Application of laparoscopic tubal core-pulling resection combined with uterine horn suture in treatment of tubal pregnancy
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摘要:目的 探讨腹腔镜下输卵管切除术联合宫角缝扎对输卵管妊娠患者的效果。方法 采用随机分组法将符合条件的100例输卵管妊娠患者分为2组，对照组50例患者行腹腔镜下保留输卵管妊娠病灶清除手术，观察组50例患者行腹腔镜下输卵管抽芯切除术+宫角缝扎治疗，评估并比较2组手术时间、术中出血量、住院时间、术后血β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)下降情况、宫内受孕情况、再次宫外孕、卵巢功能情况。结果 2组手术时间、住院时间无显著差异(P>0.05), 对照组出血量显著多于观察组(P < 0.05); 与对照组相比，观察组血β-HCG水平下降更显著(P < 0.05); 治疗1、3、6个月后, 2组血清黄体生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、抗缪勒管激素(AMH)和雌二醇(E2)水平无显著差异(P>0.05); 随访18个月后，观察组患者异位妊娠发生率4.00%低于对照组的12.00%, 而2组间宫内受孕率无显著差异(P>0.05)。结论 腹腔镜下输卵管抽芯切除术联合宫角缝扎术应用于输卵管妊娠能有效降低再次异位妊娠的发生率，且并未对卵巢功能造成不良影响。Abstract:Objective To investigate the effect of laparoscopic salpingectomy combined with uterine horn suture for patients with tubal pregnancy.Methods A total of 100 patients with tubal pregnancy were randomly divided into 2 groups, the control group(n=50) underwent laparoscopic preservation of tubal pregnancy lesions, and 50 patients in the observation group underwent laparoscopic tubal core-pulling resection combined with uterine horn suture. Operation time, intraoperative blood loss, hospital stay, decrease situation of postoperative blood human chorionic gonadotropin (HCG), intrauterine pregnancy, ectopic pregnancy, ovarian function of two groups were compared.Results There was no significant difference in operation time and hospital stay between the control group and the observation group (P>0.05), and the blood loss in the control group was significantly more than that in the observation group (P < 0.05). Compared with the control group, the blood HCG level in the observation group decreased more significantly (P < 0.05). At 1, 3 and 6 months after treatment, there were no significant differences in serum luteinizing hormone (LH), follicle-stimulating hormone (FSH), AMH and estradiol (E2) levels between the two groups (P>0.05). After 18 months of follow-up, the incidence of ectopic pregnancy in the observation group was lower than that in the control group (4.00% vs. 12.00%), and there was no significant difference in intrauterine pregnancy rate between the two groups.Conclusion Laparoscopic salpingectomy combined with cornual suture can effectively reduce the incidence of second ectopic pregnancy and has no effect on ovarian function.
