Application of detailed nursing intervention for patients with craniocerebral injury
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摘要:目的 分析颅脑损伤患者细节化护理干预的效果。方法 选取本院接受治疗的颅脑损伤患者148例，按照随机抽样法分为试验组(n=74)和参照组(n=74), 参照组患者采用常规护理干预，包括生命体征监测、口腔护理等，试验组患者给予细节化护理干预。对比2组患者并发症情况、护理前后格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分、日常生活能力量表(ADL)评分以及护理满意度。结果 试验组患者肺部感染、泌尿系统感染、压疮、消化道溃疡以及颅内血肿等并发症发生率均低于参照组(P < 0.05)。护理前, 2组患者GCS评分及ADL评分差异无统计学意义(P>0.05); 护理干预后, 2组GCS评分均低于护理前, ADL评分高于护理前(P < 0.05); 护理后，试验组患者GCS评分显著低于参照组, ADL评分显著高于参照组(P < 0.05)。试验组患者对护理服务总满意度为95.95%, 显著高于参照组的85.14%, 差异有统计学意义(P < 0.05)。结论 细节护理干预有助于帮助颅脑损伤患者顺利度过危险期，改善生存质量。Abstract:Objective To analyze the effect of detailed nursing intervention for patients with craniocerebral injury.Methods A total of 148 patients with craniocerebral injury treated in our hospital were randomly divided into experimental group(n=74) and reference group (n=74). The reference group was given routine nursing intervention, including vital signs monitoring, oral nursing. At the same time, detailed nursing intervention was given to the experimental group. Incidence of complications and Glasgow Coma Scale (GCS) scores before and after nursing, Activity of Daily Life (ADL) scores nursing satisfaction of two groups were compared.Results The incidence of complications such as pulmonary infection, urinary system infection, pressure sores, gastrointestinal ulcer and intracranial hematoma in the experimental group was lower than that in the control group(P < 0.05). There were no significant differences in GCS scores and ADL scores between the two groups before nursing (P>0.05), whereas GCS score after nursing intervention was lower, and the ADL scores was higher than nursing before(P < 0.05), the GCS score of the experimental group after nursing was lower than that of the reference group, and the ADL score was higher than that of the reference group. There was significant differences in GCS score and ADL score between the two groups after nursing (P < 0.05). The total nursing satisfaction of the experimental group was 95.95%, which was higher than 85.14% of the reference group(P < 0.05).Conclusion Detailed nursing intervention for patients with craniocerebral injury can help them survive in the dangerous period and improve their quality of life.
