Insulin glargine combined with oral hypoglycemic agents versus premixed insulin combined with oral hypoglycemic agents in treating patients with type 2 diabetes mellitus
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摘要:目的 比较甘精胰岛素与预混胰岛素分别联合口服降糖药治疗2型糖尿病(T2DM)的效果。方法 84例T2DM患者随机分为A组与B组各42例。A组给予甘精胰岛素皮下注射联合口服降糖药阿卡波糖治疗, B组给予预混胰岛素联合阿卡波糖治疗。比较2组治疗前后血糖监测值、胰岛素用量和血糖达标情况。结果 2组治疗后空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(PBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)水平均较本组治疗前显著下降(P < 0.05)。2组治疗后FBG、PBG、HbA1c控制达标率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。A组胰岛素用量少于B组，低血糖发生率低于B组，差异均有统计学意义(P < 0.05)。2组心脑血管事件发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 甘精胰岛素与预混胰岛素分别联合阿卡波糖均能有效控制血糖，但甘精胰岛素联合阿卡波糖方案能显著减少胰岛素用量，降低低血糖发生率。Abstract:Objective To compare the effect of insulin glargine combined with oral hypoglycemic agents and premixed insulin combined with oral hypoglycemic agents in treating patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM).Methods A total of 84 patients with T2DM were randomly divided into group A and group B, with 42 cases in each group. Group A was treated with subcutaneous injection of insulin glargine combined with acarbose, while group B was treated with premixed insulin combined with acarboses. The value of blood glucose monitoring, insulin dosage and blood sugar achievement were compared before and after treatment between two groups.Results After treatment, the levels of fasting blood glucose (FBG), postprandial blood glucose (PBG) and glycosylated hemoglobin (HbA1c) in both groups were significantly lower than those before treatment (P < 0.05). There were no significant differences in the control rate of FBG, PBG and HbA1c between the two groups after treatment (P>0.05). The dosage of insulin in group A was significantly less than that in group B, and the incidence rate of hypoglycemia was significantly lower than that in group B (P < 0.05). There was no significant difference in the incidence rates of cardiovascular and cerebrovascular events between the two groups (P>0.05).Conclusion Both insulin glargine and premixed insulin combined with acarbose can effectively control blood sugar, but insulin glargine combined with acarbose can significantly reduce insulin dosage and the incidence rate of hypoglycemia.
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Keywords:
- type 2 diabetes mellitus /
- insulin glargine /
- premixed insulin /
- acarbose /
- glycemic control /
- safety
