀等症状，术后还可能出现伤口疼痛和腹胀等症状，这些均可能导致患者出现抑郁[7]。据此，本研究提出第1个假设: 肝癌患者术后症状负担可正向预测其抑郁发生。心理弹性是指个体积极应对严重创伤和应激后进行动态恢复和自我调节的能力，高心理弹性可缓解不良事件对个体情绪的不良影响，降低个体遭受抑郁的风险[8]。因此，本研究提出第2个假设: 肝癌患者术后的心理弹性在其症状负担与抑郁之间发挥中介作用。睡眠是一个重要的生理过程，具有重要的恢复功能。相较于睡眠质量好的患者，睡眠质量差的患者心理弹性水平更低。因此，本研究提出第3个假设: 睡眠质量对心理弹性在肝癌患者术后症状负担与抑郁之间的中介效应中起调节作用。
1. 对象与方法
1.1 研究对象
本研究为横断面设计，采用便利抽样法选取2021年6月—2023年6月空军军医大学第二附属医院住院并首次接受肝切除术的肝癌患者为研究对象。纳入标准: ①经病理学诊断为肝癌者; ②年龄18~70岁者; ③意识清晰，知晓自身疾病者; ④无中枢系统疾病，表达沟通能力正常，具备理解与填写问卷能力者; ⑤自愿参加本研究并签署知情同意书者。排除标准: ①合并其他系统恶性肿瘤者; ②预计生存期≤3个月者; ③既往或正在参与其他临床试验或相关治疗者。本研究已通过本院伦理委员会审查。
1.2 研究工具与方法
1.2.1 一般资料调查表
由研究人员自行设计，主要调查肝癌患者的社会人口学资料和疾病相关资料，包括年龄、性别、受教育程度、就业状况、居住地、吸烟史、饮酒史、家庭人均月收入、手术方式、肝癌分期、乙肝或肝硬化病史和慢性病史。
1.2.2 中文版安德森症状评估量表(MDASI)
采用中文版MDASI评估个体的症状负担，该量表于2000年由美国德克萨斯州大学安德森癌症中心研制[9], 后于2004年由中国学者汉化[10]。该量表包含19个条目，分为2个部分。第1部分评估患者过去24 h内13种常见癌症相关症状的严重程度，如疼痛、疲劳、嗜睡等。每个条目采用0(无症状)~10(能想象的最严重程度)计分。第2部分评估上述13种症状对一般活动、情绪、工作、与他人关系、行走和生活乐趣等6个日常生活的影响，每个条目的得分从0(无干扰)到10(完全干扰)。本研究中该量表的Cronbach′s α系数为0.851。
1.2.3 患者健康问卷(PHQ-9)
采用PHQ-9测量患者过去2周内的抑郁症状[11]。PHQ-9包括9个条目，采用Likert 4级计分，分值从0(完全没有)到3(几乎每天都有)分，分数越高表明抑郁症状越严重。在本研究中，该量表的Cronbach′s α系数为0.833, 内部一致性高。
1.2.4 中文版心理弹性量表(CD-RISC)
采用CD-RISC评估患者的心理弹性水平。该量表由CONNOR K M等[12]开发，包含25个条目，分为坚韧性(13个条目)、力量性(8个条目)和乐观性(4个条目)3个维度。每个条目采用Likert 4级评分，分值从1(完全不一致)到4(完全一致)分，总分为25~100分，得分越高表明心理弹性越好。本研究中该量表的Cronbach′s α系数为0.869。
1.2.5 匹兹堡睡眠指数量表(PSQI)
采用美国学者BUYSSE D J等[13]研制，中国学者刘贤臣等[14]翻译修订的PSQI评价患者1个月内的睡眠情况。PSQI包括主观睡眠、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物的使用和日间功能障碍维度，共18个条目，各条目采用Likert 4级计分(0~3分)，得分越高睡眠质量越差，其中总分>7分提示存在睡眠障碍。在本研究中，该量表的Cronbach′s α系数为0.753。
1.2.6 资料收集方法
经过科室领导的同意，研究人员向符合纳入标准的研究对象解释本研究的目的及意义，经同意后由研究人员亲自发放问卷，告知研究对象问卷填写方法及注意事项，嘱其独立完成问卷，填写完成后由研究人员当场收回并查对。本研究共发放问卷240份，回收有效问卷230份，问卷回收率95.83%。
1.3 统计学分析
