Analysis of clinical characteristics and early prognosis in acute cerebral infarction patients complicated with pneumonia in areas of Xi'an city
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摘要:目的 探讨西安地区急性脑梗死(ACI)合并肺炎患者的临床特征与早期预后情况。方法 通过西安脑卒中数据库平台，收集西安市4家三级甲等医院2015年1—12月连续入院的ACI合并肺炎患者的临床资料，比较分析ACI合并肺炎与未合并肺炎患者的临床特征，记录90 d随访的结局事件(包括卒中复发、死亡和预后不良)，通过多因素Logistic回归分析，探讨ACI合并肺炎患者的早期预后情况。结果 本研究最终纳入ACI患者2 137例，其中ACI合并肺炎患者共计104例(占4.87%)。与ACI未合并肺炎组患者相比，合并肺炎组患者的平均年龄较高，入院美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≥14分者占比较高，既往卒中患者占比较高，吞咽评价结果为困难者占比较高，接受吞咽康复者占比较低，心房颤动占比较高，空腹血糖、谷草转氨酶、尿素氮、白细胞水平均较高，差异均有统计学意义(P < 0.05或P < 0.01)。ACI合并肺炎患者的早期预后较差。校正相关混杂因素后，多因素Logistic回归分析显示, ACI合并肺炎患者90 d死亡风险显著升高(OR=3.88, 95%CI为1.46~10.30, P < 0.01), 早期预后不良风险显著升高(OR=5.45, 95%CI为2.60~11.42, P < 0.01), 早期卒中复发风险则无显著差异(P>0.05)。结论 临床医师需重视老年人群缺血性脑卒中的一级预防，依据本区域的疾病临床特征，积极规范地治疗ACI患者合并的卒中后肺炎，这对于减少早期不良预后结局具有重要意义。Abstract:Objective To investigate the clinical characteristics and the early prognosis of acute cerebral infarction (ACI) complicated with pneumonia in areas of Xi′an city.Methods Clinical data of acute cerebral infarction (ACI) patients complicated with pneumonia who were consecutively admitted to four tertiary grade and class A hospitals from January to December 2015 in Stroke Data Bank of Xi′an city were collected, and the clinical characteristics of ACI patients who complicated with and without pneumonia were comparatively analyzed. The outcome events of 90 d follow-up including recurrence of stroke, death and poor prognosis were recorded. Multivariate logistic regression analysis was used to investigate the early prognosis of acute cerebral infarction (ACI) complicated with pneumonia in Xi'an district within 90 d of follow-up.Results A total of 2 137 ACI patients were enrolled in our study, including 104 patients (4.87%) complicated with pneumonia. Compared with the ACI patients without pneumonia, the ACI patients who complicated with pneumonia had elder age, higher proportions in patients with National Institute Health Stroke Scale (NIHSS) score≥14 at admission and in those with a history of stroke, dysphagia by swallowing evaluation results as well as atrial fibrillation, lower proportion in those receiving swallow rehabilitation, and higher fasting blood glucose level, aspartate transaminase, urea nitrogen levels, and leucocyte count levels, there were significant differences between the two groups (P < 0.05 or P < 0.01). The ACI patients who complicated with pneumonia had worse prognosis of 90 d followed-up than that in patients without pneumonia. After adjustment for therelated confounders, multivariate Logistic regression analysis showed that the risk of 90 d death of followed-up in the ACI patients who complicated with pneumoniwas significantly increased (OR=3.88; 95%CI: 1.46~10.30, P < 0.01), the risk of early poor prognosis was significantly increased (OR=5.45; 95%CI: 2.60~11.42, P < 0.01). There were no obvious differences in early recurrence of stroke between two groups (P>0.05).Conclusion Physicians should focus on the primary prevention of stroke in the elderly. According to the clinical characteristics of this district, it is of great significance to treating the post-stroke pneumonia in ACI patients to reduce early unfavorable prognosis.
