随着体检的不断普及以及多排螺旋CT的发展，肺部小结节的检出率明显升高。直径大于1 cm的肺结节恶性率达50%~60%^[1-2], 磨玻璃影结节(GGO)的恶性率高达63%~74%^[3]。病理是诊断肺结节的金标准，电视胸腔镜(VATS)是获取病理的有效方法，已经广泛应用于肺部小结节的诊断和治疗中。由于部分小结节特别是GGO, 病灶小、质地软、位置深，仅凭术中肉眼观察和手指触诊难以准确定位，增加了手术难度，甚至需中转开胸。因此, VATS术前对结节进行精准定位尤为必要。目前研究报道有多种不同定位方法，如微弹簧圈定位、染料定位、Hookwire定位、放射性示踪剂定位等，各有优缺点。对本院47例患者52枚肺部结节采用CT引导微弹簧圈加亚甲蓝联合定位后行胸腔镜手术，效果良好，现报告如下。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

选取2015年4月—2018年12月南京鼓楼医院集团仪征医院胸外科共有47例患者52枚肺部结节经CT引导微弹簧圈加亚甲蓝联合定位后行VATS手术。男28例，女19例; 年龄24~81岁，平均(59.3±11.4)岁, 5名患者为多发结节，其余均为单发结节; 实性结节11个, GGO 41个; 右肺29个，左肺23个结节; 病灶直径5~27 mm; 结节距胸膜垂直距离5~32 mm。穿刺前所有患者均签署知情同意书。材料包括PTC介入穿刺针: 18G×150 mm; 栓塞弹簧圈(型号MWCE-35-3-4, COOK公司)。

1.2   定位方法

手术当日CT引导下行肺结节穿刺定位。根据CT片肺结节位置放置定位标尺, CT扫描确定体表穿刺针点，注意避开血管、肋骨，选择最佳穿刺路径，确定穿刺角度及进针深度。常规消毒、铺巾, 2%利多卡因局部浸润麻醉，介入穿刺针按预定路径穿刺至胸膜外, CT扫描后调整穿刺方向、角度，进针至结节边缘，重新CT扫描确定穿刺针针尖位置，如位置不佳，调整穿刺针方向，如位置良好，则拔出针芯。穿刺针推入并释放微弹簧圈，注入亚甲蓝0.5~1.0 mL, 逐步退针，使针道及脏层胸膜穿刺处染色，拔除穿刺针后重新CT扫描，明确有无气胸、出血等并发症。明确微弹簧圈与结节的位置关系，打印胶片供VATS术中参考。将患者送至手术室进行手术。

1.3   VATS手术方法

所有患者均采用双腔气管插管全身麻醉，侧卧位，常规消毒铺巾，于患侧第5肋间腋前线处做3 cm切口，置入切口保护套，胸腔镜探查，寻找脏层胸膜亚甲蓝染色处，触及弹簧圈，以腔镜直线型缝合器楔形切除病灶。如病灶位置较深，则通过X线透视弹簧圈用卵圆钳夹持标记部位，以直线缝合器楔形切除病灶。解剖标本，沿微弹簧圈及亚甲蓝染色处找到肺结节，缝线标记，行快速冰冻切片病理检查，根据病理结果决定是否行肺叶切除术及纵隔淋巴结清扫。

2.   结果

47例患者在CT引导下微弹簧圈定位成功率为100.0%, 定位时间为(16.5±4.3) min, 定位后出现无症状少量气胸8例(17.0%), 穿刺针道出血6例(12.8%), 少量气胸合并针道出血4例(8.5%), 均无需处理，无血胸、空气栓塞等并发症。所有患者均行胸腔镜手术，无中转开胸患者，所有肺结节术中均顺利识别并切除。随后病理结果表明，良性结节6枚，不典型腺瘤样增生7枚，原位癌9枚，微浸润腺癌16枚，浸润性腺癌12枚，转移癌2枚。所有患者均恢复良好，术后住院时间4~11 d, 平均(6.2±1.1) d。

