股骨粗隆间骨折是一种临床常见病，占髋关节骨折的50%，多发于老年人群。老年人由于骨量减少，钙流失严重，骨质疏松发生率较高，受到外力作用时，极易发生股骨粗隆间骨折^[1]。目前，临床对于老年股骨粗隆间骨折的治疗以手术为主，传统动力髋螺钉(DHS)内固定术的效果一般，患者髋关节功能无明显改善，且术后并发症较多，具有一定局限性。防旋股骨近端髓内钉(PFNA)手术充分结合了髓内钉与髋螺钉的优点，经防旋转刀片可实现成角、抗旋转稳定性，降低髋内翻等并发症的发生率。蒋继亮等^[2]研究认为，经皮PFNA内固定术在老年股骨粗隆间稳定骨折的治疗中取得了显著成效，术后患者关节僵硬等并发症发生率较低，预后普遍较好。本研究将92例老年股骨粗隆间骨折患者分为2组，分别给予DHS手术、PFNA手术治疗，现将比较结果报告如下。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

选取2014年1月—2019年1月本院收治的92例老年股骨粗隆间骨折患者作为研究对象，按不同手术方式分为2组^[3]。试验组46例患者，女18例，男28例; 年龄63~80岁，平均(71.58±6.47)岁; 受伤时间3~10 h, 平均(6.52±1.84) h; 受伤原因为车祸伤38例，跌落伤7例，其他1例; Evans分型为Ⅰ型12例, Ⅱ型18例, Ⅲ型16例; 体质量45~80 kg, 平均(62.58±5.47) kg。对照组46例患者，女19例，男27例; 年龄64~79岁，平均(71.51±6.44)岁; 受伤时间4~9 h, 平均(6.58±1.81) h; 受伤原因为车祸伤37例，跌落伤8例，其他1例; Evans分型为Ⅰ型14例, Ⅱ型16例, Ⅲ型16例; 体质量46~79 kg, 平均(62.61±5.41) kg。2组的性别、年龄、Evans分型、受伤原因、受伤时间、体质量等一般资料相比，差异无统计学意义(P>0.05), 具可比性。纳入标准: ①符合《安徽省股骨颈骨折分级诊疗指南(2015年版)》^[4]中对股骨粗隆间骨折的诊断标准，均经MRI和CT确诊; ②年龄大于60周岁; ③可正常交流、沟通; ④已签署本次研究的知情同意书; ⑤满足手术指征，且得到医院伦理委员会批准。排除标准: ①合并严重骨质疏松症者; ②存在严重认知、心理、精神障碍者; ③合并颅脑损伤、重度昏迷者; ④未开展研究前接受相关治疗者; ⑤肾、肺、心、肝功能不健全者; ⑥存在凝血功能障碍、手术禁忌证者; ⑦合并重大感染疾病者; ⑧合并严重心血管疾病者; ⑨中途退出者; ⑩病理性骨折者。

1.2   方法

对照组(DHS内固定治疗): 协助患者采取仰卧位至牵引床上，垫高髋部10~15 °, 实施腰硬联合麻醉，麻醉起效后，在C臂机透视引导下对患部进行复位，在侧髋部外侧做一切口，将粗隆下方股骨部位充分暴露，在软骨下放置定位器，针刺粗隆顶端，将导针置入直至髋臼缘，结合患者具体情况置入主钉，安装钢板，将皮质骨螺钉置入后进行X线检查，确认无误后以大量生理盐水冲洗切口，缝合切口，术后给予抗感染等基础治疗。

试验组(经皮PFNA内固定治疗): 患者接受腰硬联合麻醉，术中保持平卧位，在C臂机透视引导下对患部进行复位，在大粗隆上方做一切口，长4.0~5.0 cm, 用手触摸到大粗隆顶点，进针点为大粗隆顶点前1/3与后2/3的交界部位，采用开孔器在进针点开孔，穿透皮质，置入导针，导针在正位X线片上处于股骨距水平，侧位X线片处于股骨头颈中部，将股骨皮质打开依次对髓腔进行扩充，沿着导针方向将PFNA主钉置入，依靠透视仪在股骨头颈置入导针，而后进行X线检查，确认骨折部位良好后，将螺旋刀片沿导针方向置入股骨头，置入螺钉，螺钉位于股骨头以下0.7~1.0 cm, 固定螺钉，确认无误后以大量生理盐水冲洗切口，缝合切口，术后予以抗感染等基础治疗。

