终末期肾病(ESRD)是由人口老龄化和慢性非传染性疾病流行引发的严重公共卫生问题^[1-2], 临床通常采用肾脏替代疗法治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾移植^[3]。虽然肾移植是ESRD的最佳治疗选择，但免疫抑制和器官供体短缺等问题使得其应用受限。对于晚期慢性肾脏病或ESRD患者而言，血液透析是治疗肾衰竭的主要方法。抗凝对血液透析至关重要，术后患者、存在出血风险患者和病情危重患者通常采用无肝素血液透析方式，该方式通过生理盐水冲洗或局部枸橼酸抗凝实现，但枸橼酸抗凝会影响患者肝功能，故临床实施无肝素透析治疗大多以生理盐水冲洗管路^[4]。气温较低时(尤其是冬天)，未经加热处理的低温生理盐水进入患者体内容易引发患者不适，而升高透析液温度可以降低透析器内凝血程度，保证血液净化的时效性^[5]。目前关于无肝素血液透析中冲洗管路液体温度的研究甚少，本研究比较不同温度生理盐水冲洗管路对无肝素透析患者的影响，以期减轻患者不适反应并提高其护理满意度。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

选取在江苏省人民医院血液净化中心行无肝素透析的100例维持性血液透析患者(共300例次)作为研究对象，其中男50例、女50例。男患者平均年龄(53.2±6.2)岁，平均病程(4.5±0.4)年，疾病类型为高血压肾病15例、糖尿病肾病17例、慢性肾炎16例、其他2例; 女患者平均年龄(54.2±4.2)岁，平均病程(4.6±0.4)年，疾病类型为高血压肾病17例、糖尿病肾病15例、慢性肾炎15例、其他3例。纳入标准: ①有严重出血情况、出血风险或近期手术史，需接受无肝素血液透析治疗者; ②年龄18~75岁者; ③临床资料完整者; ④自愿配合治疗且签署知情同意书者。排除标准: ①既往有严重心脑血管疾病、心理疾病、精神障碍者; ②既往有过敏史或正在发热者; ③凝血指标异常者; ④ 1个月内使用过其他抗凝药物者。

采用随机数字表法(先制作1~300编号的随机表，包含150个常规组编号和150个试验组编号，然后将患者透析顺序编号依次对应入组随机表)将300例次透析患者分为常规组和试验组，每组150例次。无肝素透析前患者的生命体征，透析期间超滤量、抗凝剂及红细胞生成素使用情况，本次透析液温度、治疗大厅室内温度(22~24 ℃)及湿度(50%~60%)均无显著差异。

1.2   治疗方法

2组患者均使用SM140L透析器、PVC管路进行透析治疗，内瘘患者使用16号穿刺针，其他患者使用临时静脉导管，透析时血流量为200~280 mL/min。先用1 000 mL生理盐水(室温)预冲，排尽空气后引血，开始透析治疗。

常规组: 血液透析期间，根据实际情况定时用250 mL生理盐水冲洗血液管路及透析器，冲洗时先降低血流量，然后阻断动脉端，此时生理盐水随血泵快速对管路和透析器进行冲洗，注意观察管路及透析器的血液凝集情况。治疗开始后，将生理盐水悬挂于透析机挂钩上，插入输液器备用。透析机报警提示治疗结束后，按回血键，减慢流量，将动脉侧管内血液回至动脉壶方向，停泵，用重力将动脉管前端血液回输至患者体内后，再将剩余血液用泵驱回体内。

试验组: 将生理盐水提前于37 ℃恒温箱(上海跃龙电热恒温培养箱，型号LI-9272)中静置备用，治疗开始后根据实际情况使用250 mL生理盐水(37 ℃)冲洗血液管路及透析器，回血前将37 ℃生理盐水悬挂于透析机挂钩上，其余操作步骤同常规组。

1.3   观察指标

1.3.1   液体温度

检测冲洗管路、回血前的液体温度，并检测回血结束后静脉壶内液体温度(回血结束后，用止血钳夹闭静脉壶上下两端，用剪刀剪去静脉壶上部，检测静脉壶内液体温度)^[6]。

1.3.2   液体冲洗管路次数

观察血液透析过程中的液体冲洗管路次数，分为冲洗3次、冲洗4次、冲洗≥5次这3种情况。

1.3.3   透析器及血液管路凝血情况

采用盲法观察凝血情况^[7]，分为0度(透析器及管路无凝血)、Ⅰ度(透析器成束纤维凝血)、Ⅱ度(透析器半数以上纤维凝血，动静脉壶有纤维附着)和Ⅲ度(静脉压和跨膜压均明显升高，需更换透析器或管路)。

1.3.4   透析器及血液管路残余血量^[8]

透析结束前准备500 mL肝素盐水(含肝素12 mg), 回血结束后即刻将血液管路动静脉端同时插入肝素盐水中，转动血泵循环3 min。摇晃肝素盐水瓶，取出50 mL, 以2 000转/min离心5 min, 离心后去掉上层液，取5 mL含有红细胞的下层液，再加5 mL生理盐水混匀。将10 mL红细胞混悬液再离心，条件同上。取出1 mL测定血细胞比容，并测定患者血细胞比容，再通过公式计算残余血量，即残余血量(mL)=回收液血细胞比容×10/患者血细胞比容。

1.3.5   护理舒适度评分及身体不适情况

通过视觉模拟评分法(VAS)进行舒适度评估^[9], 在刻度尺上标注0~6分, 0分表示无痛感, 6分表示剧烈痛感，透析后根据患者实际情况评分。0~2分，舒适; 3~4分，轻度不舒适; 5~6分，重度不舒适。统计患者上肢低温、身体寒冷等不适情况。

