Clinical efficacy of laparoscopic surgery combined with T-tube drainage for patients with Mirizzi syndrome
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摘要:目的 探讨腹腔镜手术联合T管引流术对Mirizzi综合征患者的临床疗效。方法 纳入Mirizzi综合征患者60例，按照不同手术方法分为对照组28例和腹腔镜组32例。对照组采用开腹胆囊切除术联合T管引流术，腹腔镜组采用腹腔镜手术联合T管引流术。分析2组患者的手术结果、随访结果以及并发症发生率，并比较2组患者围术期的临床指标(包括手术时间、术中出血量、引流时间、住院时间、术后排气时间)和术后满意度结果。结果 2组患者均顺利完成手术，腹腔镜组中有5例患者因胆囊三角处发生较为严重的粘连而中转开腹手术。2组患者术后并发症发生率比较，差异无统计意义(P>0.05)。术后随访显示, 2组患者手术后均使用T管引流3~6个月，造影显示胆管通畅，后经闭管观察显示无异常后拔管。2组患者随访过程中均未出现胆瘘、胆结石复发以及胆总管狭窄，预后良好。腹腔镜组的术中出血量、住院时间和术后排气时间均显著优于对照组(P < 0.05)。2组的手术时间、引流时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。腹腔镜组的手术满意率显著高于对照组(P < 0.05)。结论 Ⅱ型和Ⅲ型Mirizzi综合征患者的胆道结构较为复杂，故术后发生并发症的风险明显增大，术前应对Mirizzi综合征患者进行正确分型，明确手术方法和手术风险，以降低中转开腹、胆道损伤以及相关并发症的发生率，改善患者预后。
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关键词:
- 腹腔镜手术 /
- T管引流术 /
- Mirizzi综合征 /
- 疗效
Abstract:Objective To evaluate the clinical efficacy of laparoscopic surgery combined with T-tube drainage in patients with Mirizzi syndrome.Methods A total of 60 patients with Mirizzi syndrome who were treated in our hospital were divided into control group (n=28)and laparoscopic group (n=32) according to different surgical methods. The control group was treated with open cholecystectomy combined with T-tube drainage, and the laparoscopic group was treated with laparoscopic surgery combined with T-tube drainage. The surgical results, follow-up results, and incidence of complication of the two groups were analyzed. Perioperative clinical indicators including operative time, intraoperative blood loss, drainage time, hospital stay, postoperative exhaust time and postoperative satisfaction were compared between the two groups.Results The operations of both groups were successfully completed. Out of the 32 patients in the laparoscopic group, 5 patients were converted to open surgery due to more serious adhesions in the gallbladder triangle. There was no statistically significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups (P>0.05). The results of followed up showed that the patients used T-tube drainage for 3 to 6 months after operation. Angiography showing that bile duct was unobstructed, the catheter was extubated after observing the tube was normal. There were no occurrence of biliary tract, gallstones, and common bile duct stricture during the follow-up in the two groups, and they had better prognosis. The intraoperative blood loss, hospital stay and postoperative exhaust time in the laparoscopic group were significantly better than those in the control group (P < 0.05). There were no significant differences in the