Feasibility study of stage Ⅰ resection and anastomosisfor left colon cancer complicated with acute intestinal obstruction
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摘要:目的 分析对左半结肠癌合并急性肠梗阻患者行Ⅰ期切除吻合术治疗的可行性。方法 对本院收治的46例左半结肠癌合并急性肠梗阻患者的临床资料进行回顾性分析, 将其中采用分期手术治疗的23例患者设为对照组，将其中采用Ⅰ期切除吻合术治疗的23例患者设为实验组，观察并记录2组治疗效果。结果 实验组手术时间、胃肠功能恢复时间、住院时间均短于对照组(P < 0.05); 2组淋巴结清除数量、腹腔感染、吻合口漏等并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05); 2组切口感染、总并发症发生率比较，差异有统计学意义(P < 0.05)。结论 Ⅰ期切除吻合术治疗左半结肠癌合并急性肠梗阻安全可行，能减轻患者痛苦，缩短患者住院时间，提高患者生活质量。Abstract:Objective To analyze the feasibility of stage Ⅰ resection and anastomosis for left colon cancer with acute intestinal obstruction.Methods The clinical data of 46 patients with left colon cancer complicated with acute intestinal obstruction were retrospectively analyzed, among whom 23 treated by staged operation were as control group, and the rest 23 patients treated by stage Ⅰ resection and anastomosis were as experimental group. The therapeutic effect was recorded.Results The operation time, time to recovery of gastrointestinal function and hospitalization time in the experimental group were shorter than that in the control group (P < 0.05). There were no significant differences in the number of lymph node clearance, the incidence of complications such as abdominal infection and anastomotic leakage between the two groups (P>0.05). Significant differences in incision infection and total incidence of complications between the two groups were observed(P < 0.05).Conclusion Stage Ⅰ resection and anastomosis is safe and feasible in the treatment of left colon cancer complicated with acute intestinal obstruction, which can relieve the pain of patients, shorten the hospitalization time and improve the quality of life.
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阿片类药物为临床常用药物，但其在有效控制癌痛的同时，常伴有阿片类药物相关性便秘(OIC), 发生率90%~100%[1]。OIC如未得到有效控制，可引起腹胀、肠梗阻等并发症，因此应积极采取适当的护理干预措施治疗OIC。本课题组前期研究[2]成果表明，采用电子灸疗法可有效干预OIC。电子灸是通过热效应、药性作用和经络腧穴产生效果[3]，热效应直接关系到治疗效果，但目前关于电子灸热效应中温度设定尚存在颇多争议。本研究探讨了电子灸干预OIC的最佳温度，以期将此项操作同质化，取得更好的治疗效果，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2017年1月—2018年6月在本院肿瘤科治疗的90例癌症患者作为研究对象，纳入标准: ①年龄≥18岁，确诊为恶性肿瘤; ②使用阿片类药物止痛治疗后出现便秘; ③便秘符合美国多学科工作组制定的OIC诊断标准[4], 即阿片类药物治疗1周以上，肠蠕动减弱致每周自发排便少于3次，排便费力、不尽感及便硬; ④卡氏评分≥50分，预计生存期大于3个月; ⑤能充分理解本研究情况并自愿签署知情同意书。排除标准: ①腹部压痛明显，拒按; ②结直肠器质性病变或局部病变引起的便秘、急性肠梗阻、习惯性便秘; ③病情危重，不能耐受; ④因精神原因或严重认知障碍不能配合者; ⑤实施操作部位皮肤有破损者及过敏体质患者。脱落标准: ①拒绝使用电子灸3次及以上者; ②中途使用可能影响排便的药物。将纳入研究的90例患者按入院先后顺序采用随机数字表法分为对照组、试验Ⅰ组、试验Ⅱ组，各30例，研究过程中脱落4例(对照组2例、试验Ⅰ组1例、试验Ⅱ组1例)。对照组28例患者中，男15例、13例，平均年龄(63.21±12.18)岁，肿瘤原发部分为肺11例、胃4例、食管4例、乳腺3例、胰腺4例、脑2例; 试验Ⅰ组29例患者中，男15例、女14例，平均年龄(62.05±11.28)岁，肿瘤原发部分为肺13例、胃4例、食管5例、乳腺4例、胰腺2例、脑1例; 试验Ⅱ组29例患者中，男16例、女13例，平均年龄(63.07±11.56)岁，肿瘤原发部分为肺14例、胃3例、食管3例、乳腺4例、胰腺3例、脑2例。3组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 研究方法
1.2.1 资料收集者条件
