急性缺血性脑卒中每年发病率及病死率均较高，而在存活的脑卒中患者中，约3/4存在不同程度的劳动能力丧失，其中重度致残者约占40%。研究^[1-2]证实，快速开通阻塞血管，恢复脑组织有效血流供应能明确减少脑细胞死亡数量，对脑功能恢复至关重要。中国急性缺血性脑卒中诊治指南和美国AIS早期管理指南都建议在发病后4.5~6.0 h时间窗内进行治疗^[3]。中国的卒中患者分布分散，相关医疗知识极度缺乏，院前脑卒中患者的管理异常困难。因此急诊患者院内时效管理控制就对预后显得格外重要。本研究就急性缺血性脑卒中患者急诊就诊时效管理体系构建进行探讨，并将其应用于急诊卒中患者的救治，现报告如下。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

选取2017年5月—2018年4月急诊急性缺血性脑卒中患者为观察组，选取2016年5月—2017年4月急诊急性缺血性脑卒中患者作为对照组。观察组48例，男28例，女20例，平均年龄(69.25±10.99)岁; 对照组41例，男27例，女14例，平均年龄(69.34±10.50)岁。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。纳入标准: 根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》^[4]诊断为急性缺血性脑卒中患者; 发病4.5 h内可进行静脉溶栓或早期血管内介入治疗的急性缺血性脑卒中患者。排除标准: 伴有其他组织器官严重受损入急诊时需同时实施抢救的患者; 不配合治疗护理的患者；拒绝参与本研究的患者。本研究经本院伦理委员会批准同意，患者及家属知晓研究内容并签署知情同意书。

1.2   方法

1.2.1   对照组

按照急诊缺血性脑卒中急救护理常规，患者入院后经急诊预检分诊后按急诊三级四区原则进入相关区域诊治，危重患者进入抢救室，护士立即给予心电监护、开通静脉通路并通知急诊医生，接着给予采血、心电图、头颅CT检查，疑似病例通知神经内科会诊，确诊后遵医嘱予收住入院或急诊溶栓治疗。

1.2.2   观察组

开展快速时效管理模式，严格控制每个时间节点并进行持续质量改进。①院前管理: 建立包括120急救人员在内的微信圈，一旦120接收此类患者即通过微信上传患者简要病情通知医院做好相关准备，做到院前院内的无缝隙衔接。②院中管理: 急诊区域建立地标指引及卒中优先标识，诊室设立急诊卒中诊台，急诊区域设卒中专用谈话室并备有录音笔，方便卒中抢救时医生与患者沟通; 抢救室设立“卒中抢救区”，备卒中急救箱，内置溶栓所需药物每班清点交接，开展床旁即时检测项目，备齐所有卒中相关知情同意书及卒中优先专用章。与放射、检验、收费等科室进行协调，流程中实行“先就诊、后挂号，先检查、后收费”; 卒中患者就诊流程再造，所有疑似患者均进入抢救室治疗护理，分诊护士在安排患者进入抢救室时即启动绿色通道，及时通知卒中小组，建立时间节点追踪记录表; 全科护士进行卒中相关知识培训，包括《中国脑卒中护理指导规范2015》、NIHSS评分量表、静脉溶栓药物配制、卒中急诊相关流程等，并进行理论、技能考核，做到人人过关; 全科参与并观摩卒中模拟抢救演练。建立“卒中护士负责制”，每个抢救组的组长为卒中护士，以保证急诊24 h每班均有卒中护士在班，卒中护士要求能够熟练掌握卒中患者的评估、治疗、观察、护理方法，并全程陪同患者检查直至入院。③改进管理: 每月科室医护质控小组成员对急性缺血性脑卒中患者的时间节点管理进行评估，若未达标，分析原因制定改进措施、反馈评价，形成PDCA循环机制，做好持续质量改进。

1.2.3   质量控制

选择研究对象时严格按照入选及排除标准进行。每月召开小结会，对研究过程中出现的问题讨论并培训，确保每位干预护士实施的措施及质量同质性。数据的录入及分析由双人进行比对，确保数据录入的准确性、完整性及数据结果分析的可靠性。

1.3   观察指标

观察患者入院开始至CT检查开始时间，卒中团队到场时间，患者入院开始至静脉溶栓用药时间。

1.4   统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行数据处理，计量资料用(x±s)表示，行t检验进行组间样本均数比较; 计数资料采用[n(%)]描述，采用χ²检验比较, P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   入院开始至CT检查开始时间、卒中团队到场时间

观察组入院开始至CT检查开始时间短于对照组，卒中团队到场时间短于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 1。

表  1  2组患者入院开始至CT检查开始时间、卒中团队到场时间比较(x±s)  min

组别	入院至CT检查开始时间	卒中团队到场时间
对照组(n=41)	21.5±13.9	31.5±43.3
观察组(n=48)	10.9±11.9*	17.0±14.5*
与对照组比较, *P < 0.05。

