Effect of early nursing intervention for patients after laparoscopic myomectomy
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摘要:目的 探讨早期护理介入对腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者胃肠功能及生理应激的影响。方法 选取本科室2015年1月—2016年5月收治腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者40例为对照组，采用常规护理。选取2016年6月—2017年12月腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者40例为观察组，在常规护理的基础上采用早期护理介入。比较2组术后胃肠功能的状况及生理应激反应。结果 观察组术后的首次排气时间、首次排便时间短于对照组(P < 0.05), 腹胀、恶心呕吐少于对照组(P < 0.05), 术后24 h的胃泌素水平高于对照组(P < 0.05)。观察组术后24 h的C反应蛋白(CRP)、白细胞介素6(IL-6)、皮质醇(COR)水平均低于对照组(P < 0.05)。结论 早期护理介入能够减轻腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者的生理应激反应，促进胃肠功能恢复，减少腹胀、恶心呕吐。Abstract:Objective To investigate the effect of early nursing intervention on gastrointestinal function and physiological stress for patients undergoing laparoscopic myomectomy.Methods A total of 60 patients with laparoscopic myomectomy in our department from January 2015 to May 2016 were selected as the control group, and were given routine nursing. Another 60 patients with the same surgery in our department from June 2016 to December 2017 were selected as observation group, and were conducted early nursing intervention on the basis of routine nursing. The gastrointestinal function and physiological stress were compared between the two groups.Results The time to first defecation and first exhaust of the observation group were shorter, and the abdominal distension, nausea and vomiting were less than those of the control group(P < 0.05), and the gastrin level at 24 h after the operation was higher than that of the control group (P < 0.05). The levels of C-reactive protein (CRP), leukocyte intervention 6 (IL-6) and cortisol (COR) at 24 hours after operation in the observation group were lower than those in the control group(P < 0.05).Conclusion Early nursing intervention can alleviate the physiological stress reaction of patients undergoing laparoscopic myomectomy, promote the recovery of gastrointestinal function, and reduce abdominal distension, nausea and vomiting.
