急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)发生率约占急性冠状动脉综合征(ACS)的40%。与ST段抬高型心肌梗死(STEMI)比较, NSTEMI梗死范围小，有残余的濒危心肌存在，心电图上常无病理性Q波^[1]。经皮冠状动脉介入治疗(PCI) 是目前治疗NSTEMI的“金标准”，能疏通狭窄、闭塞的冠脉血管，改善心肌血运，但缺点是PCI术后易发生不良心血管事件(MACE)。因此选用高效的抗血小板药物配合治疗是预防PCI术后MACE、改善患者预后的有效手段^[2]。氯吡格雷和阿司匹林联合应用是经典的ACS抗血小板治疗方案，但氯吡格雷存在药物起效慢、药物抵抗、停药后血小板功能恢复缓慢等弊端^[3]。替格瑞洛是一种新型抗血小板药物，除抗血小板聚集作用外，其抗炎作用及机制受到国内外学者的高度重视，其与传统氯吡格雷相比是否具有应用优势尚需大量临床研究论证。本研究探讨替格瑞洛对NSTEMI患者PCI术后相关血清炎性因子的影响及其抗血小板聚集的作用，为临床治疗和改善NSTEMI患者预后提供参考。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

将本院心内科2017年3月—2019年3月收治的200例NSTEMI患者随机分为替格瑞洛组(n=120)和氯吡格雷组(n=120)。NSTEMI患者纳入标准: 符合《美国不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南》^[4]中NSTEMI诊断标准; 在本院行紧急、早期或择期PCI术治疗。排除标准: STEMI或患有恶性肿瘤，肝、肾功能不全，免疫缺陷，急慢性感染，严重心衰等。替格瑞洛组男73例，女47例; 年龄51~78岁，平均(64.52±5.53)岁; 合并高血压63例，糖尿病52例，高脂血症47例; 饮酒史48例，吸烟史40例。氯吡格雷组男70例，女50例; 年龄52~77岁，平均(64.59±5.47)岁; 合并高血压65例，糖尿病54例，高脂血症51例; 饮酒史52例，吸烟史42例。2组NSTEMI基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2   方法

2组均给予他汀类降脂药物、β-受体阻滞和低分子肝素钠等NSTEMI标准治疗。氯吡格雷组PCI术前口服负荷剂量阿司匹林(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20171021)300 mg和氯吡格雷(深圳信立泰药业股份有限公司，国药准字H20000542)300 mg, PCI术后口服阿司匹林100 mg及氯吡格雷75 mg, 每日1次; 替格瑞洛组口服阿司匹林300 mg和替格瑞洛(阿斯利康制药有限公司，国药准字J20171077)180 mg, PCI术后口服阿司匹林100 mg, 每日1次，同时服用替格瑞洛90 mg，每日2次。谨遵医嘱服药，患者PCI前后进行相关检查。

1.3   观察指标

PCI术前及PCI术后1、7、30 d检测血清炎性因子[血清白细胞介素-6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)水平和血小板聚集率]。血清IL-6、CRP采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测，试剂盒购自于武汉博士德生物工程有限公司。采用光电比浊法检测二磷酸腺苷(ADP)诱导的血小板聚集率，血小板凝集凝血因子分析仪DMN-NX-B购自于北京中科富邦医疗设备有限公司。统计2组PCI术后30 d内MACE发生率。

1.4   统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行数据分析，计数资料采用[n(%)]表示，组间行χ²检验; 血清炎性因子CRP、IL-6满足正态分布和方差齐性分析的采用(x±s)表示，组间比较行LSD-t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   2组PCI术前后血小板聚集率比较

2组PCI术前血小板聚集率比较差异无统计学意义(P>0.05); PCI术后1、7、30 d, 替格瑞洛组血小板聚集率均显著低于氯吡格雷组(P < 0.05)。见表 1。

表  1  2组PCI术前后血小板聚集率比较(x±s)  %

时点	氯吡格雷组(n=120)	替格瑞洛组(n=120)
PCI术前	67.82±7.61	68.03±7.56
PCI术后1 d	60.78±6.29	58.26±5.87*
PCI术后7 d	51.28±4.73	47.35±4.20*
PCI术后30 d	35.15±3.79	28.06±2.35*
与氯吡格雷组比较, *P < 0.05。

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2.2   2组PCI术前后炎性因子IL-6、CRP比较

PCI术前, 2组血清IL-6、CRP水平比较差异无统计学意义(P>0.05); PCI术后1、7、30 d, 替格瑞洛组血清IL-6、CRP水平显著低于氯吡格雷组(P < 0.05)。见表 2。