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Keywords:
- acute cerebral infarction /
- pneumonia /
- clinical features /
- early prognosis /
- recurrence of stroke
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外伤性蛛网膜下腔出血(tSAH)是神经外科常见病之一，致残率及致死率高，预后不良，因此早期干预对蛛网膜下腔出血患者的预后尤为重要[1]。神经元特异性烯醇化酶(NSE)属于细胞能量代谢过程中的一种酶类，由神经细胞分泌，与新生儿缺血缺氧性脑病、脑梗死、脑出血等疾病损伤程度有关，可用于脑损伤预后的评估[2]。目前，关于蛛网膜下腔出血患者外周血不同时点NSE的表达与预后的关系尚不清楚[3-4]。本研究观察tSAH患者外周血中NSE的表达情况及其与预后的关系，旨在为tSAH患者的预后评估提供新的标志物，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2019年3月—2020年6月本院接受住院治疗的110例蛛网膜下腔出血患者为研究对象。入选标准: 所有入选患者均为单纯tSAH, 经颅脑CT明确诊断; 无精神疾病者; 受伤至入院24 h内的患者; 未合并其他脏器损伤者; 无恶性肿瘤者。排除标准: 存在血小板减少症等其他出血性疾病者; 患者合并颅脑其他疾病，如动脉瘤、肿瘤等; 孕妇; 合并其他器官恶性肿瘤者。110例tSAH患者中，女29例，男81例; 年龄18~72岁，平均(45.78±12.36)岁; 发病至入院时间20 min~10 h, 平均(3.08±0.02) h。
1.2 方法
患者入院后完善各项检查，如颅脑CT检查及其他常规检查，给予止血、抗感染、护脑、护胃、降颅压、镇静、营养支持、吸氧、监护等对症处理，密切关注各项生命体征变化。
记录CT检查结果, Fisher分级，Morris-Marshall CT分级，高血压、糖尿病、吸烟、饮酒病史，急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分，格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分。检测入院时和治疗后第1、3、7天时血清NSE水平，抽取患者清晨空腹外周静脉血10 mL于抗凝管中, 2 500转/min离心10 min后取上层血清, -70 ℃保存待检。采用酶联免疫吸附测定(ELISA)试剂盒[美国Sigma公司(货号为2018121312)]检测NSE, 严格按照说明书步骤进行操作。
根据出院时格拉斯哥结局量表(GOS)评分将110例患者分为预后良好组(n=70, 4~5分)和预后不良组(n=40, 1~3分); 根据Fisher分级将其分为Ⅰ~Ⅱ级组(n=20)和Ⅲ~Ⅳ级组(n=90); 根据Morris-Marshall CT分级将其分为Ⅰ~Ⅲ级组(n=47)和Ⅳ~Ⅴ级组(n=63)。
1.3 统计学方法
本研究采用SPSS 17.0软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差表示, 2组比较采用t检验，计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归分析对患者预后影响因素进行分析。采用受试者工作特征(ROC)曲线分析各因素对蛛网膜下腔出血患者预后不良的预测价值。以α=0.05作为检验水准, P < 0.05表示差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 预后不良组及预后良好组临床资料比较
预后不良组Fisher分级Ⅲ~Ⅳ级及Morris-Marshall CT分级Ⅳ~Ⅴ级占比高于预后良好组，差异有统计学意义(P < 0.05); 预后不良组收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、入院GCS评分低于预后良好组, APACHE Ⅱ评分及入院时NSE水平高于预后良好组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 1。