采用SPSS 26.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以(x±s)表示，分类变量以[n(%)]表示。采用Kolmogorov-Smirnov检验和直方图判断计量资料是否服从正态分布, Pearson相关分析法确定症状负担、抑郁、心理弹性、睡眠质量间的具体关联。采用Harman检验分析各变量之间的同源方法偏差。相互作用采用Hayes编制的PROCESS插件进行分析，中介效应选择模型4, 有调节的中介效应选择模型7。采用简单斜率分析不同睡眠质量与心理弹性的交互对抑郁的影响。所有检验均为双侧检验, P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 230例肝癌患者的社会人口学及疾病资料
本研究共纳入230例肝癌患者，平均年龄为(56.78±12.56)岁。大部分患者为男性(150例, 65.2%), 受教育程度为初中的患者占比35.7%, 大部分患者已婚(218例, 94.8%), 74.8%的患者居住在城镇。疾病分期处于Ⅰ期的患者占比最高(168例, 73.0%), 大部分患者既往有乙肝或肝硬化病史(175例, 76.1%), 主要手术方式为腹腔镜下肝癌切除术(180例, 78.3%), 见表 1。
表 1 230例肝癌患者的社会人口学及疾病资料因素 分类 n 占比/% 性别 男性 150 65.2 女性 80 34.8 受教育程度 小学及以下 79 34.3 初中 82 35.7 高中及中专 46 20.0 大专及以上 23 10.0 婚姻状况 未婚 12 5.2 已婚 218 94.8 居住地 农村 172 74.8 城镇 58 25.2 中国肝癌分期系统分期 Ⅰ期 168 73.0 Ⅱ期+Ⅲ期 62 27.0 乙肝或肝硬化史 无 55 23.9 有 175 76.1 手术方式 腹腔镜下肝癌切除术 180 78.3 传统开腹手术 50 21.7 2.2 共同方法偏差检验
对所有变量进行未旋转的主成分因素分析，结果显示特征根>1的因子共10个，且第1个因子对累积变异量的解释为20.4%, 小于临界标准40%, 可认为数据不存在严重的同源方法偏差。
2.3 肝癌患者症状发生率及严重程度
经Kolmogorov-Smirnov检验和直方图判断，患者症状严重程度符合正态分布。患者症状负担平均得分为(39.47±11.39)分。严重程度最高的症状依次为疲劳(7.24±2.31)分、口干(6.25±1.37)分、疼痛(5.96±1.59)分、悲伤(4.14±1.86)分。见表 2。
表 2 230例肝癌患者症状发生率及严重程度(x±s)症状 n 占比/% 得分/分 疲劳 226 98.3 7.24±2.31 口干 218 94.8 6.25±1.37 疼痛 205 89.1 5.96±1.59 厌食 201 87.4 4.03±1.20 嗜睡 184 80.0 3.28±1.16 睡眠障碍 188 81.7 3.49±1.65 苦恼 196 85.2 3.47±1.95 悲伤 179 77.8 4.14±1.86 恶心 154 67.0 1.65±1.08 记忆困难 102 44.3 1.88±1.27 气短 88 38.3 1.69±1.04 麻木 74 32.2 1.57±1.84 呕吐 38 16.5 1.45±1.29 2.4 肝癌患者症状负担、心理弹性、睡眠质量以及抑郁的相关性分析
相关性分析结果显示，症状负担与抑郁呈正相关(r=0.535, P < 0.001)。心理弹性与抑郁呈负相关(r=-0.611, P < 0.001), 与睡眠质量呈负相关(r=-0.483, P < 0.001)。症状负担与心理弹性、睡眠质量(r=-0.388、0.427, P < 0.01或P < 0.001)相关。见表 3。
表 3 各变量间的相关性分析结果(r值)变量 症状负担 心理弹性 睡眠质量 症状负担 — — — 心理弹性 -0.388* — — 睡眠质量 0.427** -0.483** — 抑郁 0.535** -0.611** 0.504** * P < 0.01, * * P < 0.001。 2.5 心理弹性在肝癌患者症状负担和抑郁之间的中介效应分析
采用PROCESS中模型4检验肝癌心理弹性在其症状负担与抑郁之间的中介作用。以抑郁总分为因变量，症状负担为自变量，心理弹性为中介变量，结果显示症状负担可直接预测心理弹性(β=-0.063, P < 0.001)及抑郁(β=0.224, P < 0.001)。心理弹性在症状负担与抑郁之间发挥部分中介作用(β=-0.137, SE=0.084, 95%CI: -0.243~-0.082), 中介效应占总效应的44.08%。见表 4。
