Effect of different doses of clopidogrel on neurological function and prognosis of patients with acute cerebral infarction
-
摘要:目的 探讨不同剂量氯吡格雷治疗急性脑梗死(CI)患者的效果及安全性。方法 选取86例急性CI住院患者，采用简单随机分组法分为大剂量组(n=43)与小剂量组(n=43)。在常规对症治疗基础上，大剂量组给予氯吡格雷150 mg, 小剂量组给予氯吡格雷常规剂量75 mg, 均持续治疗3个月。比较2组治疗前后血小板计数、血小板聚集率、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、预后不良事件发生情况。结果 大剂量组治疗后血小板计数、血小板聚集率、NIHSS评分均较治疗前显著下降(P < 0.05), 且显著低于小剂量组(P < 0.05)。大剂量组短期脑梗死复发率2.33%, 低于小剂量组9.30%, 出血发生率11.63%, 高于小剂量组4.65%, 差异均无统计学意义(P>0.05)。大剂量组神经功能恶化率4.65%, 低于小剂量组18.60%, 差异有统计学意义(P < 0.05)。结论 与标准剂量75 mg氯吡格雷比较，大剂量150 mg氯吡格雷的抗血小板聚集效果更加显著，能有效促进CI患者神经功能恢复。Abstract:Objective To investigate the efficacy and safety of different doses of clopidogrel in the treatment of patients with acute cerebral infarction (CI).Methods Totally 86 hospitalized patients with acute CI were randomly divided into high dose group (n=43) and low dose group (n=43). On the basis of routine symptomatic treatment, the high dose group was treated with 150 mg clopidogrel, while the small dose group was treated with 5 mg clopidogrel. All patients were treated for 3 months. The platelet count, platelet aggregation rate, score of National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) before and after treatment as well as adverse events were compared between two groups.Results The platelet count, platelet aggregation rate and NIHSS score in the high dose group were significantly lower than those in the low dose group (P < 0.05). The short-term recurrence rate of cerebral infarction was 2.33% in high dose group and 9.30% in low dose group, and the incidence rate of bleeding was 11.63% in high dose group and 4.65% in low dose group, and all these results showed no significant differences (P>0.05). The deterioration rate of neurological function in high dose group was 4.65%, which was significantly lower than 18.60% in low dose group (P < 0.05).Conclusion Compared with the standard dose of 75 mg clopidogrel, the high dose of 150 mg clopidogrel has better anti-platelet aggregation effect, which can effectively promote the recovery of neurological function in CI patients.
-
