Effect of interventional radiotherapy combined with arterial embolization in treatment of patients with arteriogenic gastric hemorrhage
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摘要:目的 探讨动脉源性胃出血患者实施放射介入联合动脉栓塞治疗的临床效果。方法 选取80例动脉源性胃出血患者作为研究对象，按治疗方案的不同分为2组，各40例。对照组采取传统内科治疗方案，研究组采取放射介入联合动脉栓塞治疗方案，对2组患者72 h内止血成功率、半年复发率、不良反应发生率和整体疗效进行统计学分析。结果 研究组患者72 h内止血成功率(100.00%)显著高于对照组(85.00%)(P < 0.05); 研究组患者出院后半年的动脉源性胃出血复发率(2.50%)显著低于对照组(20.00%)(P < 0.05); 研究组治疗期间的不良反应发生率(5.00%)显著低于对照组(27.50%)(P < 0.05); 研究组的整体治疗有效率(97.50%)显著高于对照组(77.50%)(P < 0.05)。结论 动脉源性胃出血患者实施放射介入联合动脉栓塞治疗的临床效果理想，可在72 h内成功止血，安全可靠，且复发率较低。Abstract:Objective To investigate the clinical effect of interventional radiotherapy combined with arterial embolization in treatment of patients with arteriogenic gastric hemorrhage.Methods A total of 80 patients with arteriogenic gastric hemorrhage divided into two groups according to different treatments. The control group (n=40) was treated with traditional treatment of internal medicine, and the study group (n=40) was treated with interventional radiotherapy combined with arterial embolization. The success rate of hemostasis within 72 hours, the recurrence rate in half a year, the incidence of adverse reactions and the overall efficacy of the two groups were statistically analyzed.Results The success rate of hemostasis within 72 hours in the study group was higher than that in the control group (100.00% vs. 85.00%, P < 0.05); the recurrence rate of arteriogenic gastric hemorrhage in the study group was lower than that in the control group (2.50% vs. 20.00%, P < 0.05); the incidence of adverse reactions in the study group was lower than that in the control group (5.00% vs. 27.50%, P < 0.05). The overall effective rate of treatment in the study group was higher than that in the control group (97.50%vs. 77.50%, P < 0.05).Conclusion The clinical effect of interventional radiotherapy combined with arterial embolization for patients with arteriogenic gastric hemorrhage is ideal, and it is safe and reliable in stopping bleeding successfully within 72 hours, and can reduce recurrence rate.
