Levels of serum thrombospondin1/2, neuron-specific enolase and S-100β before and after trepanation and drainage in chronic subdural hematoma and their clinical significance
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摘要: 目的 探讨慢性硬膜下血肿(CSDH)患者钻孔引流术前后血清血小板反应蛋白1(TSP1)、血小板反应蛋白2(TSP2)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、S-100β水平及其临床意义。 方法 选取82例CSDH患者纳入CSDH组(根据脑损伤程度的不同分为轻度组、中度组),均行钻孔引流术,另选取同期健康体检者55名纳入对照组,采用酶联免疫吸附法测定血清TSP1、TSP2、NSE、S-100β水平,并分析钻孔引流术、脑损伤、术后复发与其表达水平的关系。 结果 CSDH组血清TSP1、TSP2、NSE、S-100β水平显著高于对照组(P<0.05); 轻度组血清TSP1、TSP2、NSE、S-100β水平显著低于中度组(P<0.05); CSDH患者术后7 d的血清TSP1、TSP2、NSE、S-100β水平显著低于术前(P<0.05); 术后复发者血清TSP1、TSP2、NSE、S-100β水平显著高于未复发者(P<0.05); CSDH患者钻孔引流术前后血清TSP1变化与血清NSE、S-100β变化均呈正相关(r=0.423、0.389, P<0.05), CSDH患者钻孔引流术前后血清TSP2变化与血清NSE、S-100β变化均呈正相关(r=0.418、0.392, P<0.05)。 结论 CSDH患者钻孔引流术后血清TSP1、TSP2、NSE、S-100β水平均降低,并与患者脑损伤程度、转归密切相关。
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关键词:
- 慢性硬膜下血肿 /
- 钻孔引流术 /
- 血小板反应蛋白 /
- 神经元特异性烯醇化酶 /
- S-100β
Abstract: Objective To explore the levels and clinical significance of serum thrombospondin 1(TSP1), thrombospondin 2(TSP2), neuron-specific enolase(NSE)and S-100 β before and after trepanation and drainage in chronic subdural hematoma(CSDH). Methods A total of 82 patients with CSDH admitted to our hospital given trepanation and drainage were selected as CSDH group(further subdivided into mild group and moderate group according to the degree of brain injury), and another 55 healthy examiners in the same time period were selected as control group. Serum levels of TSP1, TSP2, NSE and S-100β were determined by enzyme-linked immunosorbent assay. The relationships between trepanation and drainage, cerebral injury, postoperative recurrence and their expression levels were analyzed. Results The levels of serum TSP1, TSP2, NSE and S-100β in CSDH patients were significantly higher than those of controls(P<0.05). The levels of serum TSP1, TSP2, NSE and S-100β in mild group were significantly lower than those in moderate group(P<0.05). The levels of serum TSP1, TSP2, NSE and S-100β in CSDH patients at 7 d after surgery - were significantly lower than those before surgery(P<0.05). The levels of serum TSP1, TSP2, NSE and S-100β in patients with postoperative recurrence were significantly higher than those