脑卒中是由疾病、环境、遗传等因素共同作用下引发的一组以脑部缺血、缺氧致血液供应障碍为基础病理的临床常见脑血管疾病。而吞咽障碍为脑卒中患者临床常见并发症，发病率为22%~65%, 不仅对患者心理造成严重影响，且在生理方面可造成患者支气管痉挛、气道阻塞、误吸、窒息、脱水及营养不良等，成为影响卒中患者生存质量的重要因素^[1]。康复训练作为康复医学的重要手段之一，主要是通过各种训练方法的应用使患者功能障碍得以康复，尽量恢复患者的自理功能，使患者在生理和心理上得以康复，达到改善患者预后的目的。临床上，针对脑卒中吞咽困难患者予以系统、全面、积极的康复训练护理，对改善患者吞咽障碍、提高患者吞咽功能具有重要的作用。本研究将脑卒中吞咽困难患者为研究对象，探讨临床护理中开展系统性康复训练的效果，现报告如下。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

本院收治90例脑卒中吞咽困难患者，时间2017年1月—2018年6月，所有患者均经颅脑CT、MR检查确诊，诊断标准参照《中国卒中大会暨第二届全国心脑血管病论坛转化医学论坛会议纪要关于脑卒中的诊断标准》(2012年)^[2]。采用随机数字表法分为观察组和对照组各45例。观察组男26例，女19例，年龄45~68岁，平均(66.72±7.56)岁; 脑梗死28例，脑出血17例; 高血压26例，糖尿病8例。对照组男27例，女18例; 年龄45~68岁，平均(67.13±7.57)岁; 脑梗死29例，脑出血16例; 高血压24例，糖尿病9例。2组患者在性别、年龄、卒中类型、基础疾病分布等一般资料比较，均无显著差异(P>0.05), 具有可比性。

1.2   方法

对照组行常规护理，主要包括心理护理、健康宣教、认知指导、一般吞咽功能锻炼。观察组在常规护理的基础上行系统性康复训练。

1.2.1   成立系统康复训练小组

由主管医师、护士长及责任护士共同组成系统护理小组，在对患者的病历资料进行详细收集的基础上统筹系统化运动护理方案，以提高服务对象的运动控制能力、平衡协调能力、步行能力及残肢运用能力，以及生活质量、社会适应能力。

1.2.2   制定康复训练计划

先对患者病情、吞咽功能进行基础评估；在调查患者生活环境、生活方式、饮食习惯、生理状态、心理状态等一般资料的基础上，对患者吞咽功能训练相关知识的掌握水平等进行综合评估，在此基础上实施针对性的健康教育内容，包括脑卒中病理知识、预后转归、吞咽困难干预措施及意义等，帮助患者建立完善的知识体系，提高疾病的自我管理水平^[3]。然后，分析患者康复训练需求，包括训练内容、训练方式、训练进度等，进而制定个性化训练方案。

1.2.3   实施康复训练措施

⑴间接吞咽训练: ①颈部放松训练。做提肩运动、沉肩运动、颈部左右旋转运动，重复进行，促进颈部放松，调节口腔周围肌肉群，提高舌咽控制能力。②呼吸训练。呼吸训练的作用在于对摄食吞咽时的呼吸平衡进行控制，主要训练方法是做腹式呼吸训练(即通过鼻孔做缓慢呼吸动作，吸气时慢慢扩张腹部，呼气时慢慢向下凹陷腹部)和缩口呼吸训练(即深吸慢呼，用鼻子做深吸气动作，口唇缩住作吹哨样缓慢呼气)。③寒冷刺激训练。对患者软腭弓、舌后部、咽后壁采用冰棉棒予以刺激，以促进咽部、软腭部敏感性的提高，进而易于发生吞咽反射。④口腔周围肌肉运动训练。包括面部运动(将鼻子和脸颊部肌肉皱起，牙关咬紧，两腮鼓起，持续该动作10 s然后放松，做重复训练)、下颌运动(将下颌固定，做被动上下、左右、前后反复运动，再循序渐进做吸允、鼓腮、吐气、咀嚼等动作)、口唇运动(将双唇紧闭，使唇部肌肉紧张，持续该动作10 s然后放松，做重复训练; 再将口唇突起，做张口、闭口等口型重复训练，以促进唇部力量的增加，控制口角下垂、唇部封闭不严产生的流涎现象)、舌部运动(将上颚用舌头顶住，做咽食动作，使喉部和舌头背部肌肉紧张持续该动作10 s然后放松，做重复训练; 再根据力量强弱，做舌肌的上、下、左、右被动、主动训练)、腭咽闭合训练(指导患者将一根吸管用口含住，吸管另一端封闭，做吸允动作或按住墙壁、桌子同时发出“Ka”音，直至腭弓感觉有上提运动)^[4-5]。⑵直接吞咽训练: ①摄食姿势训练。指导患者后倾躯干约30°, 颈部作屈曲状，使颈前肌群充分放松; 喂食者位于偏瘫者健侧，将高度适宜的枕头垫于偏瘫侧肩部，在该体位下可利用重力使食物易于摄入、吞咽。②摄食位置训练。摄食过程中，将食物放置于患者口腔对食物感觉最敏感位置，如健侧舌后部或健侧颊部，以利于食物吞咽，也适用于面舌肌肉力量较弱者。③吞咽训练。包括空吞咽与交互吞咽训练、侧方吞咽、点头样吞咽; ④摄食-吞咽综合训练。包括肌力训练、指导排痰法、食物调配、摄食辅助工具的运用等^[6]。