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动脉粥样硬化性脑梗死(ATCI)作为常见脑血管病，多因脑动脉粥样硬化导致。相关研究[1]显示，脂蛋白受体异常与ATCI发生密切相关。双联抗血小板方案可利用2种不同作用机制抗血小板药物以不同途径阻滞血小板活化，防止血栓扩大，遏制疾病进展。研究[2]证实，阿司匹林联合氢氯吡格雷治疗脑梗死整体获益较单一抗血小板药物好，但2种药物联合应用可能会出现多种不良反应。脑梗死属中医的“中风”范畴，病机为瘀血痹阻、气血不通等，治疗则需以活血通络、行瘀为原则[3]。首乌活血颗粒是从活血效灵丹方演变而来的中成药制剂，具有通络活血、祛瘀作用[4]。联合应用双联抗血小板协同治疗ATCI可能获得更好的干预效果，但目前首乌活血颗粒联合双联抗血小板治疗ATCI具体效果尚未明确。因此，本研究主要观察首乌活血颗粒联合双联抗血小板治疗ATCI的整体获益，旨在为未来ATCI选择新型治疗方案提供参考。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取江南大学附属医院2018年6月—2020年3月收治的127例ATCI患者为研究对象，根据随机数字表法分为对照组(63例)和观察组(64例)。对照组男32例，女31例; 年龄49~74岁，平均(61.35±2.33)岁; 发病至入院时间1.3~4.1 h, 平均(2.73±0.31) h; 合并症为高血压29例，糖尿病24例。观察组男34例，女30例; 年龄49~75岁，平均(61.47±2.42)岁; 发病至入院时间1.1~4.3 h, 平均(2.67±0.33) h; 合并高血压32例，合并糖尿病26例。2组上述基线资料比较，差异无统计学意义(P > 0.05), 具有可对比性。本研究的实施经医学伦理委员会批准，患者及家属对本研究知晓并签订知情同意书。纳入标准: 西医符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[5]中相关标准标准，且符合TOSAT分型中大动脉粥分型者; 所有入选患者均具备静脉溶栓指征; 符合中医《中药新药临床研究指导原则(试行)》标准[6]者，且证型为气虚血滞型，主症为半身不遂、口舌歪斜等，次证为面色萎黄、肢体麻木等，舌呈淡紫色，苔白，脉沉细; 经动脉血管造影检查提示颈外动脉狭窄 > 50%者; 入院时美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[7]得分10~15分者; 发病时间 < 24 h者; 可配合研究者。排除标准: 合并恶性肿瘤者; 合并感染性疾病者; 合并其他神经系统疾病者; 合并器质性病变者; 短暂性脑缺血发作者; 对本研究药物过敏者。
1.2 方法
所有患者入院后均接受阿替普酶溶栓治疗，同时积极控制血压、控制血糖及对症等治疗，予以口服立普妥调节血脂药(辉瑞制药有限公司，生产批号20180521)，剂量1片/次, 1次/d, 治疗期间嘱咐患者禁烟、禁酒，同时调整生活习惯。
1.2.1 对照组
在常规治疗基础上，溶栓24 h后予以双联抗血小板治疗[阿司匹林(Bayer S. p. A., H20160685)联合氢氯吡格雷(Actavis Group PTC ehf, H20140965)], 2种药物均为1片/次, 1次/d, 治疗21 d。
1.2.2 观察组
在常规治疗基础上，溶栓24 h后使用首乌活血颗粒联合双联抗血小板治疗，首乌活血颗粒由本院中药房研制装袋，每袋14 g, 成分包括当归15 g、丹参15 g、乳香10 g、没药10 g、首乌10 g; 双联抗血小板药物用法用量同对照组，首乌活血颗粒1袋/d, 于早晚分2次温水冲服，共治疗21 d。
1.3 疗效评价
以NIHSS减分率评价疗效。痊愈: NIHSS评分比治疗前降低≥90%，病残程度0级(可复工或可操持家务)。显效: NIHSS评分比治疗前降低>45%~ < 90%，病残程度1~3级(1级为日常生活可自理; 2级为基本生活可自理，部分需他人帮助; 3级为部分生活可自理，大部分需他人帮助)。有效: NIHSS评分比治疗前降低18%~45%; 无效为NIHSS评分比治疗前降低 < 18%或增加。总有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。
1.4 观察指标
