腹腔镜胆囊切除手术是目前治疗胆囊疾病的常用术式，与传统手术相比，具有微创、出血少、疼痛轻和康复快等优点^[1]。尽管腹腔镜胆囊技术应用比较成熟，但对于老年患者而言仍属于严重的机体应激创伤。由于老年患者身体机能衰退，多合并多种慢性疾病和免疫功能下降，术后并发症发生率较高^[2]。有报道^[3]明确指出，高龄是腹腔镜胆囊切除手术并发症发生的危险因素，而现有常规护理难以满足临床护理的需要，因此针对老年胆囊切除术患者的护理研究需引起高度重视。责任制整体护理是一种“一切以患者为中心”的责任制护理模式，由责任护士对患者的身心健康实行有计划、连续性和有目的的整体护理，强化护理人员的责任意识和护理管理意识^[4]。本研究探讨责任制整体护理对老年胆囊切除术患者的应用效果，具体报告如下。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

研究对象为本院肝胆外科2016年6月—2018年10月100例老年胆囊切除术患者，纳入标准: ①年龄60~75岁，精神意识清醒，具备基本沟通能力; ②具备腹腔镜胆囊切除术手术指征，均经影像学或术后病理学检查，确诊为胆囊炎、胆囊结石或胆囊息肉等疾病; ③患者对本研究知情同意。排除标准: ①有腹腔镜手术禁忌证者; ②合并严重心脑血管疾病、肝、肾功能障碍、血液或免疫系统疾病、精神神经疾病和其他恶性肿瘤者。本研究经医院伦理委员会审核批准。采用随机数表法将患者分为2组，各50例。对照组男27例，女23例; 年龄60~73岁，平均(66.81±5.20)岁; 疾病类型: 胆囊结石22例，胆囊炎19例，胆囊息肉9例; 合并冠心病12例，糖尿病10例。观察组男28例，女22例; 年龄60~75岁，平均(66.90±5.18)岁; 胆囊结石23例，胆囊炎18例，胆囊息肉9例; 合并冠心病13例，糖尿病11例。2组老年胆囊切除术患者上述资料分布均衡，差异不显著(P > 0.05)。

1.2   方法

对照组给予胆囊切除手术常规护理，包括术前手术器械准备、围术期生命体征观察、帮助患者变换体位、术中协助和配合、饮食指导、创口清洁、病历文书记录等。观察组在对照组护理基础上，给予责任制整理护理干预。内容包括: ①建立责任整理护理小组、明确分工职责。小组由本科室护士长、总责任护士、责任护士和辅助护士组成。护士长为小组制定护理方案、护士责任分工和护理质量落实监督。总责任护士和责任护士负责分管病床，每位护士负责2~3张病床，为患者提供护理服务的同时制定康复护理计划，实行8 h值班制和24 h负责制，交班时间将当天护理工作中的问题以口头、书面等形式交接给管床护士。辅助护士协助护理的同时记录每张病床的护理动态，若发现异常问题需及时逐级反馈。②制定责任制整体护理在围术期的开展流程。患者自入院建档起，由责任护士专门负责指导术前相关检查、围术期心理辅导、手术配合、并发症预防、术后康复指导等，对上述每个环节有明确护理对策。比如术前相关检查时，可告知患者术前检查包含哪些项目、术前检查的重要性等，通过幽默风趣的语言、兴趣转移等形式让患者积极配合检查，消除紧张和恐惧心理。同时，护理过程中各个环节均由责任护士负责落实到位，并于每天晨会或护士长巡房时做工作汇报。③持续改进责任制整体护理质量。护士长组织小组成员展开护理交流，分享责任制整体护理开展过程中的心得体会，比如分享胆囊切除手术后切口感染、腹痛腹胀等手术并发症的预防体会和处理方法，同时指出护理存在的不足，小组成员相互学习、总结护理经验，对护理环节中存在的纰漏及时指出、纠正，对表现优异的责任护士予以表扬、奖励，不断完善护理服务质量。④完善责任制整体护理的监督体系。由总护士长进行总体质量监督，检查各项制度落实情况，责任护士成员之间相互合作、学习的同时，建立相互监督的关系，形成相互监督、不断完善和激励的良性工作机制，确保护理各个环节有条不紊的落实。

1.3   观察指标

统计2组住院期间手术并发症发生情况; 分别于术前1 d、麻醉诱导前30 min和术后3 d采用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)评估2组老年患者的心理状态变化。

1.4   统计学方法

采用SPSS 20.0对数据进行分析，计数资料采用[n(%)]表示，计量资料采用(x±s)表示，组间数据比较行χ²、t检验; 组内计数资料比较行重复测量方差分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   2组护理干预下手术并发症率比较

观察组切口感染率、总并发症率分别低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 1。

表  1  2组护理干预下并发症发生率比较[n(%)]

