Effect of simultaneous application of cesarean section and myomectomy for pregnant women with hysteromyoma
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摘要:目的 探讨妊娠合并子宫肌瘤患者同期行剖宫产术和子宫肌瘤剔除术的临床效果。方法 选取80例妊娠合并子宫肌瘤患者，采用计算机随机分组法分为对照组和观察组，各40例。对照组孕妇分娩时行单纯剖宫产术，术后择期切除肌瘤，观察组孕妇剖宫产术同期行子宫肌瘤剔除术，比较2组孕妇围术期临床指标、产后并发症及新生儿健康状况。结果 2组均成功完成手术，观察组术中无1例发生大出血。观察组手术时间显著长于对照组(P < 0.05), 但2组间术中出血量、术后1 d视觉模拟评分法(VAS)评分、肛门排气时间和住院时间无显著差异(P>0.05); 2组产妇产后出血量、恶露持续时间、月经恢复时间和产褥感染率、切口感染率比较，差异均无统计学意义(P>0.05); 2组新生儿出生体质量、身长、5 min Apgar评分及新生儿窒息率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 妊娠合并子宫肌瘤患者同期行剖宫产术和子宫肌瘤剔除术是安全可行的，不影响母婴健康，且避免了二次手术创伤。Abstract:Objective To investigate the clinical efficacy of cesarean section and myomectomy for pregnant women with uterine leiomyoma.Methods A total of 80 pregnant women with uterine leiomyoma admitted to our hospital were randomly divided into control group(n=40) and observation group(n=40) by computer. The control group received cesarean section alone when delivery, and underwent selective surgery for hysteromyoma resection. The observation group received hysteromyomectomy during the same period of cesarean section. The perioperative clinical indicators, postpartum complications and neonatal health status were compared between the two groups.Results The surgeries were successfully completed in both groups, and no massive hemorrhage occurred in the observation group. The operation time of the observation group was significantly longer than that of the control group (P < 0.05), but there were no significant differences in intraoperative bleeding volume, Visual Analogue Scale(VAS) score after 1 d of operation, anal exhaust time and hospitalization time between the two groups (P > 0.05); no significant differences in postoperative bleeding volume, duration of lochia, menstrual recovery time, incidences of puerperal infection and incision infection betweenthe two groups were observed(P > 0.05); there were no significant differences in body weight at birth, body length, 5 min Apgar score and neonatal asphyxia rate (P > 0.05).Conclusion Cesarean section and myomectomy are safe and feasible for pregnant women with uterine leiomyoma, which has no impact on the health of puerperas and infants and can avoid trauma caused by secondary surgery.