1.3.6   护理满意度评分

采用自制调查问卷调查2组无肝素血液透析患者的护理满意度情况，得分范围0~100分，分为不满意(< 70分)、基本满意(70~80分)、较为满意(>80~90分)、满意(>90~100分)。

1.4   统计学分析

采用SPSS 19.0统计学软件分析数据，计数资料以[n%)]描述，比较采用独立样本t检验，计量资料以(x±s)述，比较采用卡方检验，等级资料采用秩和检验, P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   冲洗管路、回血前及静脉壶液体温度比较

试验组冲洗管路液体温度、回血前液体温度、回血结束后静脉壶内液体温度均高于常规组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 1。

表  1  2组冲洗管路、回血前液体温度和回血结束后静脉壶内液体温度比较(x±s)  ℃

组别	冲洗管路液体温度	回血前液体温度	静脉壶内液体温度
常规组(n=150)	25.3±0.8	25.4±0.6	23.2±0.3
试验组(n=150)	36.6±1.0*	36.8±1.1*	34.4±1.3*
n为透析例次。与常规组比较, * P < 0.05。

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2.2   透析过程中生理盐水冲洗管路次数比较

医护人员根据管路凝血情况增减患者透析过程中冲洗次数，试验组冲洗管路次数少于常规组，差异有统计学意义(P < 0.05), 在减少医护人员工作量的同时也减轻了患者不适感，见表 2。

表  2  2组透析过程中冲洗管路次数比较[n(%)]

组别	冲洗3次	冲洗4次	冲洗≥5次
常规组(n=150)	64(42.7)	78(52.0)	8(5.3)
试验组(n=150)	105(70.0)*	45(30.0)*	0*
n为透析例次。与常规组比较, * P < 0.05。

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2.3   透析器及血液管路凝血情况和残余血量比较

常规组有4例次患者因静脉压、跨膜压升高出现全管路凝血倾向而提前终止血液透析，试验组均顺利完成3 h血液透析。试验组透析器及血液管路凝血情况优于常规组，残余血量少于常规组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。

表  3  2组透析器及血液管路凝血情况和残余血量比较(x±s)[n(%)]

组别	凝血情况				残余血量/mL
	0度	Ⅰ度	Ⅱ度	Ⅲ度
常规组(n=150)	103(68.7)	30(20.0)	13(8.7)	4(2.7)	2.12±0.03
试验组(n=150)	133(88.7)*	16(10.7)*	1(0.7)*	0*	1.13±0.02*
n为透析例次。与常规组比较, * P < 0.05。

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2.4   护理舒适度比较

常规组有30.0%患者发生上肢低温情况, 24.0%患者发生身体寒冷情况; 试验组患者无上肢低温、身体寒冷等情况发生。试验组护理舒适度高于常规组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 4。

表  4  2组患者护理舒适度情况比较[n(%)]

组别	舒适	轻度不舒适	重度不舒适
常规组(n=150)	75(50.0)	48(32.0)	27(18.0)
试验组(n=150)	136(90.7)*	14(9.3)*	0*
n为透析例次。与常规组比较, * P < 0.05。

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2.5   护理满意度评分比较

试验组患者护理满意度评分为(98.23±1.02)分，高于常规组的(90.18±1.22)分，差异有统计学意义(P < 0.05)。

3.   讨论

肝素因成本相对较低，是维持血液透析期间最常用的抗凝剂^[10]。一般情况下，血液透析时间超过1 h就需抗凝，因为血液与体外循环接触，激活了固有凝血通路，易导致血栓形成^[11]。但对于有出血风险的患者，特别是术后患者、出血患者和危重患者，临床医师已越来越多地选用无肝素血液透析方式进行治疗，该透析方式主要通过生理盐水冲洗或局部枸橼酸抗凝实现^[12-13]。预防体外循环凝血发生是无肝素透析治疗的关键，故如何降低管路及透析器凝血程度、减少患者血液损失、提高治疗安全性是医护人员重点关注的问题。患者无肝素透析过程中，医护人员通常需根据管路凝血情况增减冲洗次数，而频繁冲洗将增加患者的心脏负荷。适宜温度的生理盐水可改善管路凝血情况，减少冲洗管路次数和透析器残余血量，这对于减少患者血液损失、减轻心脏负荷和提高透析充分性具有重要意义。

因血液透析治疗时间较长，患者可能会在治疗过程中出现不适，护理人员需采取有效的护理措施促进患者顺利完成治疗。研究^[14]表明，舒适护理可使患者在生理、心理、社会方面均达到相对愉悦的状态，对提升患者的舒适度和生活质量具有积极意义。医院血液透析中心通常会将室内温度控制于26 ℃以内，因为室温过高会引发患者出汗、低血压和烦躁等^[6], 但低温会加速体外循环凝血^[15], 而输入液体低于人体温度可能导致患者核心体温丧失，引发身体寒冷等不适。本研究在控制室温的前提下，将生理盐水提前于37 ℃恒温箱中静置备用，治疗开始后使用恒温箱中的生理盐水冲洗血液管路及透析器。结果显示，试验组冲洗管路液体温度、回血前液体温度、回血结束后静脉壶内液体温度均显著高于常规组且接近于人体温度，患者均未发生上肢低温、身体寒冷等现象，大大提升了舒适度。

综上所述，无肝素血液透析过程中，使用加热至适宜温度(37 ℃)的生理盐水冲洗管路及回血能够有效缓解患者不适症状，减少上肢低温、身体寒冷等情况发生，并能改善管路凝血情况，减少冲洗管路次数和残余血量，提升患者护理满意度，改善医患关系。