特发性面肌痉挛(HFS)又称面肌抽搐或半面痉挛，是指一侧颜面阵发性、不自主的肌肉痉挛，病程呈进行性发展，往往不能自愈，情绪激动或紧张时可导致病情加重^[1], 影响患者容貌，给日常生活、工作造成不便。现阶段病因尚未明确，目前主流观点为血管压迫学说，认为多是由于椎基底动脉及其分支系统压迫面神经REZ区，刺激面神经传导通路而产生异常神经冲动，进而形成HFS^[2]。虽口服卡马西平等镇静类药物及注射肉毒素可缓解症状，但复发率高，副作用大^[3]。随着影像学技术(如3D-TOF-MRA、3D-FIESTA等磁共振序列等检查)的不断发展与进步，可清楚显示面神经与周围责任血管的解剖及位置关系，为手术治疗提供可靠的影像学依据^[4-5]。目前，面神经根显微血管减压术(MVD)是一线治疗面肌痉挛最有效、最常用的方法^[6], 其治愈率可达94%左右^[7]。但是由于操作技术较难、器械及个体差异，术中术后可能出现出血、听力下降^[8]、迟发性面瘫^[9-10]、呛咳、脑脊液漏^[11]、颅内感染、脑干梗死等，甚至导致死亡^[12]。本研究探讨微血管减压术中应用微侵袭技术对视野暴露、神经及血管损伤、手术有效率及手术并发症的影响。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

选取本院2015年1月—2017年4月收治的原发面肌痉挛患者230例，男62例，女168例; 年龄32~68岁; 其中左侧痉挛157例，右侧痉挛73例; 病程2~5年。患者抽搐症状均由眼轮匝肌开始，逐步向下扩展，波及口轮匝肌和面部表情肌，均口服卡马西平等药物、局部封闭、局部理疗等治疗经历，均疗效不佳或无效。术前均常规行肌电图及头颅3D-TOF-MRA检查，排除桥小脑角肿瘤或炎症、桥脑肿瘤、脑干炎症等引起的继发性面肌抽搐并可见责任血管。纳入标准: ①所有患者符合2005年世界卫生组织(WHO)制定的面肌痉挛诊断标准^[13]; ②皆在本院行微血管减压术治疗且均知情同意并签署知情同意书。排除标准: ①心、肺功能较差者; ②存在微血管减压术禁忌证者; ③临床及随访资料不完整者; ④对治疗过程中所用药物或使用仪器等过敏或不能耐受者^[14]。

1.2   治疗方法

手术采用电生理监测^[15], 改良乙状窦后入路，头低脚高呈15 °角，向健侧旋转10 °, 患侧肩部向尾侧稍牵引，充分暴露颈部及耳后乳突，经过乳突根部作垂直于乳突下缘的斜切口，上端过横窦约1 cm, 切口长约5 cm。开放骨窗为钝角扇形，尖端指向横乙联合，上缘为横窦下缘，下缘指向切口下端，斜倒“T”字型切开硬脑膜，打开小脑延髓池，缓慢放出脑脊液使小脑自然塌陷。分离暴露导静脉，自下而上逐步显露副神经、迷走神经、舌咽神经，打开桥小脑侧池，显露面听神经及根部REZ区域，于面神经REZ区寻找和辨识责任血管，用Teflon棉垫开，如有穿支血管牵拉，予自制的垫棉枪垫入。手术结束后严密缝合硬脑膜，采用医用胶封闭硬膜切口，逐层缝合肌肉、肌筋膜、皮下组织及皮肤。

1.3   疗效判定标准

面肌痉挛术后疗效判定标准：痊愈：面肌痉挛症状完全消失; 明显缓解：面肌痉挛症状基本消失，只是在情绪紧张激动时或特定面部动作时才偶尔诱发出现，患者主观满意；部分缓解：面肌痉挛症状减轻，但仍比较频繁，患者主观不满意；无效：面肌痉挛症状没有变化，甚至加重^[12]。