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Keywords:
- pregnancy /
- hysteromyoma /
- cesarean section /
- myomectomy /
- delivery outcomes /
- feasibility
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甲状腺功能亢进简称甲亢，是多种原因导致甲状腺合成并释放过多的甲状腺激素，造成机体代谢亢进和交感神经兴奋，引起心悸、出汗、进食和便次增多以及体质量减少的常见内分泌系统疾病，多数患者还伴有眼球突出、眼睑水肿、视力减退等症状，严重者可出现甲亢危象、昏迷而危及生命[1]。骨代谢是指骨细胞在不停地进行着细胞代谢，不仅骨的细胞之间会相互作用，骨髓中的红细胞生成细胞、基质细胞也存在相互作用，以进行骨的改建和重建[2-3]。内脏脂肪组织特异性丝氨酸蛋白酶抑制剂(Vaspin)和趋化素(chemerin)是新发现的脂肪细胞因子, Vaspin具有抑制炎症反应、增强胰岛素敏感性等作用，且Vaspin与骨代谢也有一定的相关性[4]; chemerin能调节骨髓间充质干细胞成骨化的动态平衡[5]。孤独G蛋白偶联受体配体(Apelin)能调节胰岛素的分泌和敏感性，同时与骨密度也有一定的关系[6]。甲亢患者存在内分泌紊乱，易导致骨代谢异常，但目前对甲亢患者血清脂肪细胞因子与骨代谢的关系研究较少。本研究探讨甲亢患者血清Vaspin、Apelin、chemerin与骨代谢的关系，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2019年2月—2021年2月本院收治的甲状腺功能亢进患者100例，按照骨密度分为骨量正常组30例、骨量减少组35例和骨质疏松组35例。骨量正常组男18例，女12例，年龄53~85岁，平均(63.12±3.46)岁; 骨量减少组男19例，女16例，年龄56~81岁，平均(63.37±4.05)岁; 骨质疏松组男20例，女15例，年龄60~80岁，平均(65.75±5.24)岁。3组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。
纳入标准: ①符合《甲状腺功能亢进症外科治疗中国专家共识(2020版)》[7]中甲状腺亢进症的诊断标准者; ②精神状况正常，可积极配合研究，能定期复查者。排除标准: ①合并心、肝、肾、脑、呼吸系统等严重疾病患者; ②孕妇或哺乳期妇女; ③既往患有器质性甲状腺疾病患者、骨质疏松患者或服用抗惊厥药等影响骨代谢药物的患者。
1.2 研究方法
收集患者的基线资料，包括性别、年龄、基础疾病状况等。采用偶氮砷Ⅲ方法检测血钙(Ca), 采用磷钼酸紫外法检测血磷(P)。根据中国人骨质疏松症推荐诊断标准测量骨密度，采用库珀外科公司生产的诺兰德双能X射线吸收法骨密度测定仪-2测量骨密度(BMD), 检测患者左右前臂骨矿物质含量，并取最低值，若有≥1个部位的BMD值低于正常同性别的峰值1个标准差为骨量减少，若低于正常同性别的峰值2.5个标准差为骨质疏松症。采用双抗体夹心酶联免疫法(ABC-ELISA)测定3组患者25-羟基维生素D(25-OH VD)、骨源性碱性磷酸酶(BALP)、血清骨钙素(BGP)。取患者清晨空腹肘静脉血5 mL, 室温下静置10 min, 然后离心20 min收集血清, -80 ℃保存备用。
采用化学发光法检测血清中骨代谢标志物I型前胶原N-末端前肽(PINP)、β-胶原特殊序列(β-CTX)和甲状旁腺激素(PTH)水平。采集受试者清晨空腹静脉血5 mL, 3 000转/min离心5 min分离血清。采用酶联免疫吸附法(ELISA法)测定血清Vaspin、血清Apelin、血清chemerin水平，分别采用Vaspin ELISA试剂盒[Visceral Adipose Tissue-Derived Serpin A12(human)ELISA Kit, Cayman Chemical Item Number579000], Apelin ELISA试剂盒[Hermes Criterion Biotechnology(HCB)]和chemerin ELISA试剂盒(Human Omentin-1 ELISA, EZH0MNTN1-29K)。
1.3 观察指标