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麻醉过程中的缺氧是心肌缺血最重要的病因，可诱发心肌细胞凋亡、氧自由基的累积等，进而导致细胞死亡，引发心肌梗死。因此，如何保护麻醉过程中心肌细胞损伤成为研究的重点。右美托咪定(Dex)是近年来出现的高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛和抗焦虑功效，对人体呼吸功能抑制性较弱，代谢快，不良反应少[1]。临床研究[2]发现, Dex可显著减少术后心肌缺血再灌注损伤发生率，提示Dex对心脏具有保护功能。张莹莹等[3]研究发现，心脏瓣膜置换术中使用Dex可保护心肌功能。此外，动物实验[4-5]同样表明，Dex可保护缺氧-复氧心肌细胞。但Dex对心肌细胞的保护作用机制尚处于探索阶段。微小RNA(miRNA)参与细胞的多种生物学行为，研究[6-7]发现，miRNA修复缺氧/复氧心肌细胞损伤中发挥重要作用。研究[8]显示，慢性心力衰竭患者血浆miR-138-5p水平呈低表达，上调miR-138-5p可促进缺氧/复氧心肌细胞的增殖，抑制凋亡。然而, miR-138-5p调控缺氧/复氧心肌细胞损伤的机制及其与Dex的关系尚不清楚。本研究探讨了Dex对缺氧/复氧心肌细胞的保护作用及其对miR-138-5p的影响。
1. 材料与方法
1.1 细胞、试剂及仪器
H9C2心肌细胞(苏州海星生物科技有限公司)，盐酸右美托咪定(天津一方科技有限公司)，DMEM/F12培养基、双抗、胎牛血清(南京森贝伽生物科技有限公司)，细胞凋亡检测试剂盒(武汉伊莱瑞特生物科技股份有限公司)，超氧化物歧化酶(SOD)、乳酸脱氢酶(LDH)、丙二醛(MDA)酶联反应检测试剂盒(武汉伊莱瑞特生物科技股份有限公司)，肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)酶联反应检测试剂盒(武汉伊莱瑞特生物科技股份有限公司)，CCK-8检测试剂盒(武汉伊莱瑞特生物科技股份有限公司)，兔抗人白细胞淋巴瘤-2(Bcl-2)、Bcl相关X蛋白(Bax)一抗(武汉伊莱瑞特生物科技股份有限公司)，二甲基亚砜(DMSO)(武汉伊莱瑞特生物科技股份有限公司)，Mir-X miRNA First-Strand Synthesis试剂盒(日本takara公司)，TRIzol(上海联迈生物工程有限公司)，空质粒(Vector)、miR-138-5p mimic、突变型(MUT)-性别决定区Y框蛋白9(SOX9)、野生型(WT)-SOX9载体(沈阳万通生物有限公司)，Lipofectamine 3000(上海传秋生物科技有限公司)，萤光素酶报告基因酶法试剂盒(Luciferase Reporter Gene, 上海西唐生物科技有限公司), ABI7500PCR仪(美国ABI公司)，多功能酶标仪(杭州优米仪器有限公司), Tanon V8快速蛋白质印迹系统(武汉华科达实验设备有限公司)。
1.2 细胞培养、分组
H9C2细胞使用完全DMEM/F12培养基(包含0.1%双抗、10%胎牛血清)进行培养，培养条件为37 ℃、5% CO2。待细胞融合到80%左右时进行传代，取传代3次的细胞进行后续实验。将正常培养的细胞设为对照组。H9C2细胞首先用无血清DMEM/F12培养基在95% N2+5% CO2的条件下孵育2 h，然后使用完全DMEM/F12培养基, 37 ℃、5% CO2条件下孵育6 h, 最后培养成缺氧/复氧(H/R)细胞。
用含有10 nmol/L Dex的完全DMEM/F12培养基孵育H9C2细胞24 h，然后进行H/R处理，将其设定为H/R+Dex组。将Vector、miR-138-5p mimic质粒转染至H9C2细胞后进行H/R处理，分别设定为H/R+Vector组、H/R+miR-138-5p组。将Vector、miR-138-5p mimic质粒分别与MUT-SOX9、WT-SOX9载体结合，共同转染至H9C2细胞，将得到的转染细胞分为MUT-SOX9+Vector组、MUT-SOX9+miR-138-5p组、WT-SOX9+Vector组及WT-SOX9+miR-138-5p组。
1.3 酶联免疫反应吸附法(ELISA)检测上清液指标水平
收集各组细胞上清液，以2 000转/min离心5 min，将上清液转移至新的离心管中。按照试剂盒说明书检测上清液中MDA、SOD、LDH、TNF-α及IL-6含量。
1.4 CCK-8检测细胞增殖
将各组细胞接种到96孔(1 000个细胞/孔)，并进行不同处理24 h后加入10 μL CCK-8溶液孵育2 h, 检测450 nm吸光度值。
1.5 流式细胞术检测细胞凋亡
各组细胞培养24 h后用胰酶消化，制备单细胞悬液(2×105个/mL), 然后分别加入5 μL Annexin V-FITC、氯化丙定(PI)，避光孵育15 min。上机检测细胞凋亡率。
1.6 实时荧光定量聚合酶链式反应(RT-qPCR)检测miR-138-5p表达