表 1 各组临床资料比较(x±s)[n(%)]项目 预后良好组(n=70) 预后不良组(n=40) 年龄/岁 42.34±10.46 55.43±12.45 性别 男 51(72.86) 30(75.00) 女 19(27.14) 10(25.00) 入院时间/h 2.74±0.12 3.04±0.35 血压 SBP/mmHg 124.44±19.35 108.43±13.26 DBP/mmHg 76.72±9.83 60.44±6.51 心率/(次/min) 87.44±9.74 90.46±11.37 入院GCS评分/分 12.61±3.30 7.14±1.36 APACHE Ⅱ评分/分 12.17±4.33 22.88±6.14 Fisher分级 Ⅰ~Ⅱ级 19(27.14) 1(2.50) Ⅲ~Ⅳ级 51(72.86) 39(97.50) Morris-Marshall CT分级 Ⅰ~Ⅲ级 44(62.86) 3(7.50) Ⅳ~Ⅴ级 26(37.14) 37(92.50) 入院时NSE水平/(μg/L) 13.39±5.13 18.33±4.16 SBP: 收缩压; DBP: 舒张压; GCS: 格拉斯哥昏迷量表; APACHE Ⅱ: 急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ。 2.2 不同Fisher、Morris-Marshall CT分级NSE水平比较
Fisher分级Ⅲ~Ⅳ级组和Morris-Marshall CT分级Ⅳ~Ⅴ级组患者入院时、治疗后第1天、治疗后第3天及治疗后第7天NSE水平分别高于Fisher分级Ⅰ~Ⅱ级组和Morris-Marshall CT分级Ⅰ~Ⅲ级组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 2、3。
表 2 不同Fisher分级NSE水平比较(x±s)μg/L 组别 n 入院时 治疗后第1天 治疗后第3天 治疗后第7天 Ⅰ~Ⅱ级组 20 12.35±1.72 11.05±1.05 9.63±0.24 7.64±0.23 Ⅲ~Ⅳ级组 90 20.02±4.51* 18.62±2.64* 16.12±2.07* 11.86±1.58* 与Ⅰ~Ⅱ级组比较, *P < 0.05。 表 3 不同Morris-Marshall CT分级NSE水平比较(x±s)μg/L 组别 n 入院时 治疗后第1天 治疗后第3天 治疗后第7天 Ⅰ~Ⅲ级组 47 11.65±2.07 10.01±1.11 9.24±1.04 6.99±1.04 Ⅳ~Ⅴ级组 63 22.36±6.84* 17.82±3.25* 14.84±3.12* 11.46±0.92* 与Ⅰ~Ⅲ级组比较, *P < 0.05。 2.3 tSAH患者预后不良的多因素Logistic回归分析
多因素Logistic回归分析表明, Fisher分级(Ⅲ~Ⅳ级)、Morris-Marshall CT分级(Ⅳ~Ⅴ级)、SBP(< 100 mmHg)、DBP(< 60 mmHg)、入院GCS评分(< 8分)、APACHE Ⅱ评分(>23分)及入院时NSE水平(>15.5 μg/L)是tSAH患者预后不良的独立危险因素(P < 0.05), 见表 4。
表 4 tSAH患者预后不良的多因素Logistic分析影响因素 回归系数 标准误 Wald值 95%CI P SBP 1.500 0.485 9.536 1.731~11.615 0.002 DBP 0.813 0.312 6.801 1.224~4.161 0.009 APACHE Ⅱ评分 0.064 0.301 4.601 1.057~3.445 0.032 Fisher分级 1.375 0.319 18.637 2.118~7.383 0.001 Morris-Marshall分级 1.762 0.316 31.300 3.138~10.781 <0.001 GCS评分 1.032 0.415 6.189 1.244~6.322 0.013 NSE水平 1.878 0.916 4.197 1.084~39.379 0.040 SBP: 收缩压; DBP: 舒张压; APACHE Ⅱ: 急性生理与慢性健康量表; GCS: 格拉斯哥昏迷量表; NSE: 神经元特异性烯醇化酶。 2.4 ROC曲线分析各指标对tSAH患者预后不良的预测价值