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甲状腺结节和甲状腺癌是内分泌系统的多发病和常见病，甲状腺癌及部分良性甲状腺结节常需进行手术干预[1-2]。甲状腺上极的处理对于甲状腺叶切除术来说非常重要，是不可或缺的重要环节之一[3-4]。目前，大多数甲状腺手术采用环甲肌入路，即打开颈白线后，显露甲状腺峡部，用甲状腺拉钩向外上拉开带状肌，尽量向下牵拉患侧甲状腺，显现环甲肌旁间隙，暴露甲状腺上极[5]。但对于脖子短粗、甲状腺腺体异常肥大、甲状腺上极位置相对较高、病灶位于上极、上极有炎症粘连等患者来说，经环甲肌入路手术常会遇到胸骨甲状肌-喉三角暴露不满意、不完全或部分切断胸骨甲状肌就难以显露甲状腺上极的情况[6-7]。本研究采用经带状肌间入路方式暴露甲状腺上极行甲状腺叶切除术，现将结果报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2019年4—9月和2020年4—7月本院甲状腺乳腺外科收治的42例甲状腺手术患者作为研究对象。纳入标准: ①甲状腺首次手术患者; ②术前接受B超及增强CT检查，结果提示甲状腺癌但无淋巴结颈侧区转移或甲状腺良性疾病患者; ③无全身麻醉手术禁忌证者。根据手术入路方法不同将患者分为带状肌间入路组(n=20)和环甲肌入路组(n=22), 2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性，见表 1。所有手术由同一组医生完成，本研究经医院伦理委员会审核批准，所有患者对本研究知情并签署纸质版知情同意书。
表 1 2组患者一般资料比较(x±s)[n(%)]指标 环甲肌入路组(n=22) 带状肌间入路组(n=20) 年龄/岁 42.55±7.89 46.35±9.72 性别 男 6(27.27) 5(25.00) 女 16(72.73) 15(75.00) 手术方式 单侧腺叶切除术 9(40.91) 8(40.00) 甲状腺全切术 1(4.55) 1(5.00) 单侧腺体切除联合对侧部分切除术 3(13.64) 3(15.00) 甲状腺癌根治术 9(40.91) 8(40.00) 1.2 手术方法
所有患者采用气管插管全身麻醉，取头后仰平卧位，肩背部垫枕，取颈前低领切口(Kocher切口)[8], 电刀游离颈阔肌皮瓣，向上至甲状软骨下，向下至胸骨切迹，两侧达胸锁乳突肌前缘。不同组别采用不同入路方法完成腺叶上极的游离。甲状腺旁腺的保护遵循“1+X+1”原则[9]。
环甲肌入路组: 正中颈白线处切开，显露甲状腺峡部，甲状腺拉钩向外上拉开带状肌，逐渐暴露环甲肌，轻微分离环甲肌旁无血管区，显现胸骨甲状肌-喉三角，在环甲肌中上部遵循“钝性解离、区域保护、分束结扎、合理应用能量设备”的原则保护喉上神经外支，完成甲状腺上极的分离解剖[10]。
带状肌间入路组: 取颈前正中颈白线切口，显露甲状腺峡部，随后自胸骨舌骨肌与胸骨甲状肌之间解剖游离，将胸骨舌骨肌向外上牵拉，将胸骨甲状肌向内侧牵拉，将腺叶上极及相应血管束完全显露。同时注意保护舌下神经袢带状肌支。遵循同样的原则显露并保护喉上神经外支，完成甲状腺上极的分离解剖[10]。
1.3 观察指标
观察并比较2组患者术中甲状腺上极暴露程度、喉上神经显露率、手术时间、术中出血量和术后并发症发生情况。甲状腺上极暴露程度评估依据(术中于不完全或部分横断胸骨甲状腺肌状态下，根据甲状腺上极得到显露的程度分为3个等级): +, 只能显露甲状腺上极或其以下区域，在腺叶上极离断过程中可能残留上极的一小部分; ††, 甲状腺上极上方1.0 cm及其以内区域可以被显露; †††, 甲状腺上极上方>1.0 cm区域可以被显露[11]。
1.4 统计学分析
采用SPSS 26.0统计学软件分析相关数据，计量资料(x±s)的比较行t检验，计数资料[n(%)]应用卡方检验、修正卡方检验、似然比检验、确切概率法进行分析，以双侧P < 0.05表示差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 喉上神经显露情况和甲状腺上极暴露程度比较
带状肌入路组的喉上神经暴露率、上极显露程度均高于环甲肌入路组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。
表 2 2组喉上神经显露情况和甲状腺上极暴露程度比较[n(%)]组别 n 喉上神经显露 甲状腺上极暴露程度 + †† ††† 环甲肌入路组 22 14(63.64) 4(18.18) 6(27.27) 12(54.55) 带状肌间入路组 20 19(95.00)* 1(5.00)* 1(5.00)* 18(90.00)* 与环甲肌入路组比较, *P < 0.05。 2.2 手术指标和术后并发症情况比较
2组手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。带状肌间入路组仅1例发生口唇一过性麻木，环甲肌入路组发生饮水呛咳1例、发音低沉2例、声音嘶哑1例和口唇一过性麻木2例，但2组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 3。2组术后均未发生大出血、重度低钙血症等严重并发症。
表 3 2组手术指标和术后并发症情况比较(x±s)[n(%)]组别 n 手术时间/min 术中出血量/mL 并发症 饮水呛咳 发音低沉 声音嘶哑 口唇麻木 环甲肌入路组 22 89.05±31.19 12.55±4.47 1(4.55) 2(9.09) 1(4.55) 2(9.09) 带状肌间入路组 20 92.85±31.59 13.25±6.34 0 0 0 1(5.00) 3. 讨论
近年来，甲状腺结节及甲状腺癌的发病率均呈上升趋势，甲状腺手术量也相应增多[3]。自从Kocher规范了甲状腺手术技巧后，甲状腺手术相关并发症的发生率大大降低。除出血以外，喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退、喉上神经损伤等并发症亦不容忽视[12]。有经验的甲状腺外科医师采用精细化规范操作实施甲状腺叶切除术，并发症的发生率通常很低。需要注意的是，喉上神经外支损伤术后症状隐匿多变，常规喉镜检查难以发现，该损伤常发生于处理甲状腺上极时。喉上神经外支损伤可使得环甲肌出现瘫痪，引起音域变窄、不能发高音调、发音疲劳等症状，仅依靠临床表现通常不能快速确诊，常需要配合应用喉肌电图检查、(频闪)喉镜检查进行评估，此外还应注意与声带水肿、喉头水肿、气管炎和咽喉炎等相区别[10]。