2.   结果

动脉血管、REZ区神经及面神经核存在压迫或接触关系，即认为是责任血管^{[7, 16]}。本组230例患者术中均发现存在责任血管。小脑前下动脉压迫96例，小脑后下动脉压迫82例，椎动脉压迫11例，静脉压迫6例，小脑前下动脉和小脑后下动脉共同压迫23例，小脑前下动脉和椎动脉共同压迫12例。其中责任血管位于面神经出脑干区(REZ区)223例，责任血管位于面神经脑池段7例。

本组术后161例抽搐立刻消失, 57例抽搐明显减轻, 12例无效，无效患者中10例观察3个月至1年逐渐痊愈。术后出现面瘫12例，出院后半年内均恢复至术前水平; 听力障碍9例，观察半年内6例好转, 3例听力完全丧失; 脑脊液漏2例，局部缝合加压包扎治疗痊愈; 术后头痛、头晕16例，其中12例与患者不遵医嘱早期下床活动有关，经休息治疗后均在1~3个月症状消失。

3.   讨论

3.1   改良乙状窦后入路切口的选择

切口选择为骨性标志，可解决患者发际前移、后移问题，更符合医学临床解剖。垂直于乳突下缘的切口形态和头夹肌走行基本一致，对肌层损伤较小。本切口可以比较容易地打开小脑延髓池，等小脑塌陷后再打开桥小脑侧池，能减少脑组织饱满或颅底畸形患者小脑表面挫伤。此外，本切口与脑干走向大致一致，后组颅神经显露较好，无需脑压板、分离脑裂的情况下即可较好显露面神经根部及面神经丘，在显微镜下可以做到无死角，个别颅底畸形患者也能做到良好暴露，配合脑内窥镜，可以减少对神经的牵拉伤和穿支血管的损伤。

3.2   垫棉枪在MVD中的应用

根据面肌痉挛中国专家共识，结束手术主要依据: 面神经4区探查完全; 所有与面神经接触的血管均已被隔离^[12]。判定责任血管时，存在面听神经之间横跨的动脉和发出多支穿支进入脑干的动脉，由于空隙较小，在分离和垫开时存在一定困难，反复操作容易造成穿支血管的断裂及面听神经的损伤，造成一定并发症。操作中经过反复实践发明，垫棉枪能够有效减少神经及穿支动脉损伤。

3.3   术中细节问题

副神经上端通常都存在着一条导静脉，需要予以保护。在释放脑脊液过程中严禁牵拉，不主张应用脑压板，应先打开小脑延髓池放脑脊液，待小脑塌陷后逐步显露导静脉后锐性剪开蛛网膜，可以分离保留此导静脉，避免出血，改善小脑静脉回流，预防术后头晕。显微暴露时，小脑牵拉方向是斜向后上，与面听神经方向基本垂直，有利于减少神经牵拉及面听神经损伤，减少出血^[17]。患者合并椎动脉压迫时，椎动脉从来不是单一的责任血管，其与脑干、神经之间通常存在着一支或多支动脉^[2], 术中需充分显露，探查完全以避免遗漏责任血管。由于椎动脉压力较大，可采用在延髓侧方自尾端向头端逐步分离垫开的方法，必要时可辅助胶水粘附或悬吊，从而暴露椎动脉与脑干间的血管并减轻椎动脉对脑干的压力^[18]。常规电生理监测下，尽量采用弧形吸引器零牵拉操作，锐性分离蛛网膜，尽量减少双极电凝的应用^[19-20]。常规显微镜下操作并配合脑内窥镜观察，可以有效减少责任血管遗漏，提高有效率。

微血管减压术是治疗面肌痉挛的有效治疗方法，且治愈率高^[7]。手术成功的关键是充分的视野暴露、责任血管的发现和充分减压。术中精细操作是预防术后并发症的关键。微侵袭技术有效地提高了显微血管减压术治疗面肌痉挛的有效率，降低了并发症发生率，提高了患者满意度^[21]。