小儿静脉细小，难以穿刺，易滑动，而静脉留置针能减少反复穿刺造成的痛苦，减轻患儿恐惧心理，减少护理人员工作量，提高护理工作效率^[1]。研究^[2]显示，小儿留置针极易引起导管堵塞、静脉炎、液体渗出和外渗等并发症。前馈控制在管理学上体现的是一种积极的、主动的控制，它通过控制影响因素来实现控制的目的，是一种事前控制，能防患于未然，将问题及早解决^[3]。本科自2018年1月将前馈控制理论应用于降低小儿留置针并发症过程中，取得良好效果，现报告如下。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

选取2018年1—11月入住本科住院输液患儿562例，年龄为1~16岁，平均10.5岁; 所患疾病为小儿四肢骨折352例，小儿急性阑尾炎130例，小儿斜疝40例，其他疾病40例; 住院时间4~10 d, 平均6.2 d。根据入院时间分成2组, 2组患儿在年龄、疾病、性别、血管情况方面差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2   方法

对2组患儿进行操作的护士均为依据“护士条例”获得护士执业资格的注册护士。均采用美国BD公司生产的BD Intima Ⅱ密闭式静脉留置针(规格型号为: 24 G ×0.75 IN), 一次性使用医用透明贴膜为美国3M公司的9534HP型号系列。置管后均使用小儿静脉留置针观察记录表单，记录使用情况。置管后使用时间按照美国输液护理学会规定浅静脉留置针的留置时间为72~96 h, 对照组采用常规护理; 观察组采用前馈控制理论，由1名护士长、2名护理组长、2名N3护士和1名静疗组专科小组成员共6名成员组成前馈控制小组，制定小组职责和分工。

1.2.1   前馈小组准备工作

前馈小组成员做好穿刺部位选择、留置期间的的护理要点、拔管护理及躁动患儿的固定约束问题汇总。然后进行《输液治疗护理实践指南及实施细则》培训和考核，科室护理人员考核合格率100%, 并制定适合于科室的《小儿静脉治疗手册》小册子。将科室常用药物的不良反应，是否容易渗出和渗出后的处理，速度要求以及小儿留置针穿刺护理要点技巧、敷料固定、冲封管方法和注意事项、健康教育等理论整理完整，人手一本，放于工作服口袋，便于随时翻阅。

1.2.2   提高输液穿刺成功率

选择合适的穿刺部位和在静脉输液前采用浅静脉血管评级法。小儿输液部位首选上肢非惯用手臂远端血管，避开肢体关节、皮肤及感觉异常区域; 婴幼儿选择额正中静脉、耳后静脉、颞浅静脉等。下肢静脉由于静脉瓣较多、血流相对比较缓慢，易造成药物滞留，发生静脉炎，因此不作为首选。在静脉输液前采用浅静脉血管评级法^[4], 浅静脉血管评级分为4级。0级为静脉血管明显，张力较大; 1级为皮肤下见静脉血管，略突出皮肤; 2级为浅静脉不充盈; 3级为静脉塌陷。根据评级标准确定穿刺难度系数，尽量选择0级或1级的静脉。根据血管评估的级别选择不同年资护士操作，如果患儿血管评估为2级或3级，由高年资护士穿刺，提高输液穿刺成功率。

1.2.3   进针方法的培训

在小儿静脉穿刺过程中，经常会发生由于小儿不配合而导致的进针不顺利或者留置针进针偏差，最终导致穿刺失败。所以，为小儿患者输液，护士必须掌握单手退针法进行操作，在操作过程中左手固定患儿及穿刺部位，右手进针，进针时针尖与皮肤角度为15~30 °见回血后再进入少许，松开止血带，右手持针座及针翼，将导管及针芯一起送入血管，左手固定针座，右手撤出针芯。

1.2.4   敷料固定

由于小儿出汗多，选用3 M公司生产的9534系列贴膜，解决了因出汗导致敷料脱落的现象。在粘贴敷料的过程中，选择无张力性粘贴方法操作，肝素帽留在透明敷料外，隔离栓固定在敷料内，延长管U形固定在敷料外，在小标签上写好置管时间及操作者姓名。

1.2.5   冲封管方法和注意事项

选用BD公司生产的BD福徕喜预充式导管5 mL注洗器进行脉压式冲管及正压封管(不间断推注，边推注边旋转式退出针头，待针头即将完全退出时先夹闭导管再拔出针头)，以免堵管或血栓形成，如有堵管，禁止用力推注。

1.2.6   静脉炎的预防

使用一次性精密过滤输液器有效过滤(本科统一使用武汉智讯创源科技发展股份有限公司的一次性使用精密输液器)，精密静脉输液器的药液过滤器是双层核孔膜制备，具有双层过滤效果。此种核孔膜滤孔相对纤维素制备的更加规则，纳污能力更强，在过滤药品时精度更高，且这类孔径分级非常严格，进行过滤时不会因为输液的量、酸碱度的影响而出现脱落情况，所以在输液时安全性能更高，对不良反应的发生有很好的控制作用^[5]。

1.2.7   留置期间的护理要点

告知患儿输液过程中避免肢体下垂，不输液时可正常活动，但不可剧烈运动，保持穿刺点清洁干燥，防止污染。经常巡视病房，观察输液是否通畅，针头是否脱出，输液部位有无肿胀、疼痛、液体外溢等。一旦发现液体外渗，及时处理。对于异常躁动的不合作患儿，利用输液小夹板固定，防止留置针脱落。

1.3   观察内容

观察护士穿刺成功率、导管堵塞、静脉炎以及液体渗出和外渗情况。

2.   结果

观察组护士穿刺成功率高于对照组，导管堵塞、静脉炎、液体渗出和外渗等并发症发生例数少于对照组，差异有统计学意义(P < 0.01)。见表 1。

表  1  2组患儿的穿刺成功率及并发症比较

组别	护士穿刺成功率/%	并发症/例
		导管堵塞	静脉炎	液体渗出和外渗
对照组(n=281)		85.0	58	42	32
观察组(n=281)	97.0**	21**	12**	8**
与对照组比较, **P < 0.01。

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3.   讨论

在临床工作中，小儿留置针的应用已较为普及，留置针的应用大大减轻了患儿痛苦，但对护士的各方面工作要求也更高，要求在前期必须能全面进行风险评估，了解留置针的并发症，落实各项培训和考核，形成工作制度，才能更好地应用留置针。小儿在输液过程中极易引起液体渗漏、导管堵塞、静脉炎等并发症，这将对留置针的使用效率及使用寿命产生较大影响，甚至会引发护患纠纷^[6]。前馈控制能对小儿留置针的管理进行积极的、主动的控制，查找各项并发症产生的原因，并落实相关护理措施，减少各类隐患，减少相关并发症的发生。在使用过程中，护理人员也锻炼了评判性思维能力及解决问题的能力，提高了专业能力，更好地诠释了优质护理的内涵，提高了满意度，改善医患关系。