比较3组患者的基线资料，血清Vaspin、血清Apelin、血清chemerin水平和骨代谢指标水平，分析血清Vaspin、血清Apelin、血清chemerin水平与骨代谢指标的关系。
1.4 统计学方法
本研究所有数据均采用SPSS 24.0统计学软件进行处理。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验; 计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验; 变量间相关性分析采用Spearmen相关性分析, P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 3组患者基线资料比较
3组患者性别、年龄和基础疾病情况比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性，见表 1。
表 1 3组患者基线资料比较(x±s)组别 性别 年龄/岁 基础疾病 男 女 糖尿病 高血压 心脏病 骨量正常组(n=30) 18 12 63.12±3.46 8 10 6 骨量减少组(n=35) 19 16 63.37±4.05 11 12 5 骨质疏松组(n=35) 20 15 65.75±5.24 9 10 7 2.2 3组患者骨代谢指标比较
3组患者的25-OH VD和PINP值随着骨密度的减小而减小, BALP、BGP和β-CTX的值随着骨密度的减小而增大，差异均有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。
表 2 3组患者骨代谢指标比较(x±s)组别 25-OH VD/(ng/mL) BALP/(μg/L) BGP/(ng/mL) PINP/(ng/mL) β-CTX/(ng/mL) 骨量正常组(n=30) 26.06±4.95 2.57±0.95 11.34±3.34 26.39±7.11 0.60±0.12 骨量减少组(n=35) 22.27±3.91* 3.66±1.13* 14.47±4.14* 20.81±5.64* 0.72±0.16* 骨质疏松组(n=35) 20.04±3.07*# 4.20±1.52*# 16.03±5.08*# 18.07±4.61*# 0.92±0.57*# 25-OH VD: 25-羟基维生素D; BALP: 骨源性碱性磷酸酶; BGP: 血清骨钙素; PINP: Ⅰ型前胶原N-末端前肽;
β-CTX: β-胶原特殊序列。与骨量正常组比较, *P < 0.05; 与骨量减少组比较, #P < 0.05。2.3 3组患者生化指标比较
3组患者Ca、P水平比较，差异无统计学意义(P>0.05); 3组患者血清PTH、Vaspin、Apelin和chemerin的值随骨密度的下降而升高，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。
表 3 3组患者生化指标比较(x±s)组别 Ca/(mmol/L) P/(mmol/L) PTH/(pg/mL) Vaspin/(ng/mL) Apelin/(pg/L) chemerin/(ng/mL) 骨量正常组(n=30) 2.37±0.24 1.30±0.24 43.05±12.32 21.38±6.31 350.24±30.64 6.65±1.01 骨量减少组(n=35) 2.21±0.16 1.25±0.26 50.27±15.66* 29.36±7.68* 385.29±36.88* 7.32±2.10* 骨质疏松组(n=35) 2.17±0.12 1.23±0.19 72.39±20.99*# 32.04±8.23*# 400.59±39.07*# 8.77±2.58*# Ca: 钙; P: 磷; PTH: 甲状旁腺激素; Vaspin: 丝氨酸蛋白酶抑制剂; Apelin: 孤独G蛋白偶联受体配体; chemerin: 趋化素。与骨量正常组比较, *P < 0.05; 与骨量减少组比较, #P < 0.05。 2.4 血清Vaspin、Apelin、chemerin水平与骨代谢指标的相关性
血清Vaspin、Apelin、chemerin表达水平与骨代谢指标均呈正相关(P < 0.05), 见表 4。
表 4 血清Vaspin、Apelin、chemerin水平与骨代谢指标的相关性指标 25-羟基维生素D BALP BGP PINP β-CTX 丝氨酸蛋白酶抑制剂 r 0.321 0.424 0.391 0.425 0.633 P 0.027 0.041 0.021 0.014 0.025 孤独G蛋白偶联受体配体 r 0.324 0.373 0.365 0.382 0.515 P 0.019 0.016 0.032 0.027 0.039 趋化素 r 0.376 0.468 0.517 0.392 0.477 P 0.031 0.028 0.022 0.036 0.021 BALP: 骨源性碱性磷酸酶; BGP: 血清骨钙素; PINP: Ⅰ型前胶原N-末端前肽; β-CTX: β-胶原特殊序列。 3. 讨论