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髋部骨折是骨科常见的一种骨折类型，主要包括粗隆间骨折和股骨颈骨折，多发于老年群体，严重影响患者的生活质量[1-2]。目前临床中多采用非手术保守方案或外科手术方案对髋部骨折患者进行治疗，但非手术保守治疗的周期较长，患者需长期卧床，易增大并发症发生风险，不利于患者骨折部位的康复[3]。随着外科手术水平的不断提升，内固定术和人工髋关节置换术逐渐成为临床治疗老年髋部骨折患者的主要方案，但目前临床对于如何选择最佳手术治疗方案仍存在一定争议[4]。本研究探讨了人工髋关节置换术与内固定对老年髋部骨折患者术后功能康复的影响，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年1月—2018年6月本院收治的80例老年髋部骨折患者，按照随机双盲法分为2组，各40例。对照组中，男26例，女14例; 年龄60~78岁，平均(65.37±3.24)岁; 左髋17例，右髋23例。观察组中，男24例，女16例; 年龄60~79岁，平均(66.02±3.27)岁; 左髋19例，右髋21例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。纳入标准: 经X线片检查确诊为髋部骨折; 患者均签署知情同意书。排除标准: 合并严重脏器功能障碍者; 精神异常、不具认知能力者; 对手术不耐受者。
1.2 方法
对照组行内固定治疗: ①股骨近端髓内钉固定术治疗(17例)。患者取仰卧位，使用骨科牵引床对患肢进行适当内旋，进行复位，并在C臂透视下确诊复位情况，于大粗隆定点向近端做切口，长约4 cm, 钝性切开部分臂中肌纤维，将导诊置入大粗隆顶点前外侧位置，并在C臂透视引导下插入主钉，而后使用体位瞄准器在股骨颈部位置入导针，待股骨外侧皮质完成钻孔后，打入螺旋刀片，并将主钉的尾帽置入，进行内固定，冲洗伤口，留置引流管，逐层缝合伤口。②动力髋螺钉内固定术(23例)。指导患者取仰卧位，将患侧髋粗隆部抬高，在C臂肌透视下先给予患肢外展30 °、内旋15 °的持续牵引，待透视可见满意复位后，于股骨近端外侧做一切口，沿着135 °导向器插入导针，使用扩孔器进行扩孔，并根据患者具体骨折情况选择适宜的动力髋螺钉，将其置入股骨颈骨质中，并将选择的配对动力髋螺钉钢板于股骨干实施固定，固定完成后，在C臂透视下观察骨折部位是否得到满意复位，若复位较好，可冲洗伤口，放置负压引流管，缝合伤口。
观察组行人工髋关节置换术: 患者取仰卧位，于髋关节后外侧做切口，长13~16 cm, 逐层分离肌群后，将髋关节囊切开，对骨折部位周边筋膜组织进行保护，进行大小转子复位，复位完成使用钢丝固定，并于小转子上方1.0 cm处进行股骨颈截骨取出，常规护理髋臼，放置臼杯，以小粗隆为中心向前方倾斜15 °后，使用髓腔锉进行扩髓处理，并测量股骨头长度，选择合适的股骨柄对股骨头假体实施置换，完成髋关节复位后，需对置换关节情况进行评价，在达到标准后，清洗伤口，置入负压引流管，缝合伤口。术后对2组患者进行6个月的跟踪随访。
1.3 观察指标
① 手术指标及首次负重时间: 记录2组患者术中出血量、手术时间、术后引流量及术后首次负重时间。②髋关节功能: 采用髋关节Harris评分量表评价患者术前、术后3个月及术后6个月髋关节功能恢复情况，分别从疼痛(0~44分)、日常活动(0~14分)、步态(0~11分)、步行距离(0~11分)、畸形(0~4分)、辅助行走(0~11分)及活动范围(0~5分)7个方面进行评价，总分100分，评分越高表示髋关节功能恢复越好。③并发症: 包括伤口感染、假体脱位、异位骨化、骨折、下肢深静脉血栓。
1.4 统计学分析
采用SPSS 24.0软件进行数据处理，计量资料以(x±s)表示，采用t检验，计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验, P < 0.05为差异具有统计学意义。
2. 结果
2.1 手术指标及术后首次负重时间
对照组术中出血量低于观察组，术后首次负重时间晚于观察组，差异有统计学意义(P < 0.05); 2组手术时间及术后引流量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表 1。
表 1 2组患者手术指标及术后首次负重时间对比(x±s)组别 术中出血量/mL 手术时间/min 术后引流量/mL 术后首次负重时间/d 对照组(n=40) 323.57±42.25 92.57±18.76 107.65±21.54 38.64±5.47 观察组(n=40) 472.65±58.16* 87.52±17.21 110.62±21.61 25.54±4.87* 与对照组比较, *P < 0.05。 2.2 髋关节功能
观察组术后3个月、6个月Harris评分均高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。