ROC曲线分析结果表明，低血压(SBP < 100 mmHg、DBP < 60 mmHg)、Fisher分级(Ⅲ~Ⅳ级)、Morris-Marshall CT分级(Ⅳ~Ⅴ级)、入院GCS评分(< 8分)、APACHE Ⅱ评分(>23分)及入院时NSE(>15.5 μg/L)预测tSAH患者预后不良的曲线下面积(AUC)分别是0.945、0.960、0.976、0.947、0.958、0.977, 其中NSE预测价值最高。见图 1。
3. 讨论
蛛网膜下腔出血是神经外科常见病之一，致残率、致死率高，预后不良，因此对患者进行早期干预尤为重要。生命体征、GCS评分、APACHE Ⅱ评分及CT检查都可用于预测患者预后[5-8]。但上述指标不能客观反映患者预后，因此寻找一种客观、准确的临床指标对判断蛛网膜下腔出血患者的预后尤为重要[9-10]。
NSE属于细胞能量代谢过程中的一种酶类，由神经细胞分泌，与新生儿缺血缺氧性脑病、脑梗死、脑出血等疾病的损伤程度有关，可用于脑损伤预后的评估，被认为是评估颅脑损伤的特异性实验室标志物[11-13]。颅脑受到撞击后，神经细胞会出现坏死，细胞内NSE释放进入血液，因此检测外周血中NSE含量可用于评估脑损伤程度及预后[14]。研究[15]报道，蛛网膜下腔出血患者血乳酸、儿茶酚胺在发病6 h内出现高峰，之后逐渐降低，术后1 d出现小幅度增高。本研究发现，血清NSE从入院开始逐渐降低，提示tSAH患者NSE水平与应激反应有关。黄铭等[16]研究表明，老年高血压脑出血术后预后恶劣组NSE含量高于预后良好组。研究[17]表明，重症颅脑损伤后12 h内患者的NSE含量高于预后良好患者。PETRASHENKO V A等[18]研究提示，血清NSE含量变化与颅脑损伤患者的CT征象有关，损伤越重NSE含量越高。目前，关于NSE与蛛网膜下腔出血的预后研究鲜有文献报道。本研究结果表明，预后不良组NSE水平高于预后良好组, Fisher分级Ⅲ~Ⅳ级组、Morris-Marshall CT分级Ⅳ~Ⅴ级组患者入院时、治疗后第1、3、7天NSE水平均高于Fisher分级Ⅰ~Ⅱ级组和Morris-Marshall CT分级Ⅰ~Ⅲ级组，表明NSE与tSAH患者的严重程度、预后有关。Morris-Marshall CT分级及Fisher分级是临床上常用的评估蛛网膜下腔出血患者病情严重程度的分级方法，分级越高，病情越重，提示NSE可以作为评估蛛网膜下腔出血患者病情严重程度的血清标志物。
现在研究[19]认为, GCS评分是颅脑损伤预后不良甚至是死亡的危险因素, GCS评分越低，预后越差。研究[20]认为, Morris-Marshall CT分级可用于评价蛛网膜下腔出血的量及部位，与GCS评分密切相关。本研究结果表明，预后不良组不同Fisher分级及Morris-Marshall CT分级患者比率与预后良好组比较，差异有统计学意义(P < 0.05); 预后不良组SBP、DBP、入院GCS评分低于预后良好组, APACHE Ⅱ评分及入院时NSE水平高于预后良好组，差异有统计学意义(P < 0.05)。多因素Logistic回归分析表明, Fisher分级(Ⅲ~Ⅳ级)、Morris-Marshall CT分级(Ⅳ~Ⅴ级)、SBP(< 100 mmHg)、DBP(< 60 mmHg)、入院GCS评分(< 8分)、APACHEⅡ评分(>23分)及入院时NSE水平(>15.5 μg/L)是tSAH患者预后不良的独立危险因素(P < 0.05)。ROC曲线分析结果表明，低血压(SBP < 100 mmHg、DBP < 60 mmHg)、Fisher分级(Ⅲ~Ⅳ级)、Morris-Marshall CT分级(Ⅳ~Ⅴ级)、入院GCS评分(< 8分)、APACHE Ⅱ评分(>23分)及入院时NSE(>15.5 μg/L)预测tSAH患者预后不良的AUC分别为0.945、0.960、0.976、0.947、0.958、0.977, 其中NSE预测价值最高。因此，影响tSAH患者的预后因素较多，机制复杂，有待进一步分析各因素与预后的关系。本研究选取样本量较少，对影响tSAH的预后因素纳入不全，尚需扩大样本量进一步证实。
综上所述, tSAH患者NSE表达水平明显升高，与患者预后不良有关，对患者的预后不良具有较好的预测价值。
