血液透析(HD)是维持终末期肾脏病(ESRD)患者生命的主要手段之一^[1]。随着中国综合国力水平的不断提升，国家加大了对尿毒症患者的医疗支持，血液透析患者逐年增多^[2]。由于此类患者病程长，多数HD患者对血液透析认识不足，一定程度上影响治疗效果。有研究^[3]表明，帮助患者掌握疾病相关知识对提高患者自我护理行为具有正性作用。多元化健康教育是通过对HD患者在口头宣教的基础上开展发放健康教育手册、在透析区进行小喇叭播放、建立微信咨询群、做好延续服务如电话回访和家庭访视、“肾友会”交流座谈、心理支持等多种形式的健康教育，加强患者遵医行为，提升自我护理能力，提高患者健康知识知晓率，降低血管通路不良事件发生率，提升患者血液透析间期体质量增长合格率、治疗效果，现报告如下。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

选取2018年1—6月在本院进行维持性血液透析的患者110例为对照组，其中男63例，女47例，年龄26~70岁，平均(50.1±3.2)岁，透析时间6~36个月，平均(18.6±5.2)个月; 原发疾病包括慢性肾小球肾炎30例，糖尿病肾病36例，高血压肾病28例，慢性肾盂肾炎12例，其他4例。选取2018年7—12月116例HD患者为观察组，其中男69例，女47例，年龄20~70岁，平均(51.5±6.3)岁，透析时间6~36个月，平均(20.2±8.1)个月; 原发疾病包括慢性肾小球肾炎31例，糖尿病肾病39例，高血压肾病28例，慢性肾盂肾炎13例，其他5例。纳入标准: ①临床确诊为终末期肾脏病; ②维持性血液透析≥3个月，每周透析3次; ③年龄18~70周岁; ④患者知情同意，自愿参加本研究。排除标准: ①有精神、智力障碍等无法沟通交流者; ②合并有严重感染、恶性肿瘤或其他终末期疾病，预期寿命 < 6个月。2组患者病程、年龄、文化水平等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2   方法

对照组患者按常规方案对HD患者进行生理、心理、社会支持等方面的评估，针对存在的护理问题进行口头健康宣教。观察组患者在口头健康宣教的基础上，采用多种形式进行健康宣教。

1.2.1   健康教育手册

根据HD患者的需要，健康教育手册内容全面，包括饮食、运动、血管通路的维护、异常情况的发现、处置等，图文并茂、通俗易懂，为满足视力不佳的患者阅读，字体为3号以上，对饮食、营养进行量化，如用控盐勺量化患者每日食盐量，每日肉类食物以患者自己手掌大小。使用可视化教育工具，如色彩鲜明的“红“黄”“绿”食物卡片，红色卡片中食物禁止患者食用，黄色类食物为限制食用，绿色卡片中的食物患者可食用。科室还定做了形象逼真的食物模具，可视化的、形象的教育工具可提高教育的有效性^[4]。

1.2.2   小喇叭讲解

由于大部分血液透析患者伴有视力障碍，看文字资料有一定的困难，且血液透析时间长达4 h左右，卧床时间长，因此在透析区内用小喇叭进行健康宣教获得患者赞同。小喇叭以健康宣教内容为主，还可以接受患者建议，播放一些轻松愉悦的音乐，在透析期间让患者接受健康教育的同时放松身心，增加舒适感。

1.2.3   建立微信咨询群

微信是一个开放包容的平台，利用微信进行健康宣教可以有效突破空间、时间、人力等限制，为更多的患者服务^[5]。微信群中有患者及家属、医生、护士，鼓励患者有问题就提问，可24 h随时咨询，医护人员对患者提出的问题及时反馈或答复。护士长将患者分派给责任护士具体负责，有利于护士更了解自己负责患者的情况，健康指导针对性更强; 患者有自己负责的医生和护士也增加了归属感，有利于医患关系的和谐。

1.2.4   延续服务

HD患者要控制水、钠摄入，控制透析间期体质量的增长，保持血压平稳，减少心脑血管并发症的发生。有研究^[7]证明，加强患者健康指导将有助于预防血液透析高血压的发生。由于HD患者每周来院3次，透析结束在家期间缺乏医护人员的指导。若不能控制饮食，导致患者透析间期体质量增加值控制不佳，可导致各种并发症和治疗失败，进而影响患者的长期生存率^[6]。指导患者采取准确有效的措施，做好内瘘的居家护理，并告之患者出现意外的应急处理，也是护理人员的重要任务^[8]。多元化健康教育通过电话回访、家庭访视等延续服务，使患者在透析间期也能感受到医护人员的关爱，通过了解患者在透析间期的遵医行为，给予适时指导。通过与家属的接触，让患者家属认识到在患者病情康复中所起的作用，共同参与对患者科学饮食和血管通路的维护等。家庭访视还可通过实地观察了解患者日常生活习惯，对其不良行为给予针对性、个性化的健康教育。鼓励患者参与健康决策的制定，激发患者的内在行为改变动机，使患者从内心配合血液透析治疗，继而提高患者的自我效能和透析间期体质量增加值控制情况^[9]。

1.2.5   交流座谈

科室成立“肾友会”，每月召开“肾友会”交流座谈，先由医护人员进行健康教育，可通过用照片、幻灯片、实际案例等让患者感受遵医行为好的患者的生活状态，树立战胜疾病的信心。也可以让患者了解因不良习惯造成的各种并发症对其生活质量的影响，增加患者体验感。还可让自我管理能力强的患者现身说法，以带动身边的患友提高遵医行为，以达到更好的效果。座谈会上医护人员虚心征求患者的意见和建议，进一步完善健康教育方法。