1.2.4   改进康复训练方法

在康复训练方案实施过程中，根据患者的病情、身体状态及康复进程适时调整运动方案，包括训练项目、训练强度、训练方式、训练时机、训练持续时间与频率等，达到促进健康的目的^[2]。

1.3   观察指标

1.3.1   吞咽障碍恢复效果

于2组患者护理干预3个月后，根据洼田饮水试验对患者吞咽障碍恢复效果进行评价，评价标准如下。治愈：饮水试验结果评定为1级，相关吞咽障碍症状消失；有效：饮水试验结果评定为2级，相关吞咽障碍症状好转；无效：饮水试验结果评定为3级，相关吞咽障碍症状无变化甚至加重^[7]。临床总有效率为治愈率、有效率之和。

1.3.2   吞咽功能

于2组患者护理干预前及护理干预3、6个月后，采用吞咽功能量表(VFSS)对患者吞咽功能进行评价。VFSS量表评分为0~10分，分值越高提示患者吞咽功能越好^[8]。

1.3.3   饮食分级

于2组患者护理干预6个月后，对患者饮食分级进行评价，评价标准分4级: 经口摄食不能完成、可进食糊状食物、可进食果冻状食物、可进食普通食物。

1.4   统计学方法

统计软件采用SPSS 20.0版本，以[n(%)]的形式对计数数据进行表示，数据之间的比较用χ²检验; 用(x±s)的形式对计量数据进行表示，数据间比较用t检验, P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   吞咽障碍恢复效果

观察组吞咽障碍恢复效果总有效率为91.11%, 高于对照组的71.11%, 2组比较差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 1。

表  1  2组患者吞咽障碍恢复效果比较[n(%)]

组别	治愈	有效	无效	总有效
对照组(n=45)	9(20.00)	23(51.11)	13(28.89)	32(71.11)
观察组(n=45)	20(44.44)	21(46.67)	4(8.89)	41(91.11)*
与对照组比较, *P < 0.05。

下载: 导出CSV 

| 显示表格

2.2   吞咽功能

护理干预前2组VFSS量表评分，差异无统计学意义(P>0.05); 护理干预3、6个月后，观察组患者平均VFSS量表评分均高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。

表  2  2组患者护理干预前后吞咽功能VFSS量表评分比较(x±s) 分

组别	VFSS评分
	干预前	干预3个月后	干预6个月后
对照组(n=45)	2.91±0.38	3.27±1.05*	4.78±1.12*
观察组(n=45)	2.83±0.36	5.11±1.20*#	7.86±1.67*#
VFSS评分: 吞咽功能量表评分。与干预前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。

下载: 导出CSV 

| 显示表格

2.3   饮食分级

在经口摄食不能完成、可进食糊状食物、可进食果冻状食物、可进食普通食物比例上，观察组患者均优于对照组, 2组比较差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。

表  3  2组患者饮食分级比较[n(%)]

组别	经口摄食不能完成	可进食糊状食物	可进食果冻状食物	可进食普通食物
对照组(n=45)	3(6.67)	40(88.89)	22(48.89)	10(22.22)
观察组(n=45)	0*	45(100.00)*	34(75.56)*	28(62.22)*
与对照组比较, *P < 0.05。

下载: 导出CSV 

| 显示表格

3.   讨论

康复医学对脑血管病的整体治疗效果和重要性已被国际公认，护理作为临床治疗体系的重要组成部分，在以知识产业及生物医学模式为主导的当代，医疗卫生事业的发展既高度分化又高度综合，现代护理学已不再是一项独立的学科，而是集知识、技术、精神、理念于一体的系统工作。康复医学与保健医学、预防医学、临床医学并称为“四大医学”，是减轻或消除患者功能障碍，重建功能缺失，改善生存质量的重要学科^[9]。吞咽是最复杂的躯体反射之一，需要有良好的口腔、咽、喉和食管功能的协调，脑卒中后合并吞咽困难的患者吞咽功能显著下降，而予以康复训练是促进患者吞咽功能尽早康复的重要干预措施。

本研究采用病例对照研究的方法，予以对照组常规护理，观察组在常规护理的基础上行系统性康复训练，成立系统康复训练小组，制定康复训练计划，实施康复训练措施，根据患者的康复需求制订全面、整体的康复训练方案，使康复训练护理干预措施的实施更加科学，更具有实践应用价值; 同时，使患者从医院到家庭能获得连续的护理服务，可有效提高康复效果及护理效率，提高患者护理满意度，进而改善健康水平和生活质量，减少家庭和社会的经济负担^[10]。结果显示，观察组吞咽障碍恢复效果总有效率显著高于对照组(P < 0.05); 在平均VFSS量表评分上，护理干预3、6个月后，观察组均显著高于对照组(P < 0.05)。且观察组患者可进食果冻状食物、可进食普通食物比例均高于对照组(P < 0.05)。即通过系统性康复训练护理干预的实施，以护理研究和实践有机结合，将科学理论与患者需求、专业判断、临床经验等紧密融合，并准确地转化为科学证据，为患者吞咽障碍的康复制定合理的指南，制订具有实践指导意义、实际应用价值的训练计划，从而提高康复训练措施实施的针对性、有效性，进而提高康复训练效果^[11-13]。

综上所述，予以脑卒中吞咽困难患者系统康复训练对提高吞咽障碍恢复效果、改善吞咽功能、促进完成普通摄食具有重要的意义。