Expression of pancreatic stone protein in bronchoalveolarlavage fluid and exhaled breath condensate of patients with ventilator-associated pneumonia and its detection value
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摘要:目的 观察胰石蛋白(PSP)在呼吸机相关性肺炎(VAP)患者支气管肺泡灌洗液(BALF)及呼出气冷凝液(EBC)中的表达并探讨其检测价值。方法 采用酶联免疫吸附法(ELISA)分别检测40例VAP患者VAP疑诊当日及VAP诊断当日BALF、EBC中的PSP表达水平, 同期选择40例行机械通气治疗而未出现VAP的患者作为对照组。比较2组患者不同时点BALF、EBC中PSP表达水平，采用受试者工作特征(ROC)曲线法分析BALF、EBC中PSP水平检测对VAP的诊断价值。结果 VAP组患者疑诊当日、诊断当日的BALF、EBC中PSP表达水平均显著高于对照组(P < 0.05), 2组患者VAP诊断当日的BALF、EBC中PSP表达水平均显著高于VAP疑诊当日(P < 0.05), 2组患者同时点的BALF中PSP表达水平均显著高于EBC(P < 0.05); VAP诊断当日BALF中PSP的曲线下面积为0.91, 高于VAP诊断当日EBC中PSP和VAP疑诊当日BALF、EBC中PSP的曲线下面积，虽然灵敏度(87.50%)低于EBC中PSP(92.50%), 但特异度(80.00%)高于EBC中PSP(67.50%)。结论 检测BALF、EBC中PSP水平对于VAP早期诊断具有较高的临床价值，尤其是BALF中PSP水平检测的价值更高。Abstract:Objective To observe the expression of pancreatic stone protein (PSP) in bronchoalveolar lavage fluid (BALF) and exhaled breath condensate (EBC) of patients with ventilator-associated pneumonia (VAP) and its detection value.Methods The PSP expression levels in BALF and EBC of 40 VAP patients were respectively detected by enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) on the day of VAP suspected diagnosis and the day of VAP diagnosis. During the same period, 40 patients with mechanical ventilation without VAP were selected as the control group. The PSP expression levels in BALF and EBC between the two groups at different time points were compared, and the diagnostic value of PSP level in BALF and EBC for VAP diagnosis was analyzed by ROC curve method.Results The PSP expression levels in BALF and EBC on the day of VAP suspected diagnosis and the day of VAP diagnosis of the VAP group were significantly higher than that of the non-VAP group (P < 0.05). The PSP expression levels in BALF and EBC of both groups on the day of VAP diagnosis were significantly higher than those of the day of VAP suspected diagnosis (P < 0.05). The PSP expression levels in BALF of two groups were significantly higher than that in EBC (P < 0.05). The area under the curve of PSP in BALF on the day of VAP diagnosis was 0.91, which was higher than that in EBC on the same day, and that in EBC and BALF on the day of VAP suspected diagnosis. Although the sensitivity was lower than that in EBC(87.50% vs. 92.50%), and the specificity was higher than that in EBC (80.00% vs. 67.50%).Conclusion The detection of PSP levels in BALF and EBC for the early diagnosis of VAP has a higher clinical value, especially the detection of PSP levels in BALF.
