跟骨骨折约占全部跗骨骨折的60%, 多由高处坠落或挤压所致，患者以足跟部剧烈疼痛、压痛、肿胀和瘀斑为主要表现。切开复位固定术是目前治疗跟骨骨折的主要外科手段，如经典的经外侧“L”形切开钢板内固定术，复位关节面骨折块后用外侧钢板将后外侧骨块固定载距突骨块上，恢复Bohler角和Cissane角，解剖复位效果满意。然而，该术式导致的软组织并发症发生率较高，甚至可造成Ⅱ期行皮瓣手术等棘手难题。基于骨外科微创理念的观点，经典的经外侧“L”形切开钢板内固定术的弊端愈发凸显，而以经跗骨窦切口空心钉内固定术为代表的微创术式逐渐受到广大医患的青睐^[1-2]。本研究比较上述2种术式治疗跟骨骨折的效果，现报告如下。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

纳入标准: ①结合外伤史和足跟痛、肿胀等表现，并根据X线或CT检查确诊为跟骨骨折，后关节面2~3片段骨折，符合Sanders Ⅱ~Ⅲ型跟骨骨折; ②闭合性骨折，且均为单侧; ③患者年龄18~60岁，签署研究知情同意书。排除标准: ①哺乳妊娠期妇女; ②跟距骨性关节炎病史或患侧下肢手术史; ③开放性骨折或合并其他骨折; ④合并严重心脑血管疾病、器质性病变、糖尿病、长期吸烟史等; ⑤不具备术后12个月随访条件者。共纳入80例Sanders Ⅱ~Ⅲ型跟骨骨折患者，采用随机数表法分为治疗A组(n=40)与治疗B组(n=40)。治疗A组男26例，女14例; 年龄22~59岁，平均(37.20±8.54)岁; Sanders Ⅱ型25例, Sanders Ⅲ型15例; 骨折部位在左侧23例，右侧17例。治疗B组男28例，女12例; 年龄21~60岁，平均(37.13±8.39)岁; Sanders Ⅱ型24例，Sanders Ⅲ型16例; 骨折部位在左侧18例，右侧22例。2组跟骨骨折患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2   方法

所有患者术前均给予冰敷、消肿和抬高患肢处理，拍摄患足正、侧位片和跟骨轴位片，行CT平扫和三维重建，记录Bohler角和Cissane角测量值。软组织肿胀消退后进行手术，全麻插管或硬膜外麻醉，取健侧卧位。

治疗A组采用经典的经外侧“L”形切口钢板内固定术治疗，沿外踝上4 cm、跟骨外侧行“L”形扩大切口，直至第5跖骨基底部，逐层切开并显露跟骨骨折断端，骨膜下全层剥离皮瓣，在骰骨、距骨外侧和外踝插入3枚克氏针。掀开外侧壁皮瓣并清除血肿，充分暴露并观察骨折移位和关节面塌陷情况，复位距下关节后关节面及骨折端，恢复跟骨Bohler角和Cissane角。X线检查提示复位良好后，用钛板在跟底结节、载距、头部和突部固定。

治疗B组做2~3 cm的与足底平行的跗骨窦小切口，锐性分离并暴露关节面，观察复位情况，根据影像学判断骨折断端。同时设置1 cm的辅助小切口，插入大血管钳撬拨骨折断端内侧壁，复位跟骨内侧壁的对位对线和跟骨高度。复位满意后将1根空心钉植入载距突固定，手法挤压膨隆外侧壁。于跟骨后方向跟骰方向植入2根空心钉固定和维持高度。

2组冲洗伤口后逐层缝合，术后处理和功能锻炼等均相同。

1.3   研究指标

记录2组手术时间、手术出血量和引流量等基本指标，X线下骨折线消失表示骨折愈合。术前、术后即刻采用X线侧位及轴线平片测量跟骨解剖数据，包括Bohler角、Cissane角等。记录2组术后皮瓣坏死、感染等并发症发生情况，术后通过电话、门诊复查等形式随访12个月，采用Maryfand评分评价手术疗效，计算优良率(Maryfand评分≥75分)。

1.4   统计学分析

采用SPSS 19.0软件，计数资料采用[n(%)]表示，组间数据比较行χ²检验; 计量资料经levene法和Kolmogorov-Smirnov(K-S)检验，符合方差齐性和正态分布采用(x±s)表示，组间数据比较行t检验, P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   2组手术相关指标比较

2组手术时间、骨折愈合时间比较无显著差异(P>0.05), 治疗B组手术出血量和引流量均低于治疗A组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 1。