颅脑创伤是临床中高发的一种神经重症，其特征表现为脑组织损伤与肿胀，可引发颅内压(ICP)急剧上升，严重情况下还可致脑组织受压或移位，甚至危及生命[1]。ICP异常升高是神经外科疾病常见的临床表现，因此, ICP的有效监测尤为重要。早期识别ICP升高并及时采取针对性治疗，能够显著减少继发性脑损伤的发生，从而改善患者预后[2]。当前, ICP监测存在多种方式，其中有创ICP监测因精确性高被视为金标准，但高昂的费用及较高的并发症风险限制了其在临床实践中的广泛应用[3-4]。近年来，重症超声技术不断发展，超声测量视神经鞘直径(ONSD)技术因具备无创性、便捷性和床旁操作等优势，在临床实践中的应用日益广泛[5]。本研究探讨ONSD在颅脑外伤患者颅内状况监测中的价值，并分析ONSD与ICP的相关性，现将结果报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2020年6月—2023年6月江苏省南京市溧水区人民医院收治的100例颅脑外伤患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和研究组，每组50例。纳入标准: ①年龄18~80岁者; ②经头部CT检查确诊颅脑外伤，入院时格拉斯哥昏迷量表(GCS)[6]评估结果为中度(GCS评分9~12分)、重度(GCS评分≤8分)者; ③无严重眼外伤者; ④无视神经损伤、视神经肿瘤等眼部疾病者; ⑤入院后行ICP探头置入术者; ⑥可顺利接受超声测量ONSD者; ⑦签署知情同意书者。排除标准: ①超声检查结果显示视神经鞘边界模糊者; ②合并其他脏器损伤者; ③精神异常，无法正常交流者。剔除标准: ①研究过程中病情急剧恶化者; ②因自身疾病对研究结果产生影响者; ③研究过程中因意外无法继续参与研究者; ④对其他研究对象产生严重影响者。本研究经江苏省南京市溧水区人民医院医学伦理委员会审核批准。研究组患者年龄为23~78岁，对照组患者年龄为24~77岁，2组患者年龄、受伤原因、临床诊断和入院时体征等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 1。
表 1 2组患者一般资料比较(x±s)[n(%)]指标 分类 对照组(n=50) 研究组(n=50) χ2/t P 年龄/岁 41.69±3.64 41.39±3.52 0.419 0.676 性别 男 28(56.00) 29(58.00) 0.041 0.840 女 22(44.00) 21(42.00) 入院时体征 平均动脉压/mmHg 61.37±5.26 62.35±5.77 -0.888 0.377 心率/(次/min) 121.25±9.66 123.33±8.95 -1.117 0.267 呼吸频率/(次/min) 35.89±3.62 35.57±3.79 0.432 0.667 入院时格拉斯哥昏迷量表评分/分 6.25±1.06 6.37±1.19 -0.532 0.596 受伤原因 车祸伤 32(64.00) 33(66.00) 0.044 0.834 跌落伤 11(22.00) 12(24.00) 其他原因 7(14.00) 5(10.00) 临床诊断 合并蛛网膜下腔出血 27(54.00) 26(52.00) 0.040 0.841 硬膜下出血 11(22.00) 12(24.00) 硬膜外出血 7(14.00) 7(14.00) 脑挫裂伤 5(10.00) 5(10.00) 1.2 方法
对照组采用有创ICP监测，并依据术中监测、术后CT复查等常规检查结果，在患者ICP升高时给予甘露醇降颅压治疗。ICP监测方法: 颅脑手术中，使患者保持适宜手术的仰卧位，向侧脑室或脑实质内置入ICP传感器探头，全程遵循无菌操作原则。①侧脑室型ICP监测: 对患者右侧脑室进行穿刺处理，于发际线内2.5 cm、中线旁开2~3 cm处行颅骨穿孔; 将硬脑膜切开，沿两侧外耳道连线方向垂直置入ICP传感器探头至侧脑室，当有明显突破感并见脑脊液流出时，深度通常约为5 cm; 将ICP传感器探头沿皮下隧道引出，使用减张环固定于皮肤表面，连接数字式颅内压监测仪(型号Codman ICP EXPRESS, 美国强生公司)，操作步骤严格按照说明书执行。②脑实质型ICP监测: 术中，将ICP传感器探头置入骨窗下缘脑组织内约2 cm, 其余操作步骤与侧脑室型ICP监测相同。
研究组采用有创ICP监测联合超声测量ONSD, 其中有创ICP监测方法与对照组相同。① ONSD测量方法: 完成颅脑外伤手术后，将患者转入重症监护室(ICU)接受监护治疗，并于转入1 h内行ONSD测量。测量时，帮助患者保持平卧位或30°头高位，并闭合双眼。使用8 MHz超声探头测量ONSD, 操作前将无菌透明膜覆盖于患者眼睑，涂抹适量硅胶，操作者手持探头置于患者眼睑中部，横向扫查，对每例患者均测量3次取平均值。测量过程中，操作者需保持动作轻柔，避免损伤患者眼球。②依据监测结果，实施相应干预: 实时监测患者病情，向临床医师提供脑部结构、血流动力学状况及ICP实时数据; 全面评估损伤程度、范围和类型，辅助医师制订诊疗计划和选择手术治疗时机; 根据ICP检测数值，确定是否需要降颅压及选择恰当措施; 用药后监测，评估甘露醇的治疗效果。甘露醇单次使用剂量为0.5 g/kg, 滴注时间≤20 min, 疗程14 d(第1~ 7天, 3次/d; 第8~11天, 2次/d; 第12~14天, 1次/d)。ONSD测量过程中，由护理人员记录数据，操作者注意回避，以免因其主观意见使结果出现误差。测量患者不同方位(平卧位﹑30 °头高位)和甘露醇使用前、使用后30 min时的ONSD, 并记录对应的ICP。