operation time and drainage time between the laparoscopic group and the control group (P>0.05). The satisfaction of the laparoscopic group was significantly higher than that of the control group (P < 0.05).Conclusion The biliary structures of patients with type Ⅱ and Ⅲ Mirizzi syndrome are complicated, which cause a higher risk of postoperative complications. Preoperative classifications of patients with Mirizzi syndrome should be done to determine the surgical procedure and surgical risk to reduce the incidence of conversion to open surgery, biliary tract injury and related complications, and to improve the prognosis of patients.-
Keywords:
- laparoscopic surgery /
- T-tube drainage /
- Mirizzi syndrome /
- curative effect
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患者发生脊髓损伤后常因损伤平面以下的运动、感觉、自主神经功能等方面变化，导致截瘫及四肢瘫痪的发生，同时还容易出现呼吸肌麻痹、肺活量降低、肺部感染以及肺不张等症状[1-2]。患者呼吸功能降低，康复期间多出现虚弱无力等现象，严重影响患者康复进程，明显影响预后[3]。因此，采取合理有效的方法强化脊髓损伤对气道护理至关重要[4]。MDT模式为一种新型医疗干预模式，主要利用多学科间协同合作促进学科间的沟通及交流，整合医疗资源及干预方案以实现医疗干预方案的整体性及完整性[5-6]。近年来, MDT模式已经运用到结直肠癌肝转移、复杂疑难甲状腺肿瘤等疾病的治疗与护理中，因其可明显提高疾病诊断准确率及治疗有效率，被临床广泛认可与接受。本研究采用MDT模式对脊髓损伤患者进行综合呼吸训练取得了良好效果，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2019年1—12月入组的100例患者为研究对象。纳入标准: 影像学检查诊断为脊髓损伤[脊髓损伤和病变部位为C3~C6, 美国脊髓损伤协会(ASIA) 脊髓损伤分级为A~D级恢复期患者，病情均进入稳定阶段，能够自主呼吸]、颈椎病、颈椎椎管狭窄、颈椎肿瘤、颈椎后纵韧带钙化、多发性损伤者; 患者均采取了相同的颈椎前(后)路减压植骨融合内固定(椎管内肿瘤切除)术治疗，术后生命体征稳定，均给予气道护理; 患者签署了关于本试验的知情同意书。所有患者均经影像学检查明确为脊髓损伤和病变部位(颈段)。排除标准: 合并严重肝、肾功能障碍，合并因其他原因造成的脊髓损伤者; 生命体征不稳定、先天性脊柱椎体不稳定合并强直性脊柱炎的患者。纳入的100例患者根据入院顺序随机分为实验组(MDT模式)和对照组(传统康复模式)，每组50例，2组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 具有可比性，见表 1。
表 1 2组一般资料比较(x±s)[n(%)]一般资料 对照组(n=50) 实验组(n=50) 年龄/岁 42.52±5.12 42.29±5.02 性别 男 27(54.00) 26(52.00) 女 23(46.00) 24(48.00) 脊髓损伤和病变部位 颈3节段(C3) 10(20.00) 11(22.00) 颈4节段(C4) 15(30.00) 13(26.00) 颈5节段(C5) 20(40.00) 18(36.00) 颈6节段(C6) 5(10.00) 8(16.00) 脊髓损伤分型 脊髓损伤A级 8(16.00) 6(12.00) 脊髓损伤B级 15(30.00) 12(24.00) 脊髓损伤C级 25(50.00) 28(56.00) 脊髓损伤D级 2(4.00) 4(8.00) 1.2 方法
对照组采取传统护理方法。①术前脊柱外科医师、护士对患者进行常规功能评定及健康指导。②术后护士提供常规护理包括生命体征监测等术后观察，指导患者进食流质，按照康复师制订的康复计划进行强度适中的锻炼，防止肌肉萎缩。③脊柱外科医生、护士指导患者进行气道及肺功能康复训练。
实验组采取MDT模式综合性呼吸功能训练方法。(1) 建立MDT团队。建立由床位医生3名、责任护士10名、护士长1名、康复治疗师2名、营养师1名组成的MDT模式综合性呼吸功能训练小组, MDT团队组建后进行为期1个月的心肺康复理论、技能培训，并进行小组会议，小组成员以文献循证为基础，查找呼吸功能康复问题，结合脊髓损伤患者的气道护理特点制订综合性呼吸功能训练方案、呼吸训练流程、注意事项。(2) 综合呼吸训练方法。该方法主要包括呼吸功能评估、抗阻呼气训练和腹式呼吸。抗阻呼气训练: ①缩唇呼吸。呼气缩唇为吹口哨状，缓慢呼出，也可以通过吹瓶呼吸、发音呼吸、吹蜡烛呼吸。②腹式呼吸: 经鼻深吸一口气，在吸气末，憋住气保持几秒，以便有足够时间进行气体交换，并使部分塌陷的肺泡有机会重新扩张，配合缩唇呼吸将气体缓慢呼出，使气体充分排出。在进行抗阻呼气训练和腹式呼吸时嘱患者髋膝轻度屈曲，经鼻吸气，隆起腹部。缩唇呼气时收缩腹肌，横隔上抬。吸气: 呼气≈1∶2, 时间由1~2 min过渡到10~15 min。同时，嘱患者避免过度耸肩，抬高床头至30 °, 增加患者康复过程的舒适度。综合训练频率为每天进行常规康复训练6 h, 综合性呼吸训练2 h, 总训练时间8 h, 每周6 d, 持续2个月。