向各组细胞中加入Trizol提取总RNA, 利用反转录试剂盒合成cDNA, 体系如下: mRQ Buffer (2x) 5 μL, RNA sample 3.75 μL, mRQ Enzyme 1.25 μL, 总体积10 μL, 随后进行qRT-qPCR，体系如下: ddH2O 9.0 μL, TB Green Advantage Premix (2X) 12.5 μL, ROX Dye (50X) 0.5 μL, miRNA-specific primer (10 μmol/L)及mRQ 3′ Primer (10 μmol/L)各0.5 μL, cDNA 2.0 μL。反应条件: 95 ℃ 10 s, 95 ℃ 5 s, 60 ℃ 20 s, 95 ℃ 60 s, 55 ℃ 30 s, 95 ℃ 30 s。内参选择U6, 采用2-△△Ct法表示miR-138-5p相对表达量。miR-138-5p上游引物: 5′- CCGATAAGACGAACAA-3′, 下游引物: 5′-GAGCAGGCTGGAGAA-3′; U6上游引物: 5′-GTTGCGGGTGTCCGAATG-3′, 下游引物: 5′-GGCAGAGATGATGACCCTTTT-3′。
1.7 Weston blot检测TNF-α、IL-6、Bcl-2、Bax及SOX9的表达
使用RIPA提取细胞总蛋白，测量浓度。配制浓缩胶、分离胶后向槽中加入约20 μg的蛋白, 70~110 V下分离蛋白，然后将蛋白转移只PVDF膜上，5%脱脂牛奶常温下封闭1 h, 加入TNF-α(1∶1 000)、IL-6(1∶1 000)、Bcl-2(1∶1 000)、Bax(1∶1 000)及SOX9(1∶1 000), 4 ℃冰箱孵育过夜，次日加入对应的二抗(1∶1 000)室温孵育1 h, 曝光, Image J分析灰度值，使用目的蛋白/内参β-actin比值表示表达量。
1.8 荧光素酶报告实验
通过target网站(http://www.targetscan.org)分析miR-138-5p与SOX9基因的结合核苷酸序列。将miR-NC、miR-138-5p mimic与MUT-SOX9、WT-SOX9分别两两结合共同转染至H9C2细胞中，孵育48 h, 使用细胞裂解液裂解后保留上清液检测荧光素酶活性。
1.9 统计学方法
使用SPSS 13.0软件对数据进行统计分析，计量数据以均数±标准差表示，组间比较行t检验，多组间单因素方差分析比较行q检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 Dex对H/R细胞增殖的影响
H/R组细胞吸光度值为(0.83±0.07), 低于对照组的(2.01±0.13), 差异有统计学意义(t=13.84, P < 0.001); H/R+Dex组细胞吸光度值为(1.68±0.11), 高于H/R组，差异有统计学意义(t=11.29, P < 0.001)。
2.2 Dex对H/R细胞凋亡的影响
H/R组细胞凋亡率、Bax蛋白表达量分别为(19.93±2.03)%、(0.93±0.07), 高于对照组的(5.14±0.21)%、(0.89±0.11), Bcl-2蛋白表达量为(0.21±0.04), 低于对照组的(0.46±0.08), 差异有统计学意义(P < 0.001); H/R+Dex组细胞凋亡率、Bax蛋白表达量分别为(8.32±0.53)%、(0.31±0.03), 低于H/R组, Bcl-2蛋白表达量为(0.78±0.09), 高于H/R组，差异有统计学意义(P < 0.001)。见图 1。
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图 1 各组细胞凋亡率、Bcl-2及Bax表达量比较A: 对照组典型凋亡图; B: H/R组典型凋亡图; C: H/R+Dex组典型凋亡图; D: 各组细胞凋亡相关蛋白表达。2.3 Dex对H/R细胞炎性因子、MDA、SOD、LDH表达的影响
H/R组细胞MDA、LDH、TNF-α、IL-6表达量高于对照组, SOD表达量低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.001); H/R+Dex组细胞MDA、LDH、TNF-α、IL-6表达量低于H/R组, SOD表达量高于H/R组，差异有统计学意义(P < 0.001)。见表 1、2。
表 1 各组细胞MDA、SOD、LDH表达水平比较(x±s)组别 MDA/(nmoL/L) SOD/(U/mL) LDH/(U/mL) 对照组 10.79±1.44 120.88±10.33 2.08±0.17 H/R组 66.71±6.92** 30.11±4.27** 9.04±0.34** H/R+Dex组 19.35±2.02## 96.38±8.84## 3.52±0.32## MDA: 丙二醛; SOD: 超氧化物歧化酶; LDH: 乳酸脱氢酶。与对照组比较, **P < 0.001; 与H/R组比较, ##P < 0.001。 表 2 各组细胞炎性因子和蛋白表达水平比较(x±s)组别 TNF-α/(pg/mL) IL-6/(pg/mL) TNF-α蛋白 IL-6蛋白 对照组 19.54±2.49 26.17±4.05 0.76±0.11 0.87±0.11 H/R组 163.09±13.31* 216.45±19.33** 1.63±0.33** 1.77±0.22** H/R+Dex组 19.35±2.02## 87.95±10.03## 0.96±0.22## 1.01±0.12## TNF-α: 肿瘤坏死因子-α; IL-6: 白细胞介素-6。与对照组比较, **P < 0.001; 与H/R组比较, ##P < 0.001。 2.4 Dex对H/R细胞miR-138-5p、SOX9表达的影响