1.3 观察指标
① 对照组和研究组患者的一般资料、治疗情况。②研究组中不同ICP患者的一般资料、ICP监测结果和ONSD超声测量结果。③ ONSD对颅脑外伤患者ICP升高的诊断效能。④颅脑外伤患者ONSD与ICP的相关性。
1.4 统计学分析
应用SPSS 24.0软件对数据进行统计学分析，计量资料进行正态性和方差齐性检验，满足正态分布者以(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料以[n(%)]表示，比较采用χ2检验。采用Pearson相关分析法探讨颅脑外创伤患者ONSD与ICP的相关性; 绘制受试者工作特征(ROC)曲线，分析ONSD对颅脑外伤患者ICP升高的诊断效能。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 治疗情况分析
治疗后28 d时，研究组患者的平均动脉压高于对照组，心率、呼吸频率低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05); 研究组患者机械通气时间、入住ICU时间短于对照组，甘露醇使用量少于对照组, 28 d病死率低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05); 治疗前, 2组患者ICP差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后, 2组患者ICP均降低，且研究组ICP低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。
表 2 2组患者治疗情况比较(x±s)[n(%)]指标 对照组(n=50) 研究组(n=50) χ2/t P 治疗后28 d时平均动脉压/mmHg 72.13±6.37 86.43±7.65 -10.157 < 0.001 治疗后28 d时心率/(次/min) 85.39±6.21 77.91±8.15 5.162 < 0.001 治疗后28 d时呼吸频率/(次/min) 19.33±2.16 17.16±2.33 4.807 < 0.001 机械通气时间/d 6.37±1.34 3.62±1.01 11.588 < 0.001 入住重症监护室时间/d 10.35±3.37 7.23±2.04 5.600 < 0.001 治疗28 d内死亡 11(22.00) 2(4.00) 7.162 0.007 甘露醇使用量/g 453.85±131.57 165.37±29.85 15.120 < 0.001 治疗前颅内压/mmHg 19.42±8.25 19.33±8.75 0.053 0.958 治疗后颅内压/mmHg 17.25±4.12 15.15±3.58 2.721 0.008 2.2 研究组中不同ICP患者的临床资料比较
研究组患者治疗前平均ICP为(19.33±8.75) mmHg, 根据美国第4版《重型颅脑损伤救治指南》中的ICP阈值(22 mmHg)将患者分为2个亚组，其中ICP < 22 mmHg组28例, ICP≥22 mmHg组22例。ICP≥22 mmHg组患者的性别、年龄与ICP < 22 mmHg组比较，差异无统计学意义(P>0.05); ICP≥22 mmHg组患者的ICP高于ICP < 22 mmHg组，不同体位、甘露醇使用前后的ONSD均大于ICP < 22 mmHg组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。
表 3 研究组中不同ICP患者的临床资料比较(x±s)[n(%)]指标 分类 ICP < 22 mmHg组(n=28) ICP≥22 mmHg组(n=22) χ2/t P 性别 男 16(57.14) 13(59.09) 0.019 0.890 女 12(42.86) 9(40.91) 年龄/岁 38.26±2.53 39.53±2.76 -0.684 0.500 ICP/mmHg 14.25±3.12 27.26±5.31 -10.820 < 0.001 ONSD/mm 平卧位 5.23±0.47 5.61±0.53 -3.793 < 0.001 30 °头高位 5.31±0.42 5.86±0.54 -5.685 < 0.001 甘露醇使用前30 min 5.32±0.46 5.82±0.55 -4.931 < 0.001 甘露醇使用后30 min 4.47±0.33 4.89±0.39 -5.813 < 0.001 ICP: 颅内压; ONSD: 视神经鞘直径。 2.3 ONSD对颅脑外伤患者ICP升高的诊断效能