工作满10年的中医护士，并担任责任组长，经过统一培训、考核合格。
1.2.2 对照组
遵医嘱按照癌痛规范化管理要求进行干预。①每日评估患者的OIC症状和相关行为，结合患者自身情况给予合理的饮食指导，并嘱适当运动。②腹部按摩手法，两手重叠将右手或左手手掌贴敷在腹壁上，以肚脐为中心，顺肠管方向做腹部环形按摩，由中心向外逐步扩大按摩范围，然后逐步由外向内缩小按摩范围回到肚脐，周而复始按摩15~20 min。③给予乳果糖口服溶液，每次15 mL, 2次/d, 密切观察药物反应。
1.2.3 试验Ⅰ组
在对照组基础上采用电子灸治疗[鹊牌电子艾灸治疗仪，苏食药监械(准)字2012第2270411号]。①选穴原则: 参照《中华人民共和国国家标准·经穴部位》中的穴位定位法取穴。根据课题组前期研究结果取双侧天枢、中脘、足三里、下巨虚穴位。②操作方法: 由2位中医护士确定穴位后，将灸头底盖和灸片一起卡在灸头上，将灸头用松紧带固定在施灸穴位上，温度调节为45 ℃, 观察局部皮肤情况及病情变化，随时询问患者有无灼痛感及不适。每日1次，每次30 min。
1.2.4 试验Ⅱ组
在对照组的基础上采用电子灸，操作过程同试验Ⅰ组，温度调节为50 ℃。
1.3 观察指标
2周后，统计2组患者OIC严重程度及治疗效果。① OIC严重程度: 采用肠功能指数(BFI)量表评估，该量表共3个条目，包括排便难易程度、排便不净感和便秘的总体评价3方面，每个条目均为0~100的数字评估表, 0表示无感觉, 100表示感觉最强烈，量表总分为3个条目的平均分，分值越高，表示便秘程度越重[5]。②便秘治疗效果: 参照《中药新药临床研究指导原则》关于“中药新药治疗便秘的临床研究指导原则”的疗效判定标准，分为4个评判等级，分别为临床痊愈、显效、有效和无效。痊愈，为大便正常，或恢复至病前水平; 显效，为便秘有明显改善，接近正常或大便隔时间在72 h以内，其他症状大部分消失; 有效，为排便间隔时间缩短1 d, 或便质干结改善，其他症状无好转; 无效，为便秘及其他症状均无改善。
1.4 统计学分析
本研究数据采用SPSS 19.0统计软件进行统计学处理，计量资料以(x±s)表示，符合正态分布则采用t检验，计数资料[n(%)]的比较采用χ2检验，总体疗效采用非参数检验秩和检验, P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
治疗2周后，对照组、试验Ⅰ组、试验Ⅱ组的便秘严重程度评分差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 1; 试验Ⅱ组和试验Ⅰ组的治疗有效率显著优于对照组(P < 0.05), 见表 2。
表 1 3组患者便秘BFI量表评分比较(x±s)分 组别 排便费劲 排便不净感 便秘总评分 对照组(n=28) 72.58±11.82 60.87±8.82 57.10±12.83 试验Ⅰ组(n=29) 53.23±12.32* 50.48±11.68* 49.23±13.02* 试验Ⅱ组(n=29) 41.65±12.54*# 40.90±10.24*# 38.65±11.72*# 与对照组比较, *P < 0.05; 与试验Ⅰ组比较, #P < 0.05。 表 2 3组患者疗效比较[n(%)]组别 便秘疗效 总有效 临床治愈 显效 有效 无效 对照组(n=28) 2(7.14) 6(21.42) 12(42.85) 8(28.57) 20(71.43) 试验Ⅰ组(n=29) 5(17.24) 9(31.03) 10(34.48) 5(17.24) 24(82.76)* 试验Ⅱ组(n=29) 7(24.13) 13(44.82) 5(17.24) 4(13.79) 25(86.21)* 与对照组比较, *P < 0.05。 3. 讨论
阿片类药物是治疗癌痛患者的首选药物，OIC是其最常见的不良反应，且不可逆。传统的OIC治疗方法是药物联合非药物治疗，包括使用泻药、增加膳食纤维和液体摄入量、适当增加运动量等，但并不能完全缓解OIC[6]。中医学认为，癌症患者久病气虚，服用阿片类药物后易气滞、寒凝、气血亏虚，使肠道传导功能失常，糟粕不行，凝结肠道。本研究比较了不同温度电子灸干预OIC的治疗效果及严重程度，结果显示电子灸采用50 ℃的效果显著优于45 ℃，而2组采用电子灸治疗的患者便秘治疗效果优于对照组、便秘严重程度低于对照组。由此表明，患者采用电子灸能辅助治疗OIC或缓解OIC严重程度，而最佳干预温度为50 ℃。
一项灸法治疗便秘的临床疗效系统评价研究[7]中显示，灸法或灸法+其他疗法与对照组比较，有效率有显著差异，且疗效优于单纯西药组。电子灸将中医艾灸原理和现代微电子技术结合，同时配合仪器的磁疗、远红外疗法，实现了无烟无火、控温控时、定向导入、透皮吸收等功能，将传统艾灸的疗效提高到一个新高度。灸片通过超临界萃取技术提取艾叶中的有效成分制成，灸片中的药物成份通过艾灸仪可更充分、更有效、更直接地到达病灶部位，其效果不亚于传统灸法。
热效应是电子灸产生治疗效果的重要因素之一，用红外光谱仪测定60 ℃时灸疗头的光谱和波峰与人体穴位光谱接近，此时在穴位上进行温热治疗以增强疗效[3], 因此，在人体能耐受的温度下，温度越高，其治疗效果越好。临床实践中，采用50 ℃隔着灸片灸，灸片到达体表温度为44~45 ℃, 理论的烫伤温度临界值为44 ℃, 并且持续6 h才会发生烫伤[8]。前期预实验中并无烫伤发生，安全效果较好。因此，采用50 ℃温度的试验Ⅱ组的效果优于采用45 ℃温度的试验Ⅰ组。
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表 1 2组手术及术后恢复情况比较(x±s)
组别 n 手术时间/h 淋巴结清除数量/枚 胃肠功能恢复时间/d 住院时间/d 实验组 23 3.7±0.8* 12.8±1.2 3.4±1.0* 17.8±2.2* 对照组 23 5.5±1.0 13.0±1.3 5.8±1.4 26.7±2.0 与对照组比较, *P < 0.05。 
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表 2 2组并发症发生情况比较[n(%)]
组别 n 腹腔感染 吻合口漏 切口感染 总计 实验组 23 1(4.35) 1(4.35) 2(8.70)* 4(17.39)* 对照组 23 1(4.35) 1(4.35) 1(4.35) 3(13.04) 对照组比较, *P < 0.05。
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