表 4 心理弹性的中介作用变量 方程1(心理弹性) 方程2(抑郁) β SE t β SE t 截断值 7.256 1.034 2.878* 83.047 4.048 13.205** 症状负担 -0.163 0.212 5.935** 0.224 0.064 6.048** 心理弹性 — — — -0.534 0.113 -7.046** R2 — 0.205 — — 0.328 — F — 24.935 — — 47.930 — * P < 0.05, * * P < 0.001。 2.6 睡眠质量的调节作用
采用PROCESS中模型7检验睡眠质量的调节作用，如表 5所示，结果表明症状负担对心理弹性和抑郁均具有预测作用(β=-0.025、0.185, P < 0.05), 症状负担与睡眠质量的交互项对心理弹性具有预测作用(β=-0.014, t=-6.209, P < 0.001)。进一步采用简单斜率检验法，计算不同睡眠质量与症状负担的交互对心理弹性的影响，发现睡眠质量高的患者，症状负担对心理弹性的预测作用不明显(Slope=-0.074, t=-1.365, P=0.122); 睡眠质量差的患者，症状负担对心理弹性具有负向预测作用(Slope=-0.135, t=-1.584, P=0.008), 即在睡眠质量处于较差水平时，患者的症状负担会使其心理弹性水平降低(图 1)。
表 5 睡眠质量调节的中介效应变量 方程1(抑郁) 方程2(心理弹性) β SE t β SE t 截断值 43.134 2.235 16.036** 21.193 0.395 87.037** 症状负担 0.185 0.038 5.302** -0.025 0.007 2.432* 睡眠质量 0.116 0.025 5.395** -0.332 0.025 -4.143** 症状负担×睡眠质量 — — — -0.014 0.033 -6.209** R2 — 0.347 — — 0.340 — F — 46.242** — — 36.325** — * P < 0.05, * * P < 0.001。 3. 讨论
美国健康机构(NIH)强调，癌症症状管理的发展远落后于癌症治疗技术。中国对癌症症状干预的研究起步较晚，对肝癌患者的研究均集中在肝切除术后单一症状[15-16]。近年来，越来越多的研究者开始意识到多重症状管理的重要性。本研究发现，肝癌患者术后症状负担平均评分为(39.47±11.39)分。在患者接受手术后3 d内，患者经历的症状繁杂多样，其中超过50%的患者至少有1个症状评分≥6分, 47%的患者报告同时经历了≥4种症状，这表明患者的日常生活受到了相当大的干扰。WANG X S等[17]通过对150例接受肝切除术的患者展开调查，发现疲劳、嗜睡、疼痛、口干等是患者术后最常见的症状。因此，肝癌患者肝切除术后的症状干预亟待关注。建议医护人员密切关注肝癌患者术后症状的发生率及严重程度，对各种症状尤其是核心症状进行系统、持续评估，在症状引起困扰时，临床护理人员可根据患者的病情进展和个体差异制定术后症状管理措施。
本研究发现，肝癌患者术后症状负担不仅对抑郁有直接作用，还可通过心理弹性对抑郁产生间接影响。这与ZHANG X等[18]研究结果相似，即较轻的症状负担可调节患者的心理弹性，帮助患者调节自我，激发个体积极情绪，减轻患者抑郁; 但沉重的症状负担会使个体快速适应能力降低，自我调节水平降低，抑郁发生风险更高。因此，临床医护人员应将心理弹性作为重要的心理干预目标，例如考虑通过聚焦解决模式和积极心理干预来提高患者心理弹性水平。尽管提高心理弹性可帮助个体有效应对逆境和压力，然而通过调节心理弹性而降低患者抑郁发生的潜力可能有限。本研究中，心理弹性在症状负担与抑郁之间发挥的中介效应占总效应的44.08%, 这提示肝癌患者术后的心理状态更大程度上与疾病引发的症状负担密切相关，肝切除术后患者症状多、变化快，导致抑郁发生。因此，在术后医护人员应关注患者的症状变化，了解患者术后的感受，解决患者的不适症状，降低术后并发症发生风险。例如机体发生免疫反应及炎症反应等原因可能导致患者术后疼痛发生，剧烈疼痛可限制患者咳嗽及下床活动，还可引发患者苦恼、食欲下降等问题，导致患者进食少，营养不良，出现疲劳症状[7]。临床护理人员应密切动态评估患者的疼痛变化，可采取心理辅导，转移注意力来缓解患者疼痛，必要时可遵医嘱给予患者药物镇痛。研究[19]发现，采用心理联合营养和运动的综合干预模式对癌症患者症状改善及积极心理建设的效果更为显著。当患者面对疾病或治疗感到焦虑或担忧时，护理人员应鼓励患者表达内心情绪。在患者肝切除术后，可考虑采用以症状为中心的症状-心理联合干预，以降低抑郁的发生风险。