表  2  2组PCI术前后血清炎性因子CRP、IL-6比较(x±s)

炎性因子	组别	n	PCI术前	PCI术后1 d	PCI术后7 d	PCI术后30 d
IL-6/(pg/mL)	氯吡格雷组	120	4.60±1.04	9.03±1.01	3.39±0.85	3.02±0.91
	替格瑞洛组	120	4.59±1.02	7.85±0.97*	2.28±0.72*	2.07±0.63*
CRP/(mg/L)	氯吡格雷组	120	7.05±0.86	14.31±0.85	10.82±1.29	4.87±1.53
	替格瑞洛组	120	6.98±0.83	13.40±0.72*	9.23±1.07*	3.15±1.04*
IL-6: 白细胞介素-6; CRP: C反应蛋白。与氯吡格雷组比较, *P < 0.05。

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2.3   2组PCI术后30 d内MACE发生率比较

氯吡格雷组MACE发生率为17.50%, 其中包括再发心绞痛9例，非致死性心肌梗死5例，心力衰竭和心源性休克各3例，死亡1例; 替格瑞洛组MACE发生率为8.33%, 包括再发心绞痛5例，非致死性心肌梗死3例，心力衰竭和心源性休克各1例，无死亡病例。替格瑞洛组MACE发生率低于氯吡格雷组，差异有统计学意义(P < 0.05)。

3.   讨论

血小板聚集功能增强是ACS的重要发病机制之一，NSTEMI作为ACS的重要亚型，富含血小板的白色血栓引起冠脉堵塞和心肌血流灌注减少是其病理特征，因此PCI介入治疗同时积极抗血小板聚集是缓解病情、预防MACE发生的重要环节^[5]。氯吡格雷和阿司匹林是ACS治疗的经典双联抗血小板疗法，与传统单独使用阿司匹林相比，其临床疗效和预防MACE效果得到明显改善。近些年，随着新型抗血小板药物替格瑞洛的问世，氯吡格雷的弊端也逐渐显现。有研究^[6]指出，与氯吡格雷在肝内转换后发挥药效相比，替格瑞洛作为一种新型P₂Y₁₂受体拮抗剂无需经肝代谢激活，可直接作用于P₂Y₁₂受体，并快速抑制ADP介导的血小板聚集，同时避免肝细胞色素氧化酶(CYP)2C19基因多态性影响替格瑞洛的生物活性。有报道^[7]还指出，基因多态性所致的氯吡格雷低敏感性可能是支架内再狭窄的危险因素，增加PCI术MACE发生风险。本研究显示，替格瑞洛组PCI术后1、7、30 d血小板聚集率均显著低于氯吡格雷组，也体现出替格瑞洛强大的抗血小板聚集作用。

炎性反应与NSTEMI发生发展密切相关，促炎性细胞因子IL-6、CRP、IL-8、TNF-α等参与冠状动脉内炎症反应，刺激血小板生成，并增加斑块破裂风险，其浓度、心梗面积与心肌细胞损伤程度有紧密关联^[8]。替格瑞洛发挥抗血小板作用同时还能抑制红细胞对腺苷的摄取而发挥抗炎作用，腺苷作为一种人体细胞分布较广的内源性抗炎物质，能降低微血管通透性，抑制IL-6、CRP、IL-8、TNF-α等炎性因子的产生，刺激抗炎因子IL-10分泌释放，减轻冠状动脉炎症反应^[9]。有大鼠试验^[10]还指出，与氯吡格雷比较，替格瑞洛能显著降低缺血再灌注大鼠炎症因子如CRP、IL-1、IL-6、TNF-α的浓度，并减少梗死区面积，减轻心肌细胞损伤，保护心功能。有报道^[11-13]指出，NSTEMI患者替格瑞洛组治疗后LVEF显著高于氯吡格雷组, LVDs、LVDd、LVESV等均显著低于氯吡格雷组，也充分印证上述观点。本研究显示，替格瑞洛组PCI术后1、7、30 d血清IL-6、CRP水平均显著低于氯吡格雷组，说明替格瑞洛组的抗炎作用优于氯吡格雷。本研究显示，替格瑞洛治疗30 d内MACE发生率显著低于氯吡格雷组，说明替格瑞洛的安全性优于氯吡格雷，替格瑞洛抗血小板和抗炎作用显著，为减少NSTEMI患者MACE风险和改善预后提供了安全保障^[14-15]。

综上所述，替格瑞洛对PCI介入治疗NSTEMI患者的应用效果显著，临床疗效优于氯吡格雷。