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2.2   患者入院开始至静脉溶栓用药时间比较

2组中进行静脉溶栓患者共56例，观察组30例，对照组26例，观察组入院开始至静脉溶栓用药时间(51.9±17.7) min, 对照组(69.4±18.2) min, 2组比较差异有统计学意义(P < 0.05)。

3.   讨论

脑卒中患者院内时效管理控制水平是决定预后的关键因素。近几年许多心脑血管专家致力于脑卒中延迟因素的研究，调查资料^[5-8]显示患者院内因素延迟就诊因素有就诊流程欠规范，相关科室衔接不充分，门诊就诊患者延迟较急诊就诊严重。院外因素由于客观条件限制，医护人员很难干预，而院内因素方面则是时效管理控制的关键点，对于脑卒中患者的预后起到了至关重要的作用。因此对卒中救治流程进行再造，实现检查、诊断、治疗、护理等步骤的多方位重叠，将“串联”化就诊变为“并联”化就诊，就能减少患者就诊后的时间消耗，进而为患者接受专科治疗提供机会^[9]。随着全国各大医院卒中中心的建设，国内对于急性脑卒中的时间节点管理以及护理流程的改造有了很大进展^[10-14]。本研究从流程、制度、环境、人员、物品等方面着手，打破原有分科、分专业治疗的壁垒，整合神经内外、急诊、重症监护室、影像、介入科、检验科的优势力量，实现多学科协作的无缝对接，将疑似病例全部安排进入专属抢救区域，立即通知卒中小组评估，保证了患者在第一时间得到及时诊治及专科治疗; 科内备卒中用药以解决救治流程中的不必要环节，例如取药、排队等候缴费等，实施“先检查后付费，先治疗后付费”，有效缩短了急诊CT的检查时间。本研究结果显示观察组患者入院到CT检查开始时间、入院开始至静脉用药时间均显著短于对照组，证明流程再造可以为卒中患者提供专业化程度更高的高质量医疗服务。

院前急救早干预可以有效缩短救治时间。研究^[15]显示，院前10 min进入时间目标管理可以有效缩短到院至接受静脉溶栓时间。李丹卉等^[15]将溶栓宣教提前到救护车内，救护车内张贴宣传溶栓目的、疗效的宣传画和权威文献，医生加强讲解技巧，让患者知晓溶栓为治疗的第一选择，之后院内签署同意书时患者及家属已有了时间考虑，不再额外花费时间，也因已有了“脑梗死最好的治疗是溶栓”先入为主的观念，患者家属更容易接受，从而缩短签署知情同意书的时间。本院无院前急救部门，院前急救由市内120急救中心统一管理，所以需要平时加强与急救中心人员的交流与专科知识培训，利用新媒体的作用，建立与120急救中心的“卒中救治”微信群聊，在患者还未到达急诊前通过微信获知患者相关信息，卒中小组及急诊值班人员即开始做好相关准备，同时120急救人员也在途中进行治疗方法及效果的宣教，患者一旦到达，卒中小组立即开始沟通，节省谈话时间。本研究结果显示观察组卒中团队到场时间显著短于对照组。

卒中护士负责制使医护配合更为顺畅。急诊是抢救危重患者的场所，往往一个护士会分管数个抢救患者，故在一般抢救中无法做到专人专用，而在卒中患者抢救中，由于对时间控制的高要求，需要护士对病情、用药绝对熟悉，操作技能非常熟练。在全科强化培训等基础上实行“卒中护士负责制”，明确了专人专项管理，由有经验的护士全程负责卒中患者的抢救配合、转运及交接，做到分工明确、责任到人，减少了护护交接，医生、患者有事可以立马找到护士解决，使医护配合更加顺畅。

持续质量改进结合信息化管理，使卒中患者的时效管理呈现常态化。急性缺血性脑卒中患者救治的时效管理是一项长期工作，而且必须成为急诊的常态化，故卒中质量管理中的信息记录及持续质量改进为关键所在。本研究建立时间节点记录表，每个时间节点由该环节负责人员填写，每月对时间记录表上所得数据进行分析，通过图表及前后对比，找出各环节还可以改进的地方，对于部分未达标的病例分析其不合格原因，制定整改措施，追踪评价整改效果。目前本院正致力于将所有数据进行信息化管理，建立高效的信息化数据平台并达到资源共享，使救治链中的每个科室通过平台达到信息互通，通过数据查找自身的薄弱点及问题，从自身做起，优化每个环节，使急性缺血性脑卒中患者从就诊至入住卒中病房的整个流程更加快捷高效。

本研究借助网络平台加强院前、院内环节衔接，卒中护士全程负责抢救护理，简化收费、排队等环节，严格控制救治过程中每个时间节点的时效标准，缩短了脑卒中的再灌注时间。