CERNEA C R等[13]基于甲状腺上动脉的交叉点和喉上神经外侧支之间的距离对喉上神经外支进行分型，主要包括1型(喉上神经外支与甲状腺上极血管交叉点距甲状腺上极>1 cm, 占60%)、2A型(喉上神经外支与甲状腺上极血管交叉点距甲状腺上极≤1 cm, 占17%)、2B型(喉上神经外支与甲状腺上极血管交叉点位于甲状腺上极以下，占20%), 其中2B型患者的喉上神经外支损伤风险较高。在甲状腺上极位置较高、重度甲状腺肿、颈部短粗、肿瘤过大的高风险患者中, 2B型喉上神经外支患者比率高达54%[14]。本研究参考Cernea分型将甲状腺上极暴露程度分为3个等级，并证实经带状肌间入路的甲状腺上极暴露效果好。
甲状腺切除术的常用入路是经环甲肌入路，为了增加甲状腺上极显露范围, Cernea 2B型患者常需部分或完全离断胸骨甲状肌，导致医源性带状肌损伤的出现，与当前甲状腺外科精细解剖理念相悖。相关研究[6]报道了经带状肌入路处理甲状腺上极的方法，发现喉上神经外侧支相应显露率为96.51%(83/86), 而喉上神经外侧支Ⅱ型患者约占66.28%(57/86), 这可能与显露方式及腺叶下拉程度有关。本研究结果显示，带状肌间入路组的喉上神经显露率为95.00%(19/20), 术中出血量、手术时间与环甲肌入路组无显著差异，且术后并发症较少。经带状肌间入路显露甲状腺上极，可增大甲状腺上极的暴露范围，提升喉上神经显露率，保护喉上神经外侧支不受损伤。同时，该入路可清晰显露甲状腺上极血管走形情况，术者可紧贴甲状腺背膜逐一分离、结扎甲状腺上极血管进入腺体中的各分支，确保上位甲状旁腺的血供，也避免了颈前肌群离断的可能。本研究认为，甲状腺手术过程中显露喉上神经外支的方法是可行的，鉴于基层医院多无神经监测设备，故直视下显露喉上神经外支更为安全。但经带状肌间入路会增加游离胸骨舌骨肌、胸骨甲状腺肌的步骤，客观增大舌下神经袢带状肌支损伤、带状肌间术后渗血等风险，因此术中应操作规范，动作轻柔，术后仔细检查带状肌间可疑出血点，彻底止血。
综上所述，经带状肌间入路行甲状腺叶切除术可获得更好的甲状腺上极暴露效果，喉上神经显露率高，术中出血量、手术时间与经环甲肌入路相当，且并发症较少，特别适用于缺乏术中神经监测设备的基层医院。
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表 1 2组治疗前后FBG、PBG、HbA1c水平比较(x±s)
组别 n FBG/(mmol/L) PBG/(mmol/L) HbAlc/% 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 A组 42 8.97±1.73 6.61±1.02* 12.83±2.58 8.98±1.47* 8.74±1.16 6.98±1.05* B组 42 8.90±1.80 6.58±0.97* 12.79±2.61 9.03±1.45* 8.76±1.20 7.02±1.12* FBG: 空腹血糖; PBG: 餐后2 h血糖; HbA1c: 糖化血红蛋白。与治疗前比较, *P < 0.05。 
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表 2 2组FBG、PBG和HbA1c控制达标率比较[n(%)]
组别 n FBG PBG HbA1c A组 42 26(61.90) 28(66.67) 25(59.52) B组 42 29(69.05) 30(71.43) 26(61.90) FBG: 空腹血糖; PBG: 餐后2 h血糖; HbA1c: 糖化血红蛋白。
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表 3 2组胰岛素用量和低血糖发生情况比较(x±s)[n(%)]
组别 n 胰岛素用量/(IU/d) 低血糖 心脑血管事件 A组 42 17.52±4.28 2(4.76) 0 B组 42 30.24±5.76* 8(19.05)* 1(2.38) 与A组比较, *P < 0.05。
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[1] 荣义华, 谷巍, 耿建林, 等. 不同胰岛素皮下注射方案T2DM患者的血糖变异性比较[J]. 中国现代医学杂志, 2017, 27(17): 103-107. doi: 10.3969/j.issn.1005-8982.2017.17.022 [2] Melladogil J M, Fuentemartín E, Lorenzo P I, et al. The type 2 diabetes-associated HMG20A gene is mandatory for islet beta cell functional maturity[J]. Cell Death & Disease, 2018, 9(3): 279-284. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5833347/
[3] 许洪梅, 穆纯, 包頔, 等. 2型糖尿病患者低血糖恐惧行为现状及影响因素分析[J]. 中华糖尿病杂志, 2018, 10(11): 735-739. doi: 10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2018.11.009 [4] 苏杭, 周健, 贾伟平. 2016年ADA糖尿病医学诊疗标准解读[J]. 中国医学前沿杂志, 2018, 10(1): 66-74. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-YXQY201601007.htm [5] 世界卫生组织. 《全球糖尿病报告》[J]. 中国卫生政策研究, 2016, 15(4): 61-63. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-ZGWZ201604013.htm [6] 颜穗珺, 李会芳. 中国糖尿病的患病概况[J]. 昆明医科大学学报, 2017, 38(3): 1-5. doi: 10.3969/j.issn.1003-4706.2017.03.001 [7] Kumar S, Jang H C, Demira N G, et al. Efficacy and safety of once-daily insulin degludec/insulin aspart compared with once-daily insulin glargine in participants with Type 2 diabetes: a randomized, treat-to-target study[J]. Diabetic Medicine, 2017, 34(2): 180-188. doi: 10.1111/dme.13125