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髋部骨折是骨科常见的一种骨折类型，主要包括粗隆间骨折和股骨颈骨折，多发于老年群体，严重影响患者的生活质量[1-2]。目前临床中多采用非手术保守方案或外科手术方案对髋部骨折患者进行治疗，但非手术保守治疗的周期较长，患者需长期卧床，易增大并发症发生风险，不利于患者骨折部位的康复[3]。随着外科手术水平的不断提升，内固定术和人工髋关节置换术逐渐成为临床治疗老年髋部骨折患者的主要方案，但目前临床对于如何选择最佳手术治疗方案仍存在一定争议[4]。本研究探讨了人工髋关节置换术与内固定对老年髋部骨折患者术后功能康复的影响，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年1月—2018年6月本院收治的80例老年髋部骨折患者，按照随机双盲法分为2组，各40例。对照组中，男26例，女14例; 年龄60~78岁，平均(65.37±3.24)岁; 左髋17例，右髋23例。观察组中，男24例，女16例; 年龄60~79岁，平均(66.02±3.27)岁; 左髋19例，右髋21例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。纳入标准: 经X线片检查确诊为髋部骨折; 患者均签署知情同意书。排除标准: 合并严重脏器功能障碍者; 精神异常、不具认知能力者; 对手术不耐受者。
1.2 方法
对照组行内固定治疗: ①股骨近端髓内钉固定术治疗(17例)。患者取仰卧位，使用骨科牵引床对患肢进行适当内旋，进行复位，并在C臂透视下确诊复位情况，于大粗隆定点向近端做切口，长约4 cm, 钝性切开部分臂中肌纤维，将导诊置入大粗隆顶点前外侧位置，并在C臂透视引导下插入主钉，而后使用体位瞄准器在股骨颈部位置入导针，待股骨外侧皮质完成钻孔后，打入螺旋刀片，并将主钉的尾帽置入，进行内固定，冲洗伤口，留置引流管，逐层缝合伤口。②动力髋螺钉内固定术(23例)。指导患者取仰卧位，将患侧髋粗隆部抬高，在C臂肌透视下先给予患肢外展30 °、内旋15 °的持续牵引，待透视可见满意复位后，于股骨近端外侧做一切口，沿着135 °导向器插入导针，使用扩孔器进行扩孔，并根据患者具体骨折情况选择适宜的动力髋螺钉，将其置入股骨颈骨质中，并将选择的配对动力髋螺钉钢板于股骨干实施固定，固定完成后，在C臂透视下观察骨折部位是否得到满意复位，若复位较好，可冲洗伤口，放置负压引流管，缝合伤口。
观察组行人工髋关节置换术: 患者取仰卧位，于髋关节后外侧做切口，长13~16 cm, 逐层分离肌群后，将髋关节囊切开，对骨折部位周边筋膜组织进行保护，进行大小转子复位，复位完成使用钢丝固定，并于小转子上方1.0 cm处进行股骨颈截骨取出，常规护理髋臼，放置臼杯，以小粗隆为中心向前方倾斜15 °后，使用髓腔锉进行扩髓处理，并测量股骨头长度，选择合适的股骨柄对股骨头假体实施置换，完成髋关节复位后，需对置换关节情况进行评价，在达到标准后，清洗伤口，置入负压引流管，缝合伤口。术后对2组患者进行6个月的跟踪随访。
1.3 观察指标
① 手术指标及首次负重时间: 记录2组患者术中出血量、手术时间、术后引流量及术后首次负重时间。②髋关节功能: 采用髋关节Harris评分量表评价患者术前、术后3个月及术后6个月髋关节功能恢复情况，分别从疼痛(0~44分)、日常活动(0~14分)、步态(0~11分)、步行距离(0~11分)、畸形(0~4分)、辅助行走(0~11分)及活动范围(0~5分)7个方面进行评价，总分100分，评分越高表示髋关节功能恢复越好。③并发症: 包括伤口感染、假体脱位、异位骨化、骨折、下肢深静脉血栓。
1.4 统计学分析
采用SPSS 24.0软件进行数据处理，计量资料以(x±s)表示，采用t检验，计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验, P < 0.05为差异具有统计学意义。
2. 结果
2.1 手术指标及术后首次负重时间
对照组术中出血量低于观察组，术后首次负重时间晚于观察组，差异有统计学意义(P < 0.05); 2组手术时间及术后引流量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表 1。
表 1 2组患者手术指标及术后首次负重时间对比(x±s)组别 术中出血量/mL 手术时间/min 术后引流量/mL 术后首次负重时间/d 对照组(n=40) 323.57±42.25 92.57±18.76 107.65±21.54 38.64±5.47 观察组(n=40) 472.65±58.16* 87.52±17.21 110.62±21.61 25.54±4.87* 与对照组比较, *P < 0.05。 2.2 髋关节功能
观察组术后3个月、6个月Harris评分均高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。
表 2 2组患者术前、术后3个月、6个月Harris评分对比(x±s)分 组别 术前 术后3个月 术后6个月 对照组(n=40) 45.62±4.57 70.25±6.01 81.24±8.74 观察组(n=40) 45.59±4.48 84.63±8.62* 91.68±6.52* 与对照组比较, *P < 0.05。 2.3 并发症
观察组的并发症发生率低于观察组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。