ROC曲线分析结果显示, ONSD诊断ICP升高的最佳临界值为5.25 mm, 曲线下面积为0.879, 95%CI为0.762~0.925, 敏感度为90.91%, 特异度为92.86%, 阳性预测值为90.91%, 阴性预测值为92.86%, 约登指数为0.838, 见图 1。
2.4 颅脑外伤患者ONSD与ICP的相关性分析
Pearson相关分析结果显示，颅脑外伤患者ONSD与ICP呈显著正相关(r=0.723, P < 0.001), 见图 2。
3. 讨论
在临床实践中，ICP升高的主要原因包括颅脑外伤、颅内感染、脑出血以及颅内占位病变等神经外科常见病症。早期准确诊断ICP升高并采取有效干预措施，对降低患者病死率具有重要意义[7]。目前，有创ICP监测被视为评估ICP升高的“金标准”，但其可能引发颅内出血、感染等并发症，加之操作复杂、成本高昂及需要长时间监测，一定程度上限制了其在临床实践中的广泛应用[8]。相关研究[9]发现，基于ICP监测数据制订的治疗策略，能够显著提升重型颅脑损伤患者的救治效果，并有助于降低患者伤后2周内的死亡风险。
本研究结果显示，研究组患者治疗后28 d时的各项生命体征显著优于对照组，且甘露醇使用量显著少于对照组。目前，国际指南与国内指南在颅脑创伤的渗透疗法方面仍存在分歧。一方面，甘露醇可通过渗透机制减轻脑水肿、降低ICP，还可缓解脑组织受压情况，促进神经功能恢复[10]; 另一方面，甘露醇对部分患者的疗效不佳，且长期或过量使用可能引起肾功能损害和电解质失衡，尤其是在重度颅脑损伤患者中[11]。在临床工作中，医师应全面评估颅脑创伤患者的具体状况，包括ICP水平、神经功能状态、肾功能指标、电解质平衡及个体对甘露醇的敏感性，以制订个性化治疗方案，从而提升治疗效果并降低潜在风险。本研究结果还显示，研究组患者的28 d病死率显著低于对照组。分析原因为：超声测量ONSD是一种新型非侵入性技术，能有效识别由ICP升高引起的视神经鞘扩张，进而指导及时干预[12]。
《重型颅脑损伤救治指南》指出, ICP的阈值为22 mmHg, 即ICP超过22 mmHg会显著增加颅脑损伤患者的死亡风险。在临床实践中，医师需综合考虑患者个体的耐受性及头部CT图像特征，以制订最为适宜的治疗策略[13-14]。KERSCHER S R等[3]测量并分析32例颅脑损伤患者的ONSD、ICP后发现, ONSD与ICP存在显著相关性，且ONSD预测ICP升高的最优阈值为5.71 mm。乔志飞等[15]选取50例颅脑损伤患者作为研究对象，发现ONSD与ICP呈显著正相关，且ONSD预测ICP升高的最佳阈值为5.52 mm。本研究亦发现，颅脑外伤患者ONSD与ICP呈显著正相关，与上述研究结论相符，表明ONSD变化能准确反映ICP状态，有利于动态监测ICP, 指导临床用药。但本研究中ONSD诊断ICP升高(ICP> 22 mmHg)的最佳临界值为5.25 mm, 与上述研究存在差异，这可能由患者种族差异或环境因素引起[16]。ONSD对ICP变化的诊断效能与视神经鞘弹性密切相关，但会受个体差异的影响，故超声测量ONSD用于ICP升高预测时应侧重定性分析，而非定量诊断[17-18]。
综上所述, ICP监测联合超声测量ONSD可辅助医师制订诊疗计划，从而有效改善颅脑外伤患者的体征，缩短机械通气时间、入住ICU时间，减少甘露醇使用量，降低28 d病死率。颅脑外伤患者ONSD与ICP呈显著正相关，且ONSD对ICP升高具有较高的诊断效能。但本研究纳入样本量较少，可能导致结果偏倚，今后可开展大样本量多中心研究加以验证。
-
表 1 2组抗血小板治疗效果及神经功能评分比较(x±s)
组别 n 血小板计数/(×109/L) 血小板聚集率/% NIHSS评分/分 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 大剂量组 43 258.03±47.69 178.92±40.27*# 67.38±18.05 46.79±12.53*# 11.31±2.57 3.10±0.85*# 小剂量组 43 256.70±48.25 240.21±41.58 67.50±17.32 62.09±14.98 11.28±2.60 5.27±1.52* 与治疗前比较, *P＜0.05; 与小剂量组比较, #P＜0.05。 
下载: 导出CSV
-
[1] 孙叶飞, 詹娇阳. 循证护理干预对脑梗死后继发癫痫患者治疗依从性及生活质量的影响[J]. 中国医科大学学报, 2017, 46(4): 377-379. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-ZGYK201704026.htm [2] 路芳, 刘翠, 聂忆秋. 抗血小板药对急性脑梗死患者血小板膜糖蛋白CD62P、CD63表达的调控作用[J]. 血栓与止血学, 2017, 23(1): 68-70. doi: 10.3969/j.issn.1009-6213.2017.01.021 [3] 毛妮, 张蕾, 郭洪伟, 等. 脑梗死患者抗血小板药物二级预防后脑梗死复发类型及其危险因素研究[J]. 