表  1  2组手术指标比较(x±s)

组别	n	手术时间/min	手术出血量/mL	术后引流量/mL	骨折愈合时间/d
治疗A组	40	91.51±8.17	57.93±15.07	158.27±27.20	12.64±1.70
治疗B组	40	89.92±7.93	44.76±10.83*	65.72±18.30*	12.36±1.67
与治疗A组比较, *P < 0.05。

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2.2   2组手术前后Bohler角、Cissane角比较

2组术后跟骨Bohler角、Cissane角均较术前显著升高(P < 0.05), 但2组术前及术后跟骨Bohler角、Cissane角比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表 2。

表  2  2组影像学跟骨Bohler角、Cissane角测量值比较(x±s)

组别	n	Bohler角/°			Cissane角/°
		术前	术后		术前	术后
治疗A组	40	7.15±2.26	30.35±3.47*		97.92±5.35	130.24±5.94*
治疗B组	40	7.16±2.34	30.56±3.45*		98.03±5.51	129.87±5.98*
与术前比较, *P < 0.05。

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2.3   2组手术并发症、随访12个月Maryfand评分比较

治疗B组总并发症发生率低于治疗A组，差异有统计学意义(P < 0.05); 2组术后12个月Maryfand评分及优良率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表 3。

表  3  2组术后并发症及12个月随访Maryfand评分比较(x±s)[n(%)]

组别	n	手术并发症					Maryfand评分
		皮瓣坏死或感染	延迟愈合	创伤性关节炎	合计		评分/分	优良
治疗A组	40	4(10.00)	2(5.00)	1(2.50)	7(17.50)		83.98±6.34	33(82.50)
治疗B组	40	1(2.50)	0	0	1(2.50)*		86.74±5.98	36(90.00)
与治疗A组比较, *P < 0.05。

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3.   讨论

手术治疗跟骨骨折的目的是恢复骨折部位正常的解剖形态，经外侧“L”形切口内固定术的骨折复位和术后恢复效果满意，但易发生皮源坏死、感染、切口愈合延迟、创伤性骨关节炎等并发症^[3]。骨外科微创和精细化发展趋势下，经跗骨窦切口内固定术具有以下优点: ①手术减少骨膜剥离和软组织损伤，节约手术时间，且切口区域的血运丰富，游离腓骨肌腱时避开腓肠神经和小隐静脉，尽可能避免肌腱和神经血管损伤，对皮瓣局部的血供影响较小，减少术中出血量，降低术后皮瓣缺血坏死和感染的发生率^[4-5]。②术中骨后关节面和骰关节面暴露充分，能在直视条件下复位固定，便于手术操作。③空心钉在加压和抗屈折性能方面效果突出。微型钢板固定距下关节面效果肯定，后期关节面塌陷和高度丢失的发生率较低，足踝部功能恢复较好。然而，微型钢板不能对断端加压，而空心钉通过对骨折线加压固定，对断端愈合有一定促进作用，且发生螺钉断裂的可能性极低^[6]。

本研究显示, 2组术后影像学测量跟骨Bohler角、Cissane角均恢复正常水平，复位效果满意，且术后12个月随访中均未出现固定失败病例, Maryfand评分及优良率比较均无显著差异，与文献^[7-8]结论相似，说明上述2种术式的复位固定效果均较好。经跗骨窦切口内固定术的手术体会: ①严格把握微创手术适应证。本研究患者跟骨骨折均为SandersⅡ~Ⅲ型，空心钉切开复位效果满意。但对于严重关节面塌陷或粉碎性骨折等患者，空心钉的生物力学稳定性较差，手术难度较高，复位固定效果尚不明确，暂不建议采用此术式^[9]。②术中复位固定关节面同时，熟练把握挤压外侧壁的力度和深度，恢复跟骨长度、宽度和高度。本研究于跟骨后方靠近骨结节处向跟骰方向植入2根空心钉固定，有助于维持高度，避免内翻和旋转移位^[10-11]。③微创术式对术者经验要求较高，学习曲线较长，熟练掌握复位顺序、复位固定技巧是手术成功的保障。此外跟骨骨折手术治疗也取得一些进展，如计算机辅助3D打印技术的应用，可制定个性化手术方案，对复杂跟骨骨折效果肯定^[12-13]。

综上所述，经跗骨窦切口内固定术治疗SandersⅡ~Ⅲ型跟骨骨折安全有效，具有出血量少、引流量少和并发症发生率低等优点，符合骨外科微创理念的要求，值得临床应用。