3.   讨论

随着CT体检的普及，肺部小结节的检出率明显提高^[4], 但仅仅根据肺结节的CT影像特点难以确定结节的良恶性, PET-CT对于亚厘米小结节良恶性鉴别意义不大^[5-6], 对小结节活检进行病理学检查是诊断的金标准。随着胸腔镜微创技术的发展，胸腔镜下肺楔形切除、肺段切除、肺叶切除术逐渐被广大医护人员和患者接受。但是在胸腔镜下难以识别没有累及脏层胸膜的小结节，特别是GGO, 导致中转开胸甚至不得不扩大手术范围。术中能否准确找到肺结节是影响VATS成功率的一个重要因素^[7], 对肺结节进行精准定位是胸腔镜手术急需解决的问题。理想定位方法应具有精度高、并发症少、定位时间短、对设备要求低的特点。目前临床工作中最常用的定位方法: Hookwire定位、染色定位、微弹簧圈定位，每种方法各有优缺点^[8]。使用Hookwire定位是最早的、应用最广的定位方法，但Hookwire定位后可出现移位脱落情况。文献^[9-10]报道，有5.0%~13.5%的移位发生率。若Hookwire插入脏层胸膜深度小于5 mm将增加移位风险^[11], 因此至少将Hookwire放置在距离脏层胸膜以下1 cm才能较好固定。对于深度>2 cm的肺结节即使进行Hookwire定位，术中仍会出现切除范围不足、切缘阳性以及切断Hookwire钢丝致异物残留的情况。

CT引导下亚甲蓝染色定位最早由Lenglinger提出，由于亚甲蓝等染料具有不同颜色，术者可以清晰看到穿刺位置，特别适合位置比较表浅(距胸膜3 cm以内)的肺结节，但如果亚甲蓝注射过多，易造成染色范围太大或胸腔染色，导致肺结节定位不准。部分患者特别是长期吸烟或矽肺的患者，肺表面色泽较深，亚甲蓝识别困难^[12]。因此定位后需尽快手术，一般要求3 h以内同时必须协调好CT室、手术室。

微弹簧圈主要用于血管内栓塞, Asamura^[13]首次报道将微弹簧圈用于肺结节定位，微弹簧圈外周附有纤毛，表面摩擦力大，不会因术中肺组织萎陷、手术器械牵拉出现移位脱落，手术前或手术当日定位均可，定位后不需要立即手术，术前准备时间较充裕。但如果病灶位置较深，定位后弹簧圈隐匿于肺组织内，肺表面无明显标志，术中不易寻找结节。有学者采用微弹簧圈“拖尾法”进行定位，但易出现“拖尾”不成功甚至弹簧圈脱落至胸腔的情况。因此，“拖尾法”并不适合所有病灶定位^[14]。将微弹簧圈及亚甲蓝两种方法联合定位肺结节更有优势，兼顾了亚甲兰的着色性及弹簧圈的稳定性，术者很容易根据亚甲蓝染色确定肺结节大致位置，术中寻找结节更直观、时间更短、更确切，不会出现肺结节遗漏或切除不全情况，极大地提高了手术成功率。弹簧圈置入后位置比较固定，病理科医生可以根据弹簧圈位置轻松地找到肺结节，提高了工作效率，减少了医疗纠纷。

本组47例患者52枚肺结节定位成功率为100.0%, 定位时间为(16.5±4.3) min, 定位后VATS手术成功率为100.0%, 未出现结节遗漏或找不到的情况，具有较高准确性。CT引导下微弹簧圈及亚甲蓝联合定位属于有创定位方法，具有一定的并发症发生率^[15]。本组定位后出现无症状少量气胸8例，穿刺针道出血6例，少量气胸合并针道出血4例，均无需处理，无血胸、空气栓塞等并发症。本研究结果分析总结出如下体会: ①术前认真研读CT图像，选定最佳穿刺路径，尽可能垂直肺表面，避开大血管、支气管、肋骨及肩胛骨; ②争取一次成功，避免反复多次穿刺，一旦出现气胸、血肿后再定位肺结节较困难; ③弹簧圈置于结节边缘，不进入结节内，保持结节的完整性，便于病理检查，同时避免了穿刺时可能出现的针道肿瘤种植; ④亚甲蓝使用量小于1 mL，过多则增加染色范围，影响定位准确性。

综上所述, CT引导下微弹簧圈加亚甲蓝联合定位具有简单直观、定位准确、并发症少、创伤小的优点，保证肺结节精准切除，同时避免切除过多的肺组织，提高胸腔镜手术的成功率。