1.2.6   心理支持

由于HD患者病程长，大多存在不同程度的消极情绪，少数患者自暴自弃，依从性差，严重影响患者的生活质量。因此应关心患者有无心理问题和社会支持，请家属配合医护人员，给予心理支持。告知患者严格遵医嘱、按时透析治疗、饮食控制可以长期生存。消除患者心理障碍，增加患者的安全感、信任感，提高患者治疗依从性^[10]。

1.3   评价指标

① 不良事件发生率:包括动静脉内瘘瘘管功能异常(狭窄、堵塞)、导管感染(穿刺点局部红、肿、热、通，或者有脓液渗出)、内瘘渗血。②血液透析间期体质量增长合格率:透析间期体质量增长率(IDWG%)=(本次透析前体质量-前次透析后体质量)/干体质量×100%。IDWG%正常值为2%~3%。透析间期体质量增长合格率=透析间期体质量增长合格例数/HD患者总例数×100%。③健康知识知晓率:采用本院自制的健康教育问卷调查表了解患者饮食、用药、内瘘日常维护内容、常见问题的发现、处置等健康知识掌握程度，评分为百分制，评分越高表示知晓率越高。④患者满意度:每月发放调查表，在相应栏目打“√”, 分为满意、一般、不满意。护士长负责发放和统计，问卷调查采用无记名方式，无法独立填写的患者可请家属协助填写。满意度=满意例数/HD患者总例数×100%。

1.4   统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行数据分析，计数资料以(%)表示，采用χ²检验，计量资料以(x±s)表示，采用t检验, P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

观察组瘘管堵塞、导管相关感染、内瘘渗血等不良事件发生率显著低于对照组(P < 0.05), 见表 1。观察组患者透析间期体质量增长合格率、健康知识知晓率和满意度均显著高于对照组(P < 0.05), 见表 2。

表  1  2组患者不良事件发生率比较[n(%)]

组别	内瘘狭窄堵塞	导管相关感染	内瘘渗血
对照组(n=110)	4(3.6)	6(5.5)	8(7.3)
观察组(n=116)	0*	1(0.9)*	1(0.9)*
与对照组比较, *P < 0.05。

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表  2  2组患者体质量增长合格率、健康知识知晓率和满意度比较 %

组别	体质量增长合格率	健康知识知晓率	满意度
对照组(n=110)	80.5	82.0	88.7
观察组(n=116)	91.2*	93.0*	97.2*
与对照组比较, *P < 0.05。

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3.   讨论

随着血液透析技术的提高和透析材料的日趋成熟，终末期肾病患者的生存率得到明显提高，但患者重视程度不足、健康知识缺乏、不良饮食习惯以及自我管理能力不足等问题严重影响透析效果^[11]。研究^[12]显示，有效的健康教育能显著改善血液透析患者的知识掌握程度，提高患者透析间期体质量控制水平，降低并发症的发生率。多元化健康教育形式是指由传统的单一口头宣教转变为满足患者需要，给予形式多样的健康教育的方式，其优势如下。

3.1   多元化健康教育形式能降低血管通路不良事件的发生率

血管通路被称为血液透析患者的“生命线”，其功能直接影响患者的透析充分性和生活质量^[13]。告知患者维护好血管通路的重要性，动员患者共同参与维护，指导患者掌握并做到每天检查内瘘震颤情况，告知患者透析后正确的按压方式和按压时间。避免在内瘘侧肢体静脉输液、采血、测血压、身体压迫或提重物，患者能识别内瘘血肿、感染、瘘管声音减弱或消失，及时报告医护人员，在血肿形成24 h内行冷敷。透析结束后使用无菌纱布加压包扎止血，压迫力道以触及血管震颤为宜^[14]。拔针瞬间按压力度要大，持续5~15 s后逐渐减轻按压力度，至不出血为止。本研究中，观察组患者血管通路不良事件的发生率显著低于对照组(P < 0.05)。

3.2   多元化健康教育形式能改善患者遵医行为

通过多元化健康教育，特别是电话回访和家庭访视等延续服务，结合患者具体情况，给予针对性健康指导，有效提高患者的健康意识^[15-17]。本研究表明，观察组HD患者透析间期体质量增长合格率显著高于对照组(P < 0.05)。

3.3   多元化健康教育形式能提高患者健康知识掌握水平

研究^[18-20]认为，自我护理能力水平越高的患者，其疾病管理能力及对身心的调节能力更强。有效的自我护理需要有正确的相关知识的指导^[21-22], 如科学的饮食、正确的动静脉内瘘维护方法等，在患者漫长的血液透析过程中，个人自我护理能力直接影响其治疗效果和生活质量。患者只有在掌握了健康知识的基础上，充分认识到遵医行为的重要性，才能主动积极配合治疗护理。多元化健康宣教的实施，有效提高了患者健康知识知晓率，观察组健康知识知晓率显著高于对照组(P < 0.05)。

3.4   多元化健康教育形式能提高患者满意度

传统的健康教育为单一的口头说教式，为增加患者记忆常反复提醒，导致患者产生厌烦情绪。多元化健康教育形式多样，满足了患者个性化需要，为患者提供方便，在不增加患者负担的前提下，更利于患者轻松灵活掌握健康宣教内容，提升患者自我护理能力，促进疾病康复，从而提高患者满意度。本研究观察组患者满意度显著高于对照组(P < 0.05)。

综上所述，多元化健康教育可提高患者健康知识水平，有效降低血管通路不良事件的发生率，减轻患者痛苦，延长患者动静脉内瘘的使用寿命，改善患者生活质量，提高患者满意度。