Value of diffusion imaging of magnetic resonancefunction in pathological grading and liver fibrosis in patients with liver cirrhosis
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摘要:目的 探讨磁共振功能弥散成像技术(DWI)在原发性胆汁淤积性肝硬化(PBC)患者肝纤维化进程及肝硬化分级评价中的应用价值。方法 对129例原发性胆汁淤积患者和23例健康志愿者进行常规磁共振扫描及DWI检查。依据肝穿刺病理诊断结果对其进行肝纤维化分期, 按照Child-Pugh分级标准对S4期患者进行肝硬化分级。选择单因素重复测量分析法比较不同肝纤维化进程及肝硬化分级在弥散敏感系数(b值)为100~1 000 s/mm2时表观弥散系数(ADC)值变化，采用Spearman相关分析法探究肝纤维化进程、肝硬化分级与ADC值的相关性，采用受试者工作曲线(AUC)评估ADC值在S2~S3肝纤维化及S4肝硬化中的诊断效能。结果 b值为600、800、1 000 s/mm2时, S3组、S4组肝纤维化患者ADC值显著低于正常组、S0组、S1组、S2组(P < 0.05)。肝纤维化组不同b值下ADC值显著低于正常组, 不同肝硬化分级组ADC值均显著低于正常组和肝纤维化组(P < 0.05);随肝硬化分级增高和程度加深, ADC值均呈现递减趋势, 3组间差异存在统计学意义(P < 0.05)。b值为600、800、1 000 s/mm2时，ADC值与肝纤维化进程存在显著负相关(P < 0.01); b值为100~1 000 s/mm2时, ADC值与肝硬化分级存在显著负相关(P < 0.01)。b值为600 s/mm2时, ADC≤1.65×10-3 mm2/s和ADC≤1.23×10-3 mm2/s分别为显著纤维化和肝硬化的诊断标准, 敏感性为85.8%和91.5%, 特异性为75.9%和84.4%。结论 DWI在原发性胆汁淤积患者肝纤维化进程及肝硬化分级诊断中具有极高的临床价值，b值为600 s/mm2时，其诊断效能最高。Abstract:Objective To explore the value of magnetic resonance functional diffusion imaging (DWI) in the evaluation of liver fibrosis and pathological grading of cirrhosis in patients with primary cholestasis cirrhosis (PBC).Methods Routine magnetic resonance imaging and DWI were performed in 129 patients with primary cholestasis and 23 healthy volunteers. Hepatic fibrosis stagings was classified according to the pathological diagnosis of liver puncture, and hepatic fibrosis in S4 patients were classified according to Child-Pugh classification criteria. Single factor repeated measures analysis was used to compare the changes in Apparent dispersion coefficient (ADC) values during liver fibrosis progression and cirrhosis grade at b values of 100~1 000 s/mm2. Spearman correlation analysis was used to investigate the correlation between liver fibrosis progression, cirrhosis grading and ADC values. The receiver operating curve (AUC) was used to assess the diagnostic efficacy of ADC values in S2 to S3 liver fibrosis and S4 cirrhosis.Results When the b value was 600 s/mm2, 800 s/mm2, 1000 s/mm2, the ADC values of patients with liver fibrosis in S3 and S4 groups were significantly lower than those in normal group, S0, S1 and S2 groups (P < 0.05). The ADC values were significantly lower with the worse of cirrhosis grading, and the difference was statistically significant (P < 0.05). When the b value was 600, 800, 1 000 s/mm2, the ADC value was negatively correlated with the liver fibrosis process(P < 0.01). When the b value was from100 s/mm2 to 1000 s/mm2, there was a negative correlation betweenADC value and cirrhosis grade (P < 0.01). When the b value was 600 s/mm2, ADC≤1.65×10-3 mm2/s and ADC≤1.23×10-3 mm2/s were the diagnostic criteria for significant fibrosis and cirrhosis, sensitivity were 85.8%and 91.5%, respectively, and specificity were 75.9 % and 84.4%, respectively.Conclusion DWI is of high clinical value in the diagnosis of liver fibrosis and grading diagnosis of cirrhosis in patients with primary cholestasis. The diagnostic performance is highest when the b value is 600 s/mm2.