① 症候积分: 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》诊断标准，采用自拟症候评分量表进行评定，量表包括半身不遂、口舌歪斜、肢体麻木、舌质红等14个症状，各症状均采用3级评分法(根据轻、中、重度分别计1、2、3分)，总分42分，得分越高提示症状越严重。②血脂水平、炎症指标: 治疗前、治疗21 d采集空腹肘静脉血5 mL, 以4 000转/min离心10 min, 采用血清用全自动生化分析仪[贝克曼库尔特生物科技(苏州)有限公司，型号AU5800]测定低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)水平; 取血清，采用酶联免疫吸附法测定白细胞介素-6(IL-6)水平; 采用免疫比浊法测定C反应蛋白(CRP)水平。③不良反应: 记录2组治疗21 d内发生的不良反应，如腹部疼痛(患者主诉疼痛或按压痛)、胃溃疡(内镜检查提示胃黏膜上有黄白色或灰白色局限性破损)、便秘(每周排便次数 < 3次)等。
1.5 统计学方法
采用SPSS 23.0软件处理数据，计量资料的正态分布情况采用Shapiro-Wilk检验，符合正态分布的以(x±s)表示，用独立样本t检验组间数据，采用配对样本t检验组内数据; 计数资料采用百分比表示，行χ2检验，若期望值< 5, 则采用连续卡方校正检验; 等级资料采用秩和检验; P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组疗效比较
观察组整体治疗效果优于对照组，总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 1。
表 1 2组疗效比较[n(%)]组别 痊愈 显效 有效 无效 总有效 观察组(n=64) 26(40.63) 19(29.69) 14(21.88) 5(7.81) 59(92.19)* 对照组(n=63) 18(28.57) 14(22.22) 17(26.98) 14(22.22) 49(77.78) 与对照组比较, *P < 0.05。 2.2 2组症候积分比较
2组治疗前症候积分比较，差异无统计学意义(P > 0.05); 2组治疗21 d症候积分均低于治疗前，且观察组症候积分低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。
表 2 2组症候积分比较(x±s)分 组别 治疗前 治疗21 d 观察组(n=64) 15.24±2.22 6.52±1.98*# 对照组(n=63) 15.43±2.26 9.85±2.13* 与治疗前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 2.3 2组血脂水平比较
2组治疗前LDL-C、TC、TG水平比较，差异无统计学意义(P > 0.05); 2组治疗21 d LDL-C、TC、TG水平均低于治疗前，且观察组LDL-C、TC、TG水平低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。
表 3 2组血脂水平比较(x±s)mmol/L 时点 组别 LDL-C TC TG 治疗前 观察组(n=64) 4.58±1.26 6.88±1.68 3.62±0.99 对照组(n=63) 4.62±1.35 6.95±1.69 3.68±0.96 治疗21 d 观察组(n=64) 1.15±0.78*# 2.35±1.06*# 1.52±0.43*# 对照组(n=63) 2.52±0.95* 4.58±1.14* 1.95±0.56* LDL-C: 低密度脂蛋白胆固醇; TC: 总胆固醇; TG: 甘油三酯。与治疗前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 2.4 2组炎症指标比较
2组治疗前IL-6、CRP水平比较，差异无统计学意义(P > 0.05); 2组治疗21 d IL-6、CRP水平均低于治疗前，且观察组IL-6、CRP水平低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 4。
表 4 2组炎症指标比较(x±s)时点 组别 IL-6/(pg/mL) CRP/(mg/L) 治疗前 观察组(n=64) 17.52±2.24 12.33±1.85 对照组(n=63) 17.61±2.52 12.41±1.96 治疗21 d 观察组(n=64) 6.85±2.03*# 5.21±1.10*# 对照组(n=63) 9.88±2.06* 7.54±1.25* IL-6: 白细胞介素-6; CRP: C反应蛋白。
与治疗前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。2.5 2组不良反应发生情况比较
观察组腹部疼痛、胃溃疡、便秘分别为2例、1例、2例，总发生率为7.81%(5/64); 对照组分别为2例、1例、1例，总发生率为6.35%(4/63); 经连续卡方校正检验, 2组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.001, P=0.981)。