表 3 2组患者并发症发生情况对比[n(%)]组别 伤口感染 假体脱位 异位骨化 下肢深静脉血栓 骨折 合计 对照组(n=40) 4(10.00) 0 2(5.00) 2(5.00) 6(15.00) 14(35.00) 观察组(n=40) 1(2.50) 2(5.00) 1(2.50) 0 2(5.00) 6(15.00)* 与对照组比较, *P < 0.05。 3. 讨论
髋部骨折是老年群体较为常见的一种骨折，占人体全身骨折的3%~4%, 严重影响患者的日常生活质量。目前临床针对髋部骨折的治疗方案较多，包括传统的保守治疗、内固定术及人工髋关节置换术等，其中保守治疗周期较长，患者需长期卧床，会导致患者机体各项生理机能衰退，易诱发褥疮、肺炎及泌尿系统感染等并发症，不仅影响患者骨折的康复，严重时还可危及老年患者生命安全[5-6]。外科手术是目前临床治疗老年髋部骨折的首选方法，而近年来随着置换术技术及内固定物的不断发展与完善，内固定术及人工髋关节置换术成为治疗髋部骨折的主要手术方式，外科手术治疗老年髋部骨折的目的在于减小创伤，缩短卧床时间，降低并发症发生率，促进髋关节功能改善[7-9]。
本研究结果显示，对照组术中出血量及术后3个月、6个月Harris评分显著低于观察组，术后首次负重时间晚于观察组，并发症发生率高于观察组。由此说明，人工髋关节置换术与内固定相比，更利于老年髋部骨折患者术后髋关节功能恢复，可缩短术后负重时间，利于改善患者预后。究其原因，动力髋螺钉内固定治疗是临床常用的手术方式，主要通过在轴向压力和垂直剪力共同作用，以达到固定骨折的效果，而股骨近端髓内钉固定术治疗是在动力髋螺钉内固定基础上改进而来，主要适用于各种股骨粗隆间骨折的治疗，尤其对骨折疏松患者治疗效果较佳，但内固定手术治疗创伤性较大[10-11]。70岁以上老年患者股骨颈解剖学特点较为特殊，在行内固定术治疗后，仍存在股骨头缺血性坏死的风险，且老年患者均存在不同程度的骨质疏松，在固定后易发生固定失败，增大再次骨折的风险，不利于患者术后髋关节功能恢复，推迟术后负重时间[12-13]。与内固定治疗相比，人工髋关节置换术创伤较小，不会离断髋关节肌肉，能够最大程度减少手术对骨骼肌、韧带及关节囊的损伤，更利于提高骨折内固定的效果，避免愈合畸形、延迟骨折愈合及股骨头坏死等不良现象，还可有效促进患者术后髋关节功能恢复，使患者尽快下床活动，利于降低肌肉萎缩及下肢静脉血栓等并发症的发生率，缩短患者术后负重时间，改善患者预后[14-15]。与内固定治疗相比，人工髋关节置换术更利于降低老年髋部骨折患者术后的并发症发生率，并促进术后髋关节功能恢复，可作为临床治疗老年髋部骨折的首选方案。
综上所述，与内固定治疗相比，人工髋关节置换术更利于促进老年髋部骨折患者术后髋关节功能恢复，可缩短术后首次负重时间，降低术后并发症发生率，安全性更高。
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表 1 2组患者基线情况比较(x±s)
组别 n 男性 女性 年龄/岁 APACHE Ⅱ评分/分 CPIS评分/分 SOFA评分/分 机械通气治疗时间/d VAP组 40 24 16 51.52±8.31 18.22±4.73 3.82±1.21 4.23±1.42 12.71±3.24 对照组 40 26 14 52.13±9.24 18.51±5.14 3.91±1.12 4.43±1.34 13.13±3.52 VAP: 呼吸机相关性肺炎; APACHE Ⅱ评分: 急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ评分; CPIS评分: 临床肺部感染评分; SOFA评分: 序贯器官衰竭估计评分。 
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表 2 2组患者不同时点BALF、EBC中PSP表达水平比较(x±s)
ng/mL 组别 n BALF中PSP表达水平 EBC中PSP表达水平 VAP疑诊当日 VAP诊断当日 VAP疑诊当日 VAP诊断当日 VAP组 40 43.54±11.32* 67.32±14.74*# 10.72±2.13*△ 17.43±4.21*#△ 对照组 40 15.33±5.24 21.51±6.43# 6.30±1.72△ 11.62±3.14#△ BALF: 支气管肺泡灌洗液; EBC: 呼出气冷凝液; PSP: 胰石蛋白; VAP: 呼吸机相关性肺炎。与对照组比较, *P < 0.05; 与VAP疑诊当日比较, #P < 0.05; 与BALF中PSP表达水平比较, △P < 0.05。
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表 3 BALF、EBC中PSP水平检测对VAP的诊断价值分析
变量 曲线下面积 标准误 95%可信区间 临界值/(ng/mL) 灵敏度/% 特异度/% P值 VAP疑诊当日 EBC中PSP 0.75 0.05 0.66~0.82 11.28 85.00 62.50 <0.01 BALF中PSP 0.83 0.04 0.75~0.88 48.93 82.50 72.50 <0.01 VAP诊断当日 EBC中PSP 0.86 0.04 0.79~0.91 20.03 92.50 67.50 <0.01 BALF中PSP 0.91 0.03 0.85~0.95 74.95 87.50 80.00 <0.01 BALF: 支气管肺泡灌洗液; EBC: 呼出气冷凝液; PSP: 胰石蛋白; VAP: 呼吸机相关性肺炎。
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