1.3 观察指标
由2名培训合格的研究人员于患者入组后及干预2个月各评估1次。肺部通气功能指标: 采用肺功能监测仪检查并记录患者的肺通气功能，包括用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼气量(FEV1)、用力呼出25%肺活量的呼气流量(FEF25%)和呼气最大流速(PEF)。数字评价量表(NRS)评分: 0~10代表不同程度疼痛, 0分为无痛, 1~3分为轻度疼痛, 4~6分为中度疼痛, 7~10分为重度疼痛[7]。Borg呼吸困难与疲劳程度评分: 总评分为0~10分，得分越高说明呼吸困难及疲劳感越严重[8]。
1.4 统计学处理
采用SPSS 26.0软件进行统计分析，计量资料以均数(x±s)标准差表示，采用t检验; 计数资料以率表示，采用卡方检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组肺通气功能指标比较
2组患者干预前FVC、FEV1、FEF25%和PEF比较，差异无统计学意义(P>0.05); 干预2个月时，实验组FVC、FEV1、FEF25%和PEF均高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。
表 2 2组肺通气功能指标比较(x±s)组别 n FVC/L FEV1/L FEF 25% PEF/% 干预前 干预2个月 干预前 干预2个月 干预前 干预2个月 干预前 干预2个月 对照组 50 2.29±0.68 3.17±0.50 1.94±0.60 2.68±0.53 47.51±15.30 50.87±18.66 50.41±13.25 60.31±19.24 实验组 50 2.30±0.70 3.74±0.53* 1.96±0.55 3.15±0.48* 47.69±14.25 59.21±20.67* 51.98±12.76 67.89±20.33* FVC: 用力肺活量; FEV1: 第1秒用力呼气量; FEF25%: 用力呼出25%肺活量的呼气流量; PEF: 呼气最大流速。与对照组比较, *P < 0.05。 2.2 2组NRS及Borg评分比较
2组患者干预前NRS及Borg评分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 实验组干预2个月NRS及Borg评分均低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 3。
表 3 2组NRS及Borg评分比较(x±s)分 组别 n NRS评分 Borg呼吸困难与疲劳程度评分 干预前 干预2个月 干预前 干预2个月 对照组 50 5.62±1.20 3.98±0.54 3.60±0.81 2.79±0.71 实验组 50 5.48±1.07 2.25±0.74* 3.62±0.78 1.83±0.85* NRS: 数字评价量表。与对照组比较, *P < 0.05。 3. 讨论
脊髓损伤因损伤平面不同会对呼吸功能造成不同程度影响，表现为脊髓损伤平面越高，呼吸功能影响越大，且会引起不同程度呼吸功能障碍，即使在病情稳定期给予患者康复训练，部分患者依然会表现出不同程度的气促、呼吸困难、活动费力等症状，无法完成整个康复训练，甚至会影响预后。
呼吸训练是脊髓损伤患者肺康复的重要训练内容，主要通过调控呼吸频率、减少氧气及能量消耗、增强呼吸肌功能达到锻炼效果。缩唇呼吸、腹式呼吸、胸廓放松等联合训练能够改善患者呼吸功能，降低气道阻力，缓解呼吸肌弛缓及痉挛[9-10]。传统康复训练模式由于缺乏康复前后的指标评定，加之呼吸康复锻炼随意性较大，训练中依从性降低，因此无法有效改善患者肺功能通气指标。本研究将MDT模式下综合性呼吸训练应用于脊髓损伤患者气道护理中，可促使医护人员按照科学的方案干预，有效避免片面性治疗以及干预力度不够等问题导致的并发症[11-12]。本研究中，实验组干预2个月后，肺功能通气指标改善效果优于对照组，疼痛及困难疲劳感评分低于对照组，与徐东红等[13]研究结果相似。MDT模式弥补了专业医护人员工作的局限性，提高了医护人员的临床思维能力和脊髓损伤患者气道护理质量。
综上所述, MDT模式下综合性呼吸训练在脊髓损伤患者气道护理中可有效改善肺部通气功能指标，缓解疼痛及困难疲劳感，安全性较高，有利于患者的康复。
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表 1 2组患者术后并发症发生情况比较[n(%)]
并发症 对照组(n=28) 腹腔镜组(n=32) 胆瘘 2(7.14) 3(9.38) 胆管炎 0 1(3.13) 伤口感染 1(3.57) 1(3.13) T管脱出 1(3.57) 0 合计 4(14.29) 5(15.63) 
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表 2 2组患者围术期临床指标比较(x±s)
组别 n 手术时间/min 术中出血量/mL 住院时间/d 引流时间/d 术后排气时间/h 对照组 28 83.49±16.25 97.48±22.36 9.57±2.65 4.03±1.24 23.36±5.84 腹腔镜组 32 79.62±15.33 51.36±19.64* 7.69±2.14* 3.59±1.10 12.54±4.49* 与对照组相比, *P < 0.05。
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表 3 2组患者的手术满意度评价[n(%)]
手术满意情况 对照组(n=28) 腹腔镜组(n=32) 满意 17(60.71) 24(75.00) 基本满意 5(17.88) 7(21.87) 不满意 6(21.43) 1(3.13) 手术满意 22(78.57) 31(96.87)* 与对照组相比, *P < 0.05。
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