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患者发生脊髓损伤后常因损伤平面以下的运动、感觉、自主神经功能等方面变化，导致截瘫及四肢瘫痪的发生，同时还容易出现呼吸肌麻痹、肺活量降低、肺部感染以及肺不张等症状[1-2]。患者呼吸功能降低，康复期间多出现虚弱无力等现象，严重影响患者康复进程，明显影响预后[3]。因此，采取合理有效的方法强化脊髓损伤对气道护理至关重要[4]。MDT模式为一种新型医疗干预模式，主要利用多学科间协同合作促进学科间的沟通及交流，整合医疗资源及干预方案以实现医疗干预方案的整体性及完整性[5-6]。近年来, MDT模式已经运用到结直肠癌肝转移、复杂疑难甲状腺肿瘤等疾病的治疗与护理中，因其可明显提高疾病诊断准确率及治疗有效率，被临床广泛认可与接受。本研究采用MDT模式对脊髓损伤患者进行综合呼吸训练取得了良好效果，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2019年1—12月入组的100例患者为研究对象。纳入标准: 影像学检查诊断为脊髓损伤[脊髓损伤和病变部位为C3~C6, 美国脊髓损伤协会(ASIA) 脊髓损伤分级为A~D级恢复期患者，病情均进入稳定阶段，能够自主呼吸]、颈椎病、颈椎椎管狭窄、颈椎肿瘤、颈椎后纵韧带钙化、多发性损伤者; 患者均采取了相同的颈椎前(后)路减压植骨融合内固定(椎管内肿瘤切除)术治疗，术后生命体征稳定，均给予气道护理; 患者签署了关于本试验的知情同意书。所有患者均经影像学检查明确为脊髓损伤和病变部位(颈段)。排除标准: 合并严重肝、肾功能障碍，合并因其他原因造成的脊髓损伤者; 生命体征不稳定、先天性脊柱椎体不稳定合并强直性脊柱炎的患者。纳入的100例患者根据入院顺序随机分为实验组(MDT模式)和对照组(传统康复模式)，每组50例，2组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 具有可比性，见表 1。
表 1 2组一般资料比较(x±s)[n(%)]一般资料 对照组(n=50) 实验组(n=50) 年龄/岁 42.52±5.12 42.29±5.02 性别 男 27(54.00) 26(52.00) 女 23(46.00) 24(48.00) 脊髓损伤和病变部位 颈3节段(C3) 10(20.00) 11(22.00) 颈4节段(C4) 15(30.00) 13(26.00) 颈5节段(C5) 20(40.00) 18(36.00) 颈6节段(C6) 5(10.00) 8(16.00) 脊髓损伤分型 脊髓损伤A级 8(16.00) 6(12.00) 脊髓损伤B级 15(30.00) 12(24.00) 脊髓损伤C级 25(50.00) 28(56.00) 脊髓损伤D级 2(4.00) 4(8.00) 1.2 方法
对照组采取传统护理方法。①术前脊柱外科医师、护士对患者进行常规功能评定及健康指导。②术后护士提供常规护理包括生命体征监测等术后观察，指导患者进食流质，按照康复师制订的康复计划进行强度适中的锻炼，防止肌肉萎缩。③脊柱外科医生、护士指导患者进行气道及肺功能康复训练。
实验组采取MDT模式综合性呼吸功能训练方法。(1) 建立MDT团队。建立由床位医生3名、责任护士10名、护士长1名、康复治疗师2名、营养师1名组成的MDT模式综合性呼吸功能训练小组, MDT团队组建后进行为期1个月的心肺康复理论、技能培训，并进行小组会议，小组成员以文献循证为基础，查找呼吸功能康复问题，结合脊髓损伤患者的气道护理特点制订综合性呼吸功能训练方案、呼吸训练流程、注意事项。(2) 综合呼吸训练方法。该方法主要包括呼吸功能评估、抗阻呼气训练和腹式呼吸。抗阻呼气训练: ①缩唇呼吸。呼气缩唇为吹口哨状，缓慢呼出，也可以通过吹瓶呼吸、发音呼吸、吹蜡烛呼吸。②腹式呼吸: 经鼻深吸一口气，在吸气末，憋住气保持几秒，以便有足够时间进行气体交换，并使部分塌陷的肺泡有机会重新扩张，配合缩唇呼吸将气体缓慢呼出，使气体充分排出。在进行抗阻呼气训练和腹式呼吸时嘱患者髋膝轻度屈曲，经鼻吸气，隆起腹部。缩唇呼气时收缩腹肌，横隔上抬。吸气: 呼气≈1∶2, 时间由1~2 min过渡到10~15 min。同时，嘱患者避免过度耸肩，抬高床头至30 °, 增加患者康复过程的舒适度。综合训练频率为每天进行常规康复训练6 h, 综合性呼吸训练2 h, 总训练时间8 h, 每周6 d, 持续2个月。
1.3 观察指标
由2名培训合格的研究人员于患者入组后及干预2个月各评估1次。肺部通气功能指标: 采用肺功能监测仪检查并记录患者的肺通气功能，包括用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼气量(FEV1)、用力呼出25%肺活量的呼气流量(FEF25%)和呼气最大流速(PEF)。数字评价量表(NRS)评分: 0~10代表不同程度疼痛, 0分为无痛, 1~3分为轻度疼痛, 4~6分为中度疼痛, 7~10分为重度疼痛[7]。Borg呼吸困难与疲劳程度评分: 总评分为0~10分，得分越高说明呼吸困难及疲劳感越严重[8]。
1.4 统计学处理
采用SPSS 26.0软件进行统计分析，计量资料以均数(x±s)标准差表示，采用t检验; 计数资料以率表示，采用卡方检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组肺通气功能指标比较
2组患者干预前FVC、FEV1、FEF25%和PEF比较，差异无统计学意义(P>0.05); 干预2个月时，实验组FVC、FEV1、FEF25%和PEF均高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。