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下肢外周动脉疾病(PAD)较为常见，患者可表现为间歇性跛行、非典型腿痛或流动性受损[1]。部分患者可发展为晚期疾病，导致严重肢体缺血(CLI), 需要紧急血运重建，并可能导致截肢等并发症。除了其肢体相关事件的影响, PAD也与心血管事件的发生有关[2]。近年来，下肢动脉粥样硬化病变的腔内治疗技术应用广泛，如支架置入、斑块旋切、球囊扩张术等，相比于传统的大隐静脉移植术、动脉斑块剥脱术，大多数患者更愿意接受腔内微创治疗，但术后的短期、长期疗效却欠佳。有研究[3]报道支架内再狭窄(ISR)发生率可达48.2%。患者术后生活质量因ISR受到严重的影响。据统计[4]膝上动脉支架术后的患者中，术后1年ISR发生率为30.0%。自药物涂层球囊(DCB)技术应用以来，其远期通畅率佳、安全性好等优点可以弥补支架置入的缺点[5-6]。药物涂层球囊是在球囊导管的表面涂布一层药物，通过导管将抗增殖药物送达病变血管壁，抑制内膜增生，减少再狭窄，而且无异物排斥[7]。DCB早期主要用于冠状动脉疾病的治疗，在下肢动脉病变病例中使用较少[8]。本研究对本科接受DCB治疗患者早期疗效进行观察并随访，现将结果报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年10月—2017年10月接受DCB治疗的下肢动脉粥样硬化闭塞性疾病患者38例，其中男26例，女12例，平均年龄(65.76±11.17)岁; 高血压22例(57.89%), 糖尿病10例(26.31%), 高脂血症3例(7.89%), 脑梗死病史3例(7.89%), 冠心病8例(21.05%); 24例(68.42%)患者有吸烟史，9例(23.68%)有长期饮酒史; 38例患者中，3例为支架内再狭窄，11例累及髂动脉，累及膝下动脉5例，35例动脉狭窄或闭塞; 病变的长度平均为(150.21±72.76) mm; Fontaine分级Ⅱ期17例，Ⅲ期8例，Ⅳ期13例; Rutherford分级在4级以上表现为静息痛或足趾坏死15例, 4级22例, 3级1例。
1.2 手术方法
术前血管彩超、大血管CT血管造影(CTA)证实为下肢动脉粥样硬化病变。评估手术禁忌证并签署手术知情同意书和授权委托书。患者仰卧位，拟穿刺点常规消毒铺巾，以2%的利多卡因5 mL于腹股沟区拟穿刺点局部麻醉，选择合适的穿刺入路(对侧或同侧股动脉)。以Sedinger技术穿刺股动脉成功后，引入Cobra导管及导丝，使之配合对髂总动脉。用高压注射器进行造影，血管减影造影(DSA)下显示血管情况。置换翻山鞘，用导丝配合导管成功开通病变段血管后，沿导丝送入合适大小的普通球囊逐段反复扩张狭窄或闭塞段血管。造影显示管腔狭窄消失，造影剂顺利通过。沿导丝送入药涂球囊扩张2~3 min。如果在普通球囊扩张后显示狭窄仍有明显或者存在夹层(不影响血流动力学)，可采取支架补救术。如再次造影显示造影剂通过顺畅，术毕拔管，压迫器压迫止血，患者返回病房。
1.3 术后治疗
① 适当加强锻炼，注意控制血糖、血脂、血压，观察下肢皮温变化，注意下肢保暖。②阿司匹林肠溶片100 mg口服, 1次/d, 西洛他唑100 mg口服，2次/d。用药期间注意全身各处出血风险，及时调整药物剂量。有创操作前根据具体情况决定是否停药。③定期复查血常规、凝血、D-二聚体。④门诊定期复查下肢动脉CTA, 并咨询调整用药方案。⑤病情变化随诊。
1.4 随访结果
对38例患者于术后6个月、1年进行随访，门诊复查下肢动脉彩色多普勒超声、踝肱指数(ABI)、血管CTA。收集患者术后临床症状的变化、术后行走距离的变化(患者口述)，根据门诊大血管CTA、下肢动脉超声以及衍生收缩期峰值速度比 < 2.4判断病变血管是否通畅[9], 从而判断患者是否需要手术治疗。随访终点为发生与手术相关或其他原因导致的死亡、截肢、靶病变血管血栓形成等。