3. 讨论
ATCI作为动脉粥样硬化导致的疾病，急性期溶栓治疗后，若未接受相应抑制血小板治疗，可能再次形成血栓，堵塞血管，导致疾病复发。相关研究[8]显示，血脂异常、炎症反应与脑梗死疾病进展存在一定关系，因此，除需将抑制血小板聚集作为主要治疗目标外，还需积极调节患者血脂等治疗，以提高患者整体治疗获益。
阿司匹林、氢氯吡格雷可通过不同途径抑制血小板聚集。2者联合治疗ATCI有一定效果，可改善ATCI患者神经功能缺损，降低复发率。研究[9]指出，在双联抗血小板药物基础上联合使用中药制剂治疗ATCI的临床效果更为显著。中医将ATCI归为“中风”范畴，认为该病是因脏腑阴阳失调、饮食不节等导致，病机为瘀血阻滞、气血不通等，治疗则需以活血化瘀、通络等为主要原则[10]。首乌活血颗粒是一种中成药制剂，该药是根据活血效灵丹方子加减而来，药物成分主要为当归、乳香、首乌、丹参、没药，其中当归有活血止痛、补血等作用，乳香有活血止痛作用，首乌有补益精血作用，丹参有活血祛瘀、安神等作用，没药有散瘀定痛作用，多种药材协同发挥活血祛瘀、通络止痛作用[11]。现代药理研究[12]指出，当归有调节免疫，预防动脉粥样硬化作用，首乌有保护神经系统、降血脂、抗炎作用。可见，将双联抗血小板药物联合首乌活血颗粒用于ATCI患者可能会取得更好的干预效果。
本研究结果显示，观察组治疗21 d时整体获益优于对照组，总有效率高于对照组，治疗21 d的中医症候积分低于对照组，提示ATCI患者采用首乌活血颗粒联合双联抗血小板治疗较单用双联抗血小板治疗效果更好。报道[13]指出，血脂水平过高是动脉粥样硬化形成的主要因素，积极调脂治疗可减少梗死病灶形成。LDL-C、TC、TG均是评估血脂情况的常用指标，其中TC反映脂代谢能力, TG反映血液中脂质含量, LDL-C则是运输胆固醇的组织细胞。相关研究[14]表明, LDL-C过表达会促进动脉粥样硬化形成，且会趋化炎症细胞，刺激血小板源性生长因子释放，加速血栓形成; 高水平的TC会导致血液高凝，导致脂代谢功能异常; 高水平的TG提示脂质含量增加，而脂质容易沉积于血管壁内膜，促使动脉粥样硬化。本研究结果显示，治疗21 d, 观察组LDL-C、TC、TG水平均低于对照组，提示ATCI患者采用首乌活血颗粒联合双联抗血小板较单用双联抗血小板治疗更利于下调血脂水平。首乌活血颗粒中首乌、丹参均具有调节血脂作用，继而可降低血脂水平，预防血栓形成[15]。
ATCI发病机制的深入研究发现，炎症反应与脑梗死发生发展存在密切联系。IL-6、CRP是常用炎症指标，其中IL-6在炎症反应过程中可刺激多种炎症物质生成，损伤内皮细胞; CRP作为临床常用炎症指标，其过表达会诱导IL-6、IL-8等多种炎症因子释放，加重炎症反应强度[16]。本研究结果表明，观察组治疗21 d IL-6、CRP水平均低于对照组，提示ATCI患者采用首乌活血颗粒联合双联抗血小板较单用双联抗血小板治疗更利于降低炎症因子水平，分析在于首乌活血颗粒中首乌、乳香等均有抗炎作用，可减轻炎症反应程度，同时结合双联抗血小板药物可更好地抑制血小板聚集，从而促进血管内皮细胞修复，下调炎症因子水平[17]。本研究提示，双联抗血小板基础上联合首乌活血颗粒治疗ATCI并不会增加治疗期间不良反应风险，联合用药安全性好。
综上所述，ATCI患者采用首乌活血颗粒联合双联抗血小板治疗较单用双联抗血小板治疗效果更好，患者各主要症状能够更好、更快地缓解，血脂水平、炎症反应均有改善，且治疗期间未增加不良反应，安全性良好。
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表 1 2组患者72 h内止血成功率和复发率比较[n(%)]
组别 n 72 h内止血成功 复发 对照组 40 34(85.00) 8(20.00) 研究组 40 40(100.00)* 1(2.50)* 与对照组比较, *P < 0.05。 
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表 2 2组患者不良反应发生情况比较[n(%)]
组别 n 发热 腹痛 合计 对照组 40 6(15.00) 5(12.50) 11(27.50) 研究组 40 1(2.50) 1(2.50) 2(5.00)* 与对照组比较, *P < 0.05。
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表 3 2组总有效率比较[n(%)]
组别 n 显效 有效 无效 总有效 对照组 40 11(27.50) 20(50.00) 9(22.50) 31(77.50) 研究组 40 26(65.00) 13(32.50) 1(2.50) 39(97.50)* 与对照组比较, *P < 0.05。
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