表 2 2组肺通气功能指标比较(x±s)组别 n FVC/L FEV1/L FEF 25% PEF/% 干预前 干预2个月 干预前 干预2个月 干预前 干预2个月 干预前 干预2个月 对照组 50 2.29±0.68 3.17±0.50 1.94±0.60 2.68±0.53 47.51±15.30 50.87±18.66 50.41±13.25 60.31±19.24 实验组 50 2.30±0.70 3.74±0.53* 1.96±0.55 3.15±0.48* 47.69±14.25 59.21±20.67* 51.98±12.76 67.89±20.33* FVC: 用力肺活量; FEV1: 第1秒用力呼气量; FEF25%: 用力呼出25%肺活量的呼气流量; PEF: 呼气最大流速。与对照组比较, *P < 0.05。 2.2 2组NRS及Borg评分比较
2组患者干预前NRS及Borg评分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 实验组干预2个月NRS及Borg评分均低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 3。
表 3 2组NRS及Borg评分比较(x±s)分 组别 n NRS评分 Borg呼吸困难与疲劳程度评分 干预前 干预2个月 干预前 干预2个月 对照组 50 5.62±1.20 3.98±0.54 3.60±0.81 2.79±0.71 实验组 50 5.48±1.07 2.25±0.74* 3.62±0.78 1.83±0.85* NRS: 数字评价量表。与对照组比较, *P < 0.05。 3. 讨论
脊髓损伤因损伤平面不同会对呼吸功能造成不同程度影响，表现为脊髓损伤平面越高，呼吸功能影响越大，且会引起不同程度呼吸功能障碍，即使在病情稳定期给予患者康复训练，部分患者依然会表现出不同程度的气促、呼吸困难、活动费力等症状，无法完成整个康复训练，甚至会影响预后。
呼吸训练是脊髓损伤患者肺康复的重要训练内容，主要通过调控呼吸频率、减少氧气及能量消耗、增强呼吸肌功能达到锻炼效果。缩唇呼吸、腹式呼吸、胸廓放松等联合训练能够改善患者呼吸功能，降低气道阻力，缓解呼吸肌弛缓及痉挛[9-10]。传统康复训练模式由于缺乏康复前后的指标评定，加之呼吸康复锻炼随意性较大，训练中依从性降低，因此无法有效改善患者肺功能通气指标。本研究将MDT模式下综合性呼吸训练应用于脊髓损伤患者气道护理中，可促使医护人员按照科学的方案干预，有效避免片面性治疗以及干预力度不够等问题导致的并发症[11-12]。本研究中，实验组干预2个月后，肺功能通气指标改善效果优于对照组，疼痛及困难疲劳感评分低于对照组，与徐东红等[13]研究结果相似。MDT模式弥补了专业医护人员工作的局限性，提高了医护人员的临床思维能力和脊髓损伤患者气道护理质量。
综上所述, MDT模式下综合性呼吸训练在脊髓损伤患者气道护理中可有效改善肺部通气功能指标，缓解疼痛及困难疲劳感，安全性较高，有利于患者的康复。
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表 1 2组治疗情况比较(x±s)
组别 手术时间/min 出血量/mL 住院时间/d 对照组(n=50) 42.81±12.09 29.96±19.95 3.10±1.00 观察组(n=50) 38.76±12.58 18.74±15.22* 2.94±1.16 与对照组比较, *P < 0.05。 
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表 2 2组术后血β-HCG下降情况比较(x±s)
% 组别 术后2 d 术后7 d 对照组(n=50) 67.10±8.76 83.40±5.41 观察组(n=50) 70.54±6.87* 85.56±5.16* β-HCG: β-人绒毛膜促性腺激素。与对照组比较, *P < 0.05。
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表 3 2组手术治疗后激素水平情况比较(x±s)
组别 时点 AMH/(ng/mL) FSH/(IU/L) LH/(IU/L) E2/(IU/L) 对照组(n=50) 治疗1个月后 2.83±0.75 5.39±1.48 4.74±1.27 79.20±21.30 治疗3个月后 2.91±0.75 5.48±1.43 4.78±1.24 80.92±20.94 治疗6个月后 2.91±0.72 5.58±1.37 4.82±1.20 80.40±20.14 观察组(n=50) 治疗1个月后 2.72±0.64 5.72±1.56 4.58±1.24 74.58±16.80 治疗3个月后 2.81±0.65 5.77±1.52 4.61±1.23 76.40±16.53 治疗6个月后 2.79±0.62 5.74±1.50 4.59±1.23 79.10±15.49 AMH: 抗缪勒管激素; LH: 黄体生成素; FSH: 卵泡刺激素; E2: 雌二醇。
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表 4 2组患者随访妊娠情况对比[n(%)]
组别 宫内妊娠 宫外孕 未受孕 对照组(n=50) 30(60.00) 6(12.00) 14(28.00) 观察组(n=50) 29(58.00) 2(4.00)* 19(38.00)* 与对照组比较，*P < 0.05。
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