中国医药导刊, 2017, 19(1): 51-52. doi: 10.3969/j.issn.1009-0959.2017.01.026 [4] 李欣, 刘兰星, 刘意琼. 阿司匹林用于脑梗死二级预防中发生抵抗的原因分析及氯吡格雷干预效果研究[J]. 脑与神经疾病杂志, 2017, 14(8): 30-33. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-LYSJ201708010.htm [5] 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J]. 中华神经科杂志, 2015, 48(4): 246-257. doi: 10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2015.04.002 [6] 王允, 代大伟, 范宇威, 等. 急性脑梗死溶栓治疗的临床进展[J]. 现代生物医学进展, 2017, 17(26): 5194-5196. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-SWCX201726045.htm [7] 郭婷婷, 黄照, 王玉洁. 抗血小板治疗后血小板高反应性与急性非心源性脑梗死早期神经功能恶化的关系[J]. 中华老年心脑血管病杂志, 2017, 19(9): 926-929. doi: 10.3969/j.issn.1009-0126.2017.09.008 [8] 朱浩, 鱼丽萍, 杨霖崧, 等. 脑梗死患者阿司匹林抵抗与复发缺血性血管事件的关系[J]. 海南医学, 2018, 29(24): 35-37. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-HAIN201824011.htm [9] 陈勇, 陈道文, 陈飞, 等. 血栓弹力图评价脑梗死患者阿司匹林、氯吡格雷及其联合应用抗血小板治疗的作用研究[J]. 临床神经病学杂志, 2018, 31(5): 34-36. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-LCSJ201805012.htm [10] 汪永飞. 不同剂量氯吡格雷对轻型急性脑梗死抗血小板作用短期疗效及安全性比较[D]. 石家庄: 河北医科大学, 2018. [11] 张继中, 郑远征, 李珂, 等. 负荷剂量氯吡格雷联合阿司匹林治疗急性脑梗死疗效观察[J]. 中国实用神经疾病杂志, 2019, 22(3): 54-60. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-HNSJ201903008.htm [12] 陈灏. 不同剂量氯吡格雷和阿司匹林在急性脑梗死防治中的作用对比[J]. 中国实用神经疾病杂志, 2016, 19(20): 5-7. doi: 10.3969/j.issn.1673-5110.2016.20.003 [13] 梁慧. 不同剂量硫酸氯吡格雷对缺血性脑卒中的临床效果研究[J]. 实用中西医结合临床, 2018, 18(11): 59-61. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-SZXL201811025.htm [14] 胡乔乔, 何佳. 不同剂量氯吡格雷对脑梗死患者神经功能的影响[J]. 药学实践杂志, 2017, 35(5): 449-452. doi: 10.3969/j.issn.1006-0111.2017.05.016 [15] 唐俊彦, 黄宇. 不同剂量硫酸氢氯吡格雷治疗缺血性脑卒中的疗效比较研究[J]. 临床合理用药杂志, 2019, 12(6): 22-23, 25. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-PLHY201906008.htm -
期刊类型引用(5)
1. 赵攀. 微通道经皮肾镜碎石取石术联合输尿管软镜钬激光碎石术治疗上尿路结石的效果观察. 大医生. 2025(01): 59-61 . 
百度学术
2. 李群秀，张胜利，邢伟只，李磊. 经皮肾微造瘘取石术联合输尿管软镜碎石术治疗上尿路结石患者的疗效观察. 实用临床医药杂志. 2024(10): 42-45 . 本站查看
3. 何泉芳，王沛昌，杨华旭，唐华，陈启富，王德明，林金松，林叶福. 闽西地区感染性结石的危险因素分析及预测模型构建. 实用临床医药杂志. 2024(10): 24-28+34 . 本站查看
4. 王纯才，刘近坤. 上尿路结石输尿管软镜手术与经皮肾镜碎石取石术治疗效果对比. 系统医学. 2023(08): 106-109 . 百度学术
5. 张名清，刘芳，吴雯. 上尿路结石术后泌尿系感染患者的中段尿病原微生物培养结果及菌株耐药性分析. 实用医技杂志. 2023(12): 881-884 . 百度学术
其他类型引用(0)
计量
- 文章访问数:
- HTML全文浏览量:
- PDF下载量:
- 被引次数: 5
苏公网安备 32100302010246号