[8] Pettus J, Roussel R, Zhou F L, et al. Rates of Hypoglycemia Predicted in Patients with Type 2 Diabetes on Insulin Glargine 300 U/ml Versus First-and Second-Generation Basal Insulin Analogs: The Real-World LIGHTNING Study[J]. Diabetes Therapy, 2019, 10(2): 617-633. doi: 10.1007/s13300-019-0568-8
[9] 谢静, 蒲丹岚, 杨刚毅, 等. 长效胰升血糖素样肽1类似物与甘精胰岛素治疗2型糖尿病患者疗效及安全性的Meta分析[J]. 中国糖尿病杂志, 2018, 26(2): 89-95. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-ZGTL201802001.htm [10] Harreiter J, Kosi-Trebotic L, Lukas A, et al. Switch to Combined GLP1 Receptor Agonist Lixisenatide with Basal Insulin Glargine in Poorly Controlled T2DM Patients with Premixed Insulin Therapy: A Clinical Observation and Pilot Study in Nine Patients[J]. Diabetes Therapy, 2017, 8(3): 683-692. doi: 10.1007/s13300-017-0249-4
[11] 王曹锋, 蔡文玮, 陈谊, 等. 阿卡波糖控制不佳的老年2型糖尿病患者联合甘精胰岛素或中效胰岛素对血糖的影响[J]. 老年医学与保健, 2017, 23(2): 105-108. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-LYBJ201702014.htm [12] 简树财, 刘毅, 李明秀, 等. 甘精胰岛素与预混胰岛素联合阿卡波糖治疗2型糖尿病的疗效及安全性评价[J]. 检验医学与临床, 2017, 14(11): 1605-1607. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-ZGTL201405017.htm [13] 魏冬红. 甘精胰岛素联合阿卡波糖治疗老年2型糖尿病疗效观察[J]. 现代中西医结合杂志, 2015, 24(20): 2221-2223. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-JXYY201502024.htm [14] 王永芬. 甘精胰岛素联合阿卡波糖治疗老年糖尿病临床研究[J]. 中国药物与临床, 2019, 19(1): 53-54. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-YWLC201901024.htm [15] 杨松, 谷媛媛, 李兆亮, 等. 沙格列汀或格列美脲联合甘精胰岛素对2型糖尿病患者血糖波动影响的观察[J]. 中国糖尿病杂志, 2015, 23(3): 237-240. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-ZGTL201503015.htm [16] 杨华, 许学忠, 祁平, 等. 甘精胰岛素注射液联合阿卡波糖片治疗继发性磺脲类药物失效的2型糖尿病的临床研究[J]. 中国临床药理学杂志, 2017, 33(3): 219-221. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-GLYZ201703008.htm [17] 芦荣, 苏文博, 刘芳. 皮下注射甘精胰岛素对2型糖尿病并发上消化道出血患者急性期血糖控制的效果分析[J]. 现代消化及介入诊疗, 2018, 23(1): 42-44. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-XDXH201801013.htm -
期刊类型引用(4)
1. 乔超楠，王路军，陈友谊. 不同手术入路在甲状腺癌复发手术中的应用效果比较. 浙江创伤外科. 2025(03): 546-548 . 
百度学术
2. 谢芳，王坤，马强，刘康俊，单宏杰，马骖. 侧颈低领切口入路在甲状腺手术中的应用. 安徽医药. 2024(05): 925-928 . 百度学术
3. 王旭，刘鹏，王浪. 甲状腺腺叶切除术联合中央区淋巴结清扫治疗分化型甲状腺癌的临床效果. 中国临床医生杂志. 2024(09): 1051-1054 . 百度学术
4. 储昭新，严建明，陈洁，钱永祥. 经胸前入路腔镜下甲状腺癌根治术疗效分析. 中国医药科学. 2023(16): 150-153 . 百度学术
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