without(P<0.05). The changes of serum TSP1 before and after trepanation and drainage in CSDH patients were positively correlated with the changes of serum NSE and S-100β(r=0.423, 0.389, P<0.05), and the changes of serum TSP2 before and after trepanation and drainage in CSDH patients were positively correlated with changes of serum NSE and S-100β(r=0.418, 0.392, P<0.05). Conclusion The levels of serum TSP1, TSP2, NSE and S-100β in CSDH patients are decreased after trepanation and drainage, and are closely related to the brain injury degree and outcomes. -
膀胱癌是泌尿系统常见恶性肿瘤之一，根治性膀胱全切除及盆腔淋巴结清扫术是治疗肌层浸润性膀胱癌及高危表浅性膀胱癌的金标准[1-2]。但根治性膀胱全切术后患者并发症多，康复慢，是泌尿外科的护理难点之一。术后肠梗阻是根治性膀胱全切手术常见的术后并发症，会延长患者住院时间，增加住院费用，延缓患者康复进程[3-5]。近年来，机器人辅助下根治性膀胱全切除技术在临床中的应用日益广泛[6]。本研究探讨了机器人辅助下根治性膀胱全切除术后发生肠梗阻的危险因素及护理干预对策，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2018年5月—2020年5月南京医科大学第一附属医院泌尿外科收治的102例患者的临床资料。纳入标准: ①接受机器人辅助下根治性膀胱全切除术者; ②病理检查证实为膀胱癌者。排除标准: ①存在精神疾病或认知障碍者; ②其他疾病引起的肠梗阻者。依据术后是否发生肠梗阻将患者分为肠梗阻组18例和非肠梗阻组84例, 2组患者术前一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 1。
表 1 患者术前一般资料比较(x±s)[n(%)]指标 全组(n=102) 肠梗阻组(n=18) 非肠梗阻组(n=84) t/χ2 P 性别 男 82(80.39) 12(66.67) 70(83.33) 2.612 0.106 女 20(19.61) 6(33.33) 14(16.67) 年龄/岁 64.88±11.12 66.00±9.90 64.67±11.43 0.308 0.759 体质量指数/(kg/m2) 24.13±3.52 23.90±3.07 24.18±3.63 0.201 0.741 吸烟史 26(25.49) 4(22.22) 22(26.19) 0.045 0.832 饮酒史 20(19.61) 2(11.11) 18(21.43) 0.453 0.501 既往高血压史 32(31.37) 4(22.22) 28(33.33) 0.412 0.521 既往糖尿病史 16(15.69) 2(11.11) 14(16.67) 0.053 0.817 既往腹部手术史 26(25.49) 6(33.33) 20(23.81) 0.295 0.587 术前化疗史 42(41.18) 6(33.33) 36(42.86) 0.555 0.456 血清白蛋白/(g/L) 37.90±2.68 36.90±2.77 38.09±2.66 1.149 0.256 1.2 方法
比较2组患者的年龄、性别、体质量指数(BMI)、吸烟史、饮酒史、既往高血压史、既往糖尿病史、既往腹部手术史、术前化疗史、术前血清白蛋白水平、手术方式、手术时间、术中是否输血、术中出血量、术后24 h盆腔引流量、术后TNM分期、术后平均每日活动量、术后首次下床时间、术后盆腔引流管保留时间，并对术后发生肠梗阻的危险因素进行单因素和多因素分析。
1.3 统计学分析
采用SPSS 19.0统计学软件分析数据，符合正态分布的计量资料用(x±s)表示，不符合正态分布计量资料以[M(P0~P100)]表示，计数资料以[n(%)]表示，两样本均数的比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验或连续性校正的χ2检验，多因素分析采用二分类结果变量的Logistic回归模型(因变量: 术后未发生肠梗阻=0, 术后发生肠梗阻=1), P < 0.05为统计有统计学意义。
2. 结果
2.1 术后发生肠梗阻的单因素分析
肠梗阻组术后24 h盆腔引流量、术后平均每日活动量少于非肠梗阻组，盆腔引流管保留时间长于非肠梗阻组，差异有统计学意义(P < 0.05), 即术后24 h盆腔引流量、术后平均每日活动量和盆腔引流管保留时间均是机器人辅助下根治性膀胱全切除术后发生肠梗阻的影响因素，见表 2。