1.5 统计学分析
采用SPSS 22.0统计学软件进行分析。计量资料采用均数±标准差表示，采用独立样本t检验。计数资料以(%)表示, Rutherford分级采用箱式图比较。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
本研究38例患者患肢血管均再通成功，术后随访期间均未发生与手术相关或其他原因导致的死亡、截肢、靶病变血栓形成等并发症，无需要手术再干预患者，随访率100.00%。术后6个月、1年的Ⅰ期通畅率为84.21%、73.68%。所有患者术后不同时点的ABI、行走距离、Rutherford分级均较术前显著改善(P < 0.05), 见表 1、图 1。
表 1 药物涂层球囊手术前后ABI、行走距离及Rutherford分级比较(x±s)指标 时点 水平 95% CI 踝肱指数 术前 0.44±0.12 0.39~0.47 术后第1天 0.86±0.15* 0.80~0.90 术后6个月 0.78±0.16* 0.74~0.84 术后1年 0.76±0.14* 0.71~0.80 行走距离/m 术前 108.55±11.68 71.85~145.26 术后6个月 789.47±104.10* 456.15~1 122.80 术后1年 668.68±68.57* 383.19~954.18 Rutherford分级 术前 4(4，5) — 术后第1天 3(2，3)* — 术后6个月 3(2，3)* — 术后1年 3(2，3)* — 患者术后第1天未能下地行走，未统计行走距离; 患者Rutherford分级以中位数表示。与术前比较, *P < 0.05。 3. 讨论
跨大西洋外周动脉疾病管理学会共识指南[10-12]中，血管腔内治疗被认定为一线治疗方案，较为常见的腔内治疗方案包括经皮血管成形术(PTA)、球囊扩张术、支架置入术和DCB等。在腔内技术日益成熟的今天，越来越多的人倾向于微创治疗，如支架的大量使用，特别是在股腘动脉病变的治疗中[13]。但因为支架置入术在胯关节病变治疗中常有断裂、血管损伤、阻碍侧支循环和引起局部炎症反应等事件发生，导致其应用受阻[14-16]。药物涂层球囊可以较好地解决这一问题。
Scheinert等[17]研究表明，与普通球囊成形术比较, DCB术后6、12、24个月通畅率均明显更高。本研究术后6个月、1年的通畅率为84.21%、73.68%。Bausback等[18]、Steiner等[19]研究显示，药涂术后6个月、1年的通畅率为87.00%、86.40%。与传统的手术方式相比，药涂球囊术具有安全、有效、药效持久、临床收益高等优点。药物紫杉醇可以长久性地抑制血管内膜增生，减少再狭窄的发生，同时也弥补了支架植入术的不足之处。对于多节段复杂性病变、支架内再狭窄病变等，DCB依然优势明显[20]。本研究为回顾性小样本研究，具有一定的局限性，包括非随机对照设计、单一的治疗方案、样本量较小且来自同一家医疗单位，需要进一步的深入研究。
综上所述，药涂球囊治疗下肢动脉狭窄闭塞病变可以获得较好的1年期随访结果，安全性方面与普通球囊类似。
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表 1 不同b值状态下肝纤维化进程及肝硬化分级患者ADC值比较(x±s)
×10-3 mm2/s 病理分级 n b值/(s/mm2) 100 300 600 800 1 000 正常组 23 3.17±0.35 2.41±0.32 1.82±0.26*# 1.64±0.23*# 1.43±0.22*# S0组 30 3.11±0.33 2.39±0.30 1.79±0.27*# 1.65±0.21*# 1.41±0.18*# S1组 17 3.07±0.28 2.31±0.24 1.73±0.22*# 1.57±0.19*# 1.37±0.15*# S2组 19 3.02±0.31 2.22±0.15 1.65±0.17*# 1.52±0.16*# 1.32±0.18*# S3组 25 2.35±0.17 2.15±0.21 1.42±0.12 1.25±0.10 1.06±0.11 S4组 38 2.26±0.21 2.11±0.14 1.38±0.13 1.23±0.11 1.02±0.09 ADC:表观弥散系数; b值:弥散敏感系数。与S3组比较, *P < 0.05;与S4组比较, #P < 0.05。 