骨骼的正常生理功能取决于机体成骨细胞和破骨细胞的平衡，在破骨细胞表面分布着甲状腺激素核受体，甲状腺激素能够通过作用于破骨细胞表面的受体而刺激破骨细胞，促进骨转化[8]。研究[9]表明，甲状腺激素分泌过多会影响成骨细胞和破骨细胞的活性，进而影响到骨代谢的平衡，导致骨代谢紊乱。临床研究[10-12]显示，甲亢会引起骨密度下降，进而发生骨质疏松，甚至会增加患者未来发生骨折的风险。
Vaspin是一种新发现的脂肪细胞因子，最早发现于一种2型糖尿病大鼠的内脏组织中，属于丝氨酸蛋白酶抑制剂家族的一员，能够增加胰岛素的敏感性、抑制炎症反应，并且与心脑血管事件的发生也有一定的相关性[4]。近年来研究[13]表明, Vaspin可能与骨代谢也有一定的相关性。血清chemerin也是新近发现的脂肪组织分泌的脂肪因子，国外多项研究以及中国汉族人群的研究[14-16]均发现肥胖者血清chemerin水平较健康人升高，且与体质量指数(BMI)、甘油三酯等密切相关，并且参与了脂质代谢、免疫应答、炎症反应、糖类代谢等生理及病理过程。研究[17]表明, chemerin还具有调节骨代谢、维持骨代谢平衡的作用。Apelin是一种新型的脂肪细胞因子，大量存在于血管内皮细胞和平滑肌中，具有调节葡萄糖稳态、调控细胞增殖、扩张血管等作用，生物活性较强[18]。曾昭池等[19]研究表明, Apelin能够促进成骨细胞的成熟以及破骨细胞的重吸收功能，进而促进骨折的愈合。
25-OH VD能够促进骨的Ca、P吸收，影响骨组织的Ca代谢，促进骨的钙化; PINP是骨质疏松的一种生物反应标志物; BALP能够直接反映成骨细胞的活性和功能; 血清BGP能够反映成骨细胞的活动状态; β-CTX是骨吸收特异性指标。本研究结果显示, 25-OH VD和PINP值随着骨密度的减小而减小, BALP、血清BGP和β-CTX的值随着骨密度的减小而增大，差异均有统计学意义(P < 0.05); 3组患者的Ca、P水平并无显著差异，但3组患者的PTH、血清Vaspin、Apelin和chemerin的值随着骨密度的下降而升高，差异有统计学意义(P < 0.05); 血清Vaspin、Apelin和chemerin表达水平与骨代谢指标呈正相关。值得注意的是，为满足研究需要，本研究纳入的均为中老年人，虽然年龄段与甲亢的高发群体有差异，但相关研究[20]结果与这个年龄层次的骨质疏松伴甲亢患者的临床特征和相关表现较相符。因骨质疏松与甲亢本身有着必然的联系，特定的年龄层次依然具有很高的研究价值。
综上所述，甲亢患者血清Vaspin、Apelin、chemerin水平变化与骨密度下降有一定的相关性，临床上可结合血清Vaspin、Apelin、chemerin水平来评估甲亢患者骨代谢是否存在异常，进而采取措施预防骨质疏松。
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表 1 2组围术期临床指标比较(x±s)
组别 n 手术时间/min 术中出血量/mL 术后1 d VAS评分/分 肛门排气时间/h 住院时间/d 对照组 40 48.28±10.36 213.60±59.25 5.37±1.73 38.53±10.68 6.16±1.03 观察组 40 72.30±12.59* 224.07±62.38 5.40±1.75 39.14±12.40 6.20±1.15 与对照组比较, *P < 0.05。 
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表 2 2组产妇产后恢复情况比较(x±s)[n(%)]
组别 n 产后出血量/mL 恶露持续时间/周 月经恢复时间/周 产后并发症 产褥感染 切口感染 对照组 40 231.10±58.24 2.82±0.31 6.75±1.98 4(10.00) 1(2.50) 观察组 40 210.24±61.35 2.81±0.29 6.80±2.03 1(2.50) 2(5.00)
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表 3 2组新生儿健康状况比较(x±s)[n(%)]
组别 n 身长/cm 体质量/g 5 min Apgar评分/分 新生儿窒息 对照组 40 48.31±2.25 3 359.16±324.57 9.16±0.74 2(5.00) 观察组 40 48.29±2.30 3 346.93±330.25 9.20±0.51 1(2.50)
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