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表 1 是否合并肺炎的ACI患者临床特征比较(x±s)[n(%)][M(Q1, Q3)]
变量 未合并肺炎组(n=2 033) 合并肺炎组(n=104) P 年龄/岁 63.80±12.26 71.80±11.46 < 0.01 性别 男 1281(63.01) 66(63.46) 0.93 女 752(36.99) 38(36.54) 吸烟 从不吸烟 1129(55.53) 53(50.96) 0.19 戒烟 398(19.58) 28(26.92) 目前仍吸烟 506(24.89) 23(22.12) 饮酒 490(24.10) 19(18.27) 0.17 入院NIHSS评分 < 4分 927(45.60) 22(21.15) < 0.01 4~ < 14分 1034(50.86) 44(42.31) ≥14分 72(3.54) 38(36.54) 既往卒中 550(27.05) 44(42.31) < 0.01 吞咽评价结果 良好 1487(92.88) 47(54.65) < 0.01 困难 114(7.12) 39(45.35) 接受吞咽康复 75(65.22) 13(33.33) < 0.01 高血压 1435(70.59) 75(72.12) 0.74 糖尿病 466(22.92) 28(26.92) 0.35 心房颤动 126(6.20) 20(19.23) < 0.01 总胆固醇/(mmol/L) 4.39±1.09 4.47±1.04 0.45 甘油三酯/(mmol/L) 1.71±1.42 1.61±1.68 0.51 高密度脂蛋白/(mmol/L) 1.13±0.32 1.13±0.31 0.87 低密度脂蛋白/(mmol/L) 2.59±0.83 2.67±0.84 0.34 空腹血糖/(mmol/L) 5.92±2.36 6.43±3.12 0.04 谷丙转氨酶/(U/L) 19.00(14.00, 28.00) 18.00(12.95, 23.50) 0.09 谷草转氨酶/(U/L) 21.00(17.00, 27.00) 23.00(17.40, 32.50) < 0.01 碱性磷酸酶/(U/L) 79.94±34.51 81.43±29.83 0.67 同型半胱氨酸/(μmol/L) 21.98±14.72 22.08±12.77 0.96 肌酐/(μmol/L) 71.10(60.00, 83.30) 69.80(57.65, 94.00) 0.39 尿素氮/(mmol/L) 5.11±1.87 5.94±2.81 < 0.01 尿酸/(μmol/L) 289.60±95.59 280.78±110.23 0.37 白细胞/(×109/L) 6.85±2.33 8.84±4.23 < 0.01 体质量指数/(kg/m2) 23.91±3.46 23.55±3.79 0.30 
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表 2 合并肺炎的ACI患者早期预后的Logistic回归分析
早期预后 未合并肺炎组(n=2 033) 合并肺炎组(n=104) 单因素分析 多因素分析 OR(95%CI) P OR(95%CI) P 死亡 47(2.31) 26(25.00) 14.09(8.29~23.92) < 0.01 3.88(1.46~10.30) < 0.01 预后不良 291(14.31) 73(70.19) 14.10(9.10~21.85) < 0.01 5.45(2.60~11.42) < 0.01 复发 28(1.40) 4(4.08) 2.99(1.03~8.70) < 0.05 1.52(0.28~8.43) >0.05 校正变量包括年龄、性别、吸烟、饮酒、既往卒中、入院NIHSS评分、体质量指数、高血压、糖尿病、心房颤动、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶、同型半胱氨酸、肌酐、尿素氮、尿酸、白细胞、心率。
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