本研究发现，睡眠质量可调节心理弹性介导的症状负担与抑郁之间的关系。具体而言，在睡眠质量较差的肝癌患者中，症状负担对心理弹性的负面预测作用更强。由此可见，改善症状负担对睡眠质量差的患者更为重要。肝癌患者术后普遍存在睡眠质量不佳的问题，甚至可能出现头痛、恶心和昼夜节律紊乱等情况。这些问题可能与手术麻醉、机体自我修复过程和癌因性疲劳有关。睡眠质量差的患者往往更容易感知到症状的发生，并且心理弹性较差。这一发现提示护理人员需密切评估患者的睡眠质量，为患者创造安静的睡眠环境，并提供针对性的管理措施，特别是注重提高睡眠质量差患者的心理弹性。本研究存在一定的局限性：首先，本研究的研究对象仅来自一家单位; 此外，本研究为横断面设计，严格意义上无法进行因果判断，因此还需开展纵向研究以进一步验证。
综上所述，症状负担、睡眠质量和心理弹性在肝癌患者术后抑郁的发生发展中发挥重要作用。症状负担可通过心理弹性对抑郁发挥作用，症状负担对心理弹性的影响受到睡眠质量的调节。
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表 1 2组患者基线情况比较(x±s)
组别 n 男性 女性 年龄/岁 APACHE Ⅱ评分/分 CPIS评分/分 SOFA评分/分 机械通气治疗时间/d VAP组 40 24 16 51.52±8.31 18.22±4.73 3.82±1.21 4.23±1.42 12.71±3.24 对照组 40 26 14 52.13±9.24 18.51±5.14 3.91±1.12 4.43±1.34 13.13±3.52 VAP: 呼吸机相关性肺炎; APACHE Ⅱ评分: 急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ评分; CPIS评分: 临床肺部感染评分; SOFA评分: 序贯器官衰竭估计评分。 
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表 2 2组患者不同时点BALF、EBC中PSP表达水平比较(x±s)
ng/mL 组别 n BALF中PSP表达水平 EBC中PSP表达水平 VAP疑诊当日 VAP诊断当日 VAP疑诊当日 VAP诊断当日 VAP组 40 43.54±11.32* 67.32±14.74*# 10.72±2.13*△ 17.43±4.21*#△ 对照组 40 15.33±5.24 21.51±6.43# 6.30±1.72△ 11.62±3.14#△ BALF: 支气管肺泡灌洗液; EBC: 呼出气冷凝液; PSP: 胰石蛋白; VAP: 呼吸机相关性肺炎。与对照组比较, *P < 0.05; 与VAP疑诊当日比较, #P < 0.05; 与BALF中PSP表达水平比较, △P < 0.05。
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表 3 BALF、EBC中PSP水平检测对VAP的诊断价值分析
变量 曲线下面积 标准误 95%可信区间 临界值/(ng/mL) 灵敏度/% 特异度/% P值 VAP疑诊当日 EBC中PSP 0.75 0.05 0.66~0.82 11.28 85.00 62.50 <0.01 BALF中PSP 0.83 0.04 0.75~0.88 48.93 82.50 72.50 <0.01 VAP诊断当日 EBC中PSP 0.86 0.04 0.79~0.91 20.03 92.50 67.50 <0.01 BALF中PSP 0.91 0.03 0.85~0.95 74.95 87.50 80.00 <0.01 BALF: 支气管肺泡灌洗液; EBC: 呼出气冷凝液; PSP: 胰石蛋白; VAP: 呼吸机相关性肺炎。
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