表 2 2组患者术前、术后3个月、6个月Harris评分对比(x±s)分 组别 术前 术后3个月 术后6个月 对照组(n=40) 45.62±4.57 70.25±6.01 81.24±8.74 观察组(n=40) 45.59±4.48 84.63±8.62* 91.68±6.52* 与对照组比较, *P < 0.05。 2.3 并发症
观察组的并发症发生率低于观察组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。
表 3 2组患者并发症发生情况对比[n(%)]组别 伤口感染 假体脱位 异位骨化 下肢深静脉血栓 骨折 合计 对照组(n=40) 4(10.00) 0 2(5.00) 2(5.00) 6(15.00) 14(35.00) 观察组(n=40) 1(2.50) 2(5.00) 1(2.50) 0 2(5.00) 6(15.00)* 与对照组比较, *P < 0.05。 3. 讨论
髋部骨折是老年群体较为常见的一种骨折，占人体全身骨折的3%~4%, 严重影响患者的日常生活质量。目前临床针对髋部骨折的治疗方案较多，包括传统的保守治疗、内固定术及人工髋关节置换术等，其中保守治疗周期较长，患者需长期卧床，会导致患者机体各项生理机能衰退，易诱发褥疮、肺炎及泌尿系统感染等并发症，不仅影响患者骨折的康复，严重时还可危及老年患者生命安全[5-6]。外科手术是目前临床治疗老年髋部骨折的首选方法，而近年来随着置换术技术及内固定物的不断发展与完善，内固定术及人工髋关节置换术成为治疗髋部骨折的主要手术方式，外科手术治疗老年髋部骨折的目的在于减小创伤，缩短卧床时间，降低并发症发生率，促进髋关节功能改善[7-9]。
本研究结果显示，对照组术中出血量及术后3个月、6个月Harris评分显著低于观察组，术后首次负重时间晚于观察组，并发症发生率高于观察组。由此说明，人工髋关节置换术与内固定相比，更利于老年髋部骨折患者术后髋关节功能恢复，可缩短术后负重时间，利于改善患者预后。究其原因，动力髋螺钉内固定治疗是临床常用的手术方式，主要通过在轴向压力和垂直剪力共同作用，以达到固定骨折的效果，而股骨近端髓内钉固定术治疗是在动力髋螺钉内固定基础上改进而来，主要适用于各种股骨粗隆间骨折的治疗，尤其对骨折疏松患者治疗效果较佳，但内固定手术治疗创伤性较大[10-11]。70岁以上老年患者股骨颈解剖学特点较为特殊，在行内固定术治疗后，仍存在股骨头缺血性坏死的风险，且老年患者均存在不同程度的骨质疏松，在固定后易发生固定失败，增大再次骨折的风险，不利于患者术后髋关节功能恢复，推迟术后负重时间[12-13]。与内固定治疗相比，人工髋关节置换术创伤较小，不会离断髋关节肌肉，能够最大程度减少手术对骨骼肌、韧带及关节囊的损伤，更利于提高骨折内固定的效果，避免愈合畸形、延迟骨折愈合及股骨头坏死等不良现象，还可有效促进患者术后髋关节功能恢复，使患者尽快下床活动，利于降低肌肉萎缩及下肢静脉血栓等并发症的发生率，缩短患者术后负重时间，改善患者预后[14-15]。与内固定治疗相比，人工髋关节置换术更利于降低老年髋部骨折患者术后的并发症发生率，并促进术后髋关节功能恢复，可作为临床治疗老年髋部骨折的首选方案。
综上所述，与内固定治疗相比，人工髋关节置换术更利于促进老年髋部骨折患者术后髋关节功能恢复，可缩短术后首次负重时间，降低术后并发症发生率，安全性更高。
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表 1 2组患者术后胃肠功能恢复比较(x±s)[n(%)]
组别 首次排气/h 首次排便/h 腹胀 恶心呕吐 胃泌素/(pg/mL) 术前 术后24 h 对照组(n=40) 35.73±6.37 68.24±5.23 12(30.0) 15(37.5) 196.57±23.12 155.57±10.65 观察组(n=40) 26.48±5.12* 59.31±3.87* 3(7.5)* 5(12.5)* 196.02±21.26 166.52±10.34* 与对照组比较, *P < 0.05。 
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表 2 2组患者手术前、后生理应激水平比较(x±s)
组别 IL-6/(ng/L) CRP/(mg/L) COR/(μg/L) 术前 术后24 h 术前 术后24 h 术前 术后24 h 对照组(n=40) 8.37±2.89 45.51±7.02* 7.83±2.37 46.42±7.38* 112.84±11.05 181.14±18.46* 观察组(n=40) 8.26±3.12 27.34±5.13*# 7.52±2.14 31.62±5.26*# 111.37±10.46 158.43±15.14*# CRP: C反应蛋白; IL-6: 白细胞介素6; COR: 皮质醇。与术前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。
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