组别	n	切口感染	胆漏	腹胀、腹痛	恶心、呕吐	皮下气肿	合计
对照组	50	4(8.00)	2(4.00)	2(4.00)	4(8.00)	2(4.00)	14(28.00)
观察组	50	0*	1(2.00)	1(2.00)	3(6.00)	0	4(8.00)*
与对照组比较, *P < 0.05。

下载: 导出CSV 

| 显示表格

2.2   2组护理干预下心理状态比较

2组术前1 d SAS、SDS评分无显著差异(P > 0.05); 对照组麻醉诱导前30 min时SAS、SDS评分均较术前1 d显著升高(P < 0.05), 观察组前30 min时SAS、SDS评分和术前1 d时比较变化不显著(P > 0.05), 而术后3 d评分显著下降(P < 0.05); 观察组麻醉诱导前30 min、术后3 d时SAS、SDS评分均显著低于对照组(P < 0.05)。见表 2。

表  2  2组护理干预下心理状态SAS、SDS评分比较(x±s) 分

组别	n	SAS评分				SDS评分
		术前1 d	麻醉诱导前30 min	术后3 d		术前1 d	麻醉诱导前30 min	术后3 d
对照组	50	52.74±6.26	57.18±7.03*	53.15±6.43		54.03±7.12	58.27±7.30*	53.17±6.62
观察组	50	53.01±6.70	53.24±6.84△	48.72±5.79*#△		53.97±6.98	55.19±6.71△	49.03±6.45*#△
SAS: 焦虑自评量表; SDS: 抑郁自评量表。与术前1 d比较, *P < 0.05; 与麻醉诱导前30 min比较, #P < 0.05; 与对照组比较, △P < 0.05。

下载: 导出CSV 

| 显示表格

3.   讨论

胆囊疾病是肝胆外科手术常见疾病，虽然腹腔镜下胆囊切除术技术应用成熟，具有微创、安全性高等优点，但术后切口感染、腹胀腹痛等并发症仍并不少见。临床护理中还发现，大多数患者术前会产生强烈的心理应激反应，表现为紧张、恐惧和焦虑等负性情绪，影响内分泌功能失调、代谢紊乱和免疫功能下降，不利于配合手术操作、术后康复，并可增加术后并发症风险。相对年轻胆囊切除术患者，老年患者常伴有孤独、失落和悲观等情绪，其围术期负性心理状态更加严重^[5-6]。因此，本研究将并发症发生率、心理状态作为护理干预的研究指标。

胆囊切除术常规护理侧重于手术配合和体征观察，护士对患者的心理状态、并发症预防护理等缺乏足够重视和责任感，临床护理开展相对混乱、分工职责不明确，导致护理服务质量较差，也是引起医患纠纷的重要原因^[7]。责任制整体护理的两个核心是“一切以患者为中心”和“责任包干”，每位患者入院后由专门责任护士负责，责任护士主动落实各个护理环节的服务，不仅加强了护患间交流，而且有助于提高护士的护理管理意识、工作积极性和责任感，让护士实现由“机械化提供护理”到“主动护理”的转变^[8]。责任制整体护理小组分工追求合理配置资源，根据护士的能力水平进行分层管理，充分发挥每位护士的特长。同时，责任制整体护理期间注重持续质量改进，小组成员相互交流、学习，分享老年胆囊切除术患者的护理心得，并探讨潜在的护理问题与不足，有助于提高责任护士的护理质量和增强风险管理能力^[9-10]。此外，建立完善的监督机制对责任护士各个护理环节进行质控，形成良性的监督完善机制。开展责任制整体护理后，小组成员不仅对老年胆囊切除术患者的护理能力提高，而且护理中更加重视心理辅导和手术并发症的预防，责任意识、积极性大大增强。

本研究结果显示，观察组无切口感染患者，总并发症率显著低于对照组，表明开展责任制整体护理对降低手术并发症风险的积极作用，和文献报道^[11]吻合。本研究还显示，2组术前1 d时SAS、SDS评分均接近焦虑、抑郁的临界阈值，说明老年患者胆囊切除术前心理状态较差。临近手术时恐惧焦虑感越显著，对照组麻醉诱导前30 min时SAS、SDS评分有显著升高，而观察组评分并无显著波动，说明责任制整体护理有助于稳定患者的生命体征、确保手术顺利开展和减轻手术应激反应^[12]。对照组术后3 d时SAS、SDS评分恢复至术前水平，而观察组SAS、SDS评分显著下降，原因在于责任护士责任感意识增强，对患者围术期心理辅导、并发症预防更加重视，开展护理工作更加注重患者的护理体验，护理服务更加人性化、优质化。

综上所述，开展责任制整体护理实现了提高护理人员护理能力、责任意识以及患者护理服务体验的双赢，改善了老年胆囊切除术患者心理状态并减少了并发症，是优化专科护理质量的重要途径。