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表 2 不同b值状态下肝硬化Child-Pugh不同分级患者ADC值比较(x±s)
×10-3 mm2/s 组别 n b值/(s/mm2) 100 300 600 800 1 000 正常组 23 3.17±0.35 2.41±0.32 1.82±0.26 1.64±0.23 1.43±0.22 肝纤维化组 61 3.01±0.31* 2.03±0.31* 1.69±0.22* 1.50±0.17* 1.31±0.15* A分级 12 2.41±0.28*# 2.22±0.28*# 1.44±0.15*# 1.31±0.13*# 1.15±0.10*# B分级 15 2.23±0.22*#△ 1.88±0.22*#△ 1.21±0.11*#△ 1.12±0.10*#△ 0.94±0.08*#△ C分级 11 2.04±0.18*#△▲ 1.52±0.15*#△▲ 1.03±0.08*#△▲ 0.91±0.06*#△▲ 0.72±0.05*#△▲ ADC:表观弥散系数; b值:弥散敏感系数。与正常组比较, *P < 0.05;与肝纤维化组比较, #P < 0.05;
与A分级组比较, △P < 0.05;与B分级组比较, ▲P < 0.05。
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表 3 ADC值与肝纤维化进程和肝硬化分级的相关性分析
b值/(s/mm2) 肝纤维化进程 肝硬化分级 r P r P 100 -0.911 0.115 -0.528 < 0.001 300 -0.746 0.091 -0.493 < 0.001 600 -0.569 0.003 -0.461 < 0.001 800 -0.414 < 0.001 -0.342 < 0.001 1 000 -0.395 < 0.001 -0.267 < 0.001 ADC:表观弥散系数; b值:弥散敏感系数。
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表 4 DWI在肝纤维化进程及肝硬化分级诊断中的敏感度和特异性
b值/(s/mm2) S2~S3(显著纤维化) S4(肝硬化) AUC ADC/(×10-3 mm2/s) 敏感性/% 特异性/% AUC ADC/(×10-3 mm2/s) 敏感性/% 特异性/% 100 0.641±0.072 ≤2.86 63.6 71.8 0.611±0.061 ≤2.11 72.2 55.8 300 0.735±0.068 ≤2.01 71.5 51.7 0.759±0.059 ≤1.65 86.3 51.5 600 0.893±0.046 ≤1.65 85.8 75.9 0.896±0.042 ≤1.23 91.5 84.4 800 0.924±0.033 ≤1.41 79.1 89.6 0.933±0.037 ≤1.15 83.1 92.5 1 000 0.905±0.031 ≤1.22 61.3 95.9 0.862±0.053 ≤0.88 73.6 88.1 ADC:表观弥散系数; b值:弥散敏感系数。
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