H/R组细胞SOX9蛋白表达量高于对照组, miR-138-5p表达量低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.001); H/R+Dex组细胞SOX9表达量低于H/R组, miR-138-5p表达量高于H/R组，差异有统计学意义(P < 0.001)。见表 3。
表 3 各组细胞miR-138-5p、SOX9表达水平比较(x±s)组别 miR-138-5p SOX9蛋白 对照组 1.06±0.05 26.17±4.05 H/R组 0.12±0.02** 216.45±19.33** H/R+Dex组 0.66±0.12## 87.95±10.03## miR-138-5p: 微小RNA-138-5p; SOX9: 性别决定区Y框蛋白9。与对照组比较, **P < 0.001; 与H/R组比较, ##P < 0.001。 2.5 miR-138-5p对H/R细胞增殖的影响
H/R+miR-138-5p组细胞miR-138-5p表达量为(1.65±0.15), 吸光度值为(1.64±0.13), 分别高于H/R+Vector组的(0.13±0.03)、(0.83±0.07), 差异有统计学意义(t=17.21, 9.502, P < 0.001)。
2.6 miR-138-5p对H/R细胞凋亡的影响
H/R+miR-138-5p组细胞凋亡率为(5.14±0.21)%, Bax蛋白表达量为(0.41±0.11), 分别低于H/R+Vector组的(19.88±4.05)%和(0.95±0.13), Bcl-2表达量为(0.43±0.12), 高于H/R+Vector组的(0.14±0.04), 差异均有统计学意义(P < 0.001)。见图 2。
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图 2 2组细胞凋亡率、Bcl-2蛋白及Bax表达量比较A: H/R+Vector组典型细胞凋亡图; B: H/R+miR-138-5p组典型细胞凋亡图; C: 2组细胞凋亡相关蛋白表达。2.7 miR-138-5p对H/R细胞炎性因子、MDA、SOD、LDH表达的影响
H/R+miR-138-5p组细胞MDA、LDH、TNF-α、IL-6表达量低于H/R+Vector组, SOD表达量高于H/R+Vector组，差异有统计学意义(P < 0.001)。见表 4、5。
表 4 2组细胞MDA、SOD、LDH表达水平比较(x±s)组别 MDA/(nmoL/L) SOD/(U/mL) LDH/(U/mL) H/R+miR-138-5p组 13.58±3.05 99.77±12.26 2.43±0.32 H/R+Vector组 66.67±6.75** 32.03±5.07** 9.15±1.22** 与H/R+miR-138-5p组比较, **P < 0.001。 表 5 2组细胞炎性因子和蛋白表达水平比较(x±s)组别 TNF-α/(pg/mL) IL-6/(pg/mL) TNF-α蛋白 IL-6蛋白 H/R+miR-138-5p组 22.16±2.27 35.37±5.11 19.54±2.49 26.17±4.05 H/R+Vector组 165.33±15.48** 220.75±21.15** 163.09±13.31** 216.45±19.33** 与H/R+miR-138-5p组比较, **P<0.001。 2.8 miR-138-5p与SOX9的靶向关系
生物信息学分析发现, miR-138-5p与SOX9 3′UTR存在互补配对碱基对。H/R+miR-138-5p组细胞SOX9表达量低于H/R+Vector组，差异有统计学意义(P < 0.05)。
与WT-SOX9+Vector组比较, WT-SOX9+miR-138-5p组细胞SOX9表达量降低，差异有统计学意义(P < 0.05); MUT-SOX9+Vector组与MUT-SOX9+miR-138-5p组细胞SOX9表达量差异无统计学意义(P>0.05)。见图 3。
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图 3 miR-138-5p与SOX9的靶向关系A: miR-138-5p与SOX9 3′UTR互补配对碱基; B: 荧光素酶活性实验; C: SOX9蛋白表达量。*P < 0.05。3. 讨论