表 2 患者术中及术后资料比较(x±s)[n(%)][M(P0~P100)]指标 全组(n=102) 肠梗阻组(n=18) 非肠梗阻组(n=84) t/χ2 P 手术类型 输尿管腹壁造口术 32(31.37) 4(22.22) 28(33.33) 0.494 0.482 回肠代膀胱术 52(50.98) 12(66.67) 40(47.62) 回肠原位新膀胱术 18(17.65) 2(11.11) 16(19.05) 手术时间/min 370.34±89.84 374.63±104.51 369.45±88.19 0.148 0.995 术中输血 13(12.75) 3(16.67) 10(11.90) 0.026 0.873 术中出血量/mL 310.0(100.0~1 500.0) 400.0(100.0~1 500.0) 300.0(100.0~1 100.0) 0.552 0.583 TNM分期 Ⅰ期 18(17.65) 2(11.11) 16(19.05) 0.066 0.482 Ⅱ期 56(54.90) 12(66.67) 44(52.38) Ⅲ期 12(11.76) 2(11.11) 10(11.90) Ⅳ期 16(15.69) 2(11.11) 14(16.67) 术后24 h盆腔引流量/mL 277.02±125.63 186.32±84.84 294.32±125.32 2.329 0.024 术后平均每日活动量/m 27.42±16.04 13.05±11.81 30.07±15.44 2.870 0.002 术后首次下床时间/d 2.0(1.0~6.0) 3.0(1.0~5.0) 2.0(1.0~6.0) 0.527 0.600 术后盆腔引流管保留时间/d 10.0(3.0~38.0) 14.5(7.0~29.0) 9.5(3.0~38.0) 2.305 0.042 2.2 术后发生肠梗阻的多因素分析
将单因素分析中有统计学意义的变量纳入Logistic回归模型进行多因素分析，结果显示，术后24 h盆腔引流量少(OR=0.978, 95%CI为0.957~0.999, P=0.039)和术后平均每日活动量少(OR=0.822, 95%CI为0.707~0.955, P=0.011)是机器人辅助下根治性膀胱全切除术后发生肠梗阻的独立危险因素，见表 3。
表 3 机器人辅助下根治性膀胱全切除术后肠梗阻的多因素Logistic回归分析因素 B 标准误 P OR 95%CI 术后24 h盆腔引流量 -0.022 0.011 0.039 0.978 0.957~0.999 术后每日活动量 -0.196 0.077 0.011 0.822 0.707~0.955 术后盆腔引流管保留时间 -0.149 0.151 0.319 1.159 0.865~1.565 3. 护理干预对策
3.1 加强引流有效性
本研究中，肠梗阻组术后24 h盆腔引流量少于非肠梗阻组，差异有统计学意义(P < 0.05), 系因手术后引流不充分导致盆腔积液，进而引起肠粘连。针对此类患者，护士应在患者麻醉清醒后即抬高床头30~45 °, 指导患者每2 h进行踝泵运动和床上左右翻身活动[7], 使患者通过改变体位得以充分引流，同时应正确固定并定时挤捏盆腔引流管，保持引流管通畅，避免引流管堵塞[8-9]。
3.2 制订个性化活动方案
3.2.1 术后无痛管理
有效镇痛有利于患者术后早期下床，并促进机体功能的恢复。护理人员在患者术毕回室后即遵医嘱予以药物提前镇痛，每日3次动态评估患者疼痛程度，当疼痛评分≥4分时，每4 h评估1次，并遵医嘱予以相应疼痛护理[10], 同时与中医科合作采用穴位按摩、针灸等方法帮助患者缓解疼痛。
3.2.2 促进早日下床活动
术后肠梗阻患者普遍存在年龄大、营养状况不佳等情况，常不能耐受下床活动或存在畏惧心理，护士在评估患者机体情况后应遵从“下床四部曲”原则(首先床头抬高60°，静坐15 min, 然后协助下床，于床边坐5 min, 再协助患者床边站3 min后离床，最后于过道行走)协助患者早日下床活动，并依据快速康复理念[11]每日递增活动量，量化目标值，少量多次达到患者每日最大活动量。
3.2.3 依据NRS-2002评分做好术后营养管理:
引流管会不同程度刺激组织发生炎症反应而造成粘连，腹腔手术后引流患者的粘连性肠梗阻发生率会明显升高。长时间引流对患者生理和心理均会造成压力，不利疾病恢复，护士在确保做好引流管护理的同时，应关注患者营养状况，并应用住院患者营养风险筛查工具(NRS-2002评估表)动态评估患者的营养状态，并根据患者评分实施相应营养支持计划。
4. 讨论
李合等[12]提出，为防止腹部手术后发生炎性肠梗阻，患者应早期下床活动，与本研究结论相似。INMAN B A等[13]研究提出，根治性膀胱全切除术后不留置鼻胃管，并鼓励患者尽早咀嚼，有利于胃肠道功能恢复，且对预防术后肠梗阻也有一定作用。本研究发现，患者术后24 h引流量少和每日活动量少是机器人辅助下根治性膀胱全切除术后发生肠梗阻的独立危险因素。但该结论尚缺乏大量理论和临床数据支持，故有待进一步扩大样本量对术后肠梗阻的危险因素加以证实。
综上所述，术后24 h盆腔引流量、术后每日活动量、盆腔引流管放置时间是机器人辅助下根治性全膀胱切除术后患者发生肠梗阻的影响因素。护理人员应密切观察患者术后腹胀情况，保持引流管通畅，充分引流，并确保患者每日活动量适宜，从而减少机器人辅助下根治性膀胱全切术后肠梗阻的发生。
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