心肌缺血再灌注损伤严重影响患者的生命质量，严重时甚至引起患者死亡。Dex作为α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、消炎等功能。研究[9-10]表明, Dex对多种器官具有保护作用。李晓滨等[11]研究发现, Dex通过调控miR-146a/丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)通路抑制缺血再灌注损伤大鼠心肌细胞内质网应激、氧化应激及凋亡，促进增殖。此外, WANG Z等[12]研究发现, Dex通过miR-208b-3p/Med13/Wnt通路抑制缺氧/复氧心肌细胞凋亡，促进细胞增殖。但Dex保护缺氧心肌细胞的机制尚不明确。本研究通过构建H/R心肌细胞模型，观察Dex对心肌细胞的保护功能及机制，结果显示, H/R心肌细胞增殖受到抑制、发生凋亡，加入Dex后则可以促进细胞的增殖并抑制凋亡，提示Dex对H/R心肌细胞具有保护作用。炎症反应是缺血再灌注损伤的基础。TNF-α、IL-6作为重要的促炎因子，参与了心肌细胞的缺血再灌注损伤，抑制炎症反应可显著改善心肌细胞的生理功能[13]。本研究结果显示, H/R心肌细胞TNF-α、IL-6表达明显升高，而Dex处理可抑制这些炎症因子的表达，提示Dex可通过降低H/R心肌细胞的炎症反应改善细胞损伤。氧化应激在心肌损伤中起到关键作用，心肌细胞发生损伤后，炎性因子、氧化应激反应可诱发线粒体功能失调，引起细胞内活性氧的产生，细胞出现凋亡[14]。SOD、MDA和LDH是评估抗氧化系统状态的可靠指标，其中SOD可抑制细胞脂质过氧化反应，导致活性氧下降; 细胞损伤后MDA和LDH出现过表达，并释放至细胞外。本研究结果显示, Dex可降低MDA和LDH水平，提高SOD含量，提示Dex具有抗氧化应激的作用[15]。
miR-138-5p与细胞炎症反应有关，参与心脏、脑血管及脊髓损伤的修复[16-18]。SUN S等[19]研究发现，下调miR-138-5p通过沉默调节蛋白1(SIRT1)促进心力衰竭的进展。此外, miR-138-5p在H/R心肌细胞中呈低表达，沉默miR-138-5p可上调心肌细胞炎性因子表达，促进细胞凋亡[20]。刘青[21]研究显示, miR-138-5p在H2O2诱导H9C2心肌细胞中呈低表达，上调miR-138-5p可抑制细胞炎性因子表达及氧化应激反应。本研究结果显示, H/R心肌细胞中miR-138-5p低表达，上调miR-138-5p可抑制H/R心肌细炎性因子表达，抑制细胞凋亡，促进细胞增殖[21]。此外，研究结果还表明，Dex处理H/R心肌细胞后可上调miR-138-5p表达，提示Dex可能通过miR-138-5p发挥其对心肌细胞的保护作用。
miRNA一般通过与下游靶基因结合发挥作用，为探索miR-138-5p的下游靶基因，本研究采用生物信息学分析法对其进行分析，结果发现miR-138-5p与SOX9 3′UTR区域存在结合位点，提示两者可能存在靶向关系。SOX9属于SOXE家族成员，参与细胞的多种生物学行为。研究[22]发现，在缺血性心脏疾病心肌组织中SOX9表达上调。本研究结果表明, H/R心肌细胞中SOX9高表达，与一项研究[22]结果基本一致。此外，上调miR-138-5p的心肌细胞中SOX9呈低表达，双荧光素酶实验进一步证实, miR-138-5p与SOX9存在负性调控关系。这些结果证实, miR-138-5p通过负性靶向调控SOX9保护H/R心肌细胞。
本研究存在一定局限性: 首先, miR-138-5p、SOX9与心肌缺血再灌注损伤的关系有待进一步在体内、体外进行实验验证；其次, Dex对心肌缺血再灌注损伤的保护作用有待进一步动物、人体实验进行验证；最后, Dex是否对通过其他miR发挥其保护作用需要进一步探讨。
综上所述, Dex可通过上调miR-138-5p抑制靶基因SOX9的表达，从而减轻H/R心肌细胞的炎症反应及氧化应激，抑制细胞凋亡，促进细胞增殖，最终发挥保护心肌的作用。
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表 1 2组患者并发症情况对比[n(%)]
组别 肺部感染 泌尿系统感染 压疮 消化道溃疡 颅内血肿 合计 试验组(n=74) 1(1.35)* 2(2.70)* 3(4.05)* 2(2.70)* 1(1.35)* 9(12.16)* 参照组(n=74) 7(9.46) 9(12.16) 10(13.51) 9(12.16) 8(10.81) 43(58.11) 与参照组比较, *P < 0.05。 
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表 2 2组患者GCS评分及ADL评分对比(x±s)
分 组别 GCS评分 ADL评分 护理前 护理后 护理前 护理后 试验组(n=74) 21.49±0.73 8.43±0.64*# 47.89±11.46 79.45±10.34*# 参照组(n=74) 22.31±0.75 14.23±0.57* 48.59±10.67 63.38±10.67* GCS: 格拉斯哥昏迷指数; ADL: 日常生活能力量表。与护理前比较, *P < 0.05; 与参照组比较, #P < 0.05。
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表 3 2组患者护理满意度对比[n(%)]
组别 非常满意 满意 基本满意 不满意 总满意 试验组(n=74) 35(47.30)* 23(31.08) 13(17.57) 3(4.05)* 71(95.95)* 参照组(n=74) 25(33.78) 22(29.73) 16(21.62) 11(14.86) 63(85.14) 与参照组比较, *P < 0.05。
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百度学术
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