1.3   观察指标

① 髋关节功能判定标准: 采用髋关节功能评分(Harris评分)判定所有研究对象的髋关节功能。优, Harris评分>90分; 良, Harris评分80~90分; 中, Harris评分70~<80分; 差, Harris评分<70分。优良率=(优+良)/总例数×100%^[5]。②手术指标: 包括手术、下床活动、住院时间和切口长度。③生活质量评分: 随访3个月，采用生活质量综合评分量表(GQOLI-74)评估患者的髋关节功能，包括物质功能、心理健康、社会功能、躯体功能，总分100分，分值越高，治疗越有效，生活质量越高^[6]。

1.4   统计学分析

将本研究所得数据录入Excel整理，采用SPSS 26.0进行统计学分析，计数资料(髋关节功能优良率)行χ²检验，计量资料(手术指标、生活质量评分)组内对比行配对t检验，组间对比行独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   髋关节功能优良率比较

试验组的髋关节功能优良率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表 1。

表  1  2组髋关节功能优良率比较[n(%)]

组别	优	良	可	差	优良
对照组(n=46)	10(21.74)	22(47.83)	10(21.74)	4(8.70)	32(69.57)
试验组(n=46)	16(34.78)	28(60.87)	2(4.35)	0	44(95.65)*
与对照组比较, *P<0.05。

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2.2   手术指标比较

试验组的手术时间、下床活动时间、住院时间、切口长度均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表 2。

表  2  2组并发症发生情况(x±s)

组别	手术时间/min	下床活动时间/d	住院时间/d	切口长度/cm
对照组(n=46)	86.52±6.51	4.98±0.85	15.33±2.62	14.33±1.81
试验组(n=46)	53.26±3.52*	3.61±0.25*	12.16±1.52*	6.05±0.25*
与对照组比较, *P<0.05。

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2.3   治疗前、治疗3个月后生活质量评分比较

治疗前, 2组的生活质量评分无显著差异(P>0.05); 治疗3个月后, 2组的生活质量评分高于治疗前，且试验组的生活质量评分高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05), 见表 3。

表  3  2组治疗前、治疗3个月后生活质量评分比较(x±s)   分

组别	治疗前	治疗后
对照组(n=46)	60.26±2.18	75.25±3.52*
试验组(n=46)	60.25±2.14	90.04±4.44*#
与治疗前比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

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3.   讨论

近年来，随着中国人口老龄化进程的加速以及交通业、建筑业的迅猛发展，股骨粗隆间骨折的发生率显著升高^[7]。股骨粗隆间骨折患者的临床症状以患侧压痛、肿胀、疼痛等为主，患肢无法行走，出现运动障碍^[8]。刘利等^[9]认为，保守治疗患者需要长期性卧床，恢复速度缓慢，治疗效果一般，局部血液循环较差，容易发生坠积性肺炎、下肢深静脉血栓等并发症。因此，临床对于股骨粗隆间骨折的治疗以手术为主，手术目的是进行有效的骨折复位，并在最短时间内促进患者早日离床活动，以避免由于长期性卧床而引发的各种并发症^[10-12]。

本研究结果显示，试验组髋关节功能优良率(95.65%)显著高于对照组(69.57%)(P<0.05)。唐长友等^[13]研究结果与本研究结果接近，提示经皮PFNA内固定术治疗老年股骨粗隆间骨折疗效确切，明显改善了患者的髋关节功能，与DHS内固定术比较，经皮PFNA内固定术具有明显优势。经皮PFNA内固定术选用的螺旋刀片锁定技术，弥补了传统螺钉的不足，螺旋刀片未锁定，以旋转方式置入骨质，具有一定的填压效果，与螺钉相比，置入螺旋刀片可显著提高骨质锚合紧密度及内固定稳定性，在老年股骨粗隆间骨折的治疗中效果显著，极大减轻了患者的手术疼痛感，促进患者尽早下床负重活动，明显改善了患者的髋关节功能，扩大了髋关节活动度，有助于患者尽早恢复日常生活动作的协调性，临床价值较高^[14-15]。PFNA内固定术与传统DHS手术的最大区别在于PFNA集中了股骨近端髓内钉(PFN)所有的优点，且克服了PFN的不足，螺旋刀片末端的宽大表面可压缩骨质，具有较好的抓持力，抗旋转作用强，创伤小，手术时间短，术中出血量少，不容易造成骨折愈合延迟。

本研究结果显示，试验组的手术时间、下床活动时间、住院时间以及切口长度均显著短于对照组(P<0.05), 与顾军等^[16]研究结果接近，提示经皮PFNA内固定术应用于老年股骨粗隆间骨折的治疗中，手术时间较短，术中出血量较少，患者术后恢复速度较快。DHS手术置入钢板会导致切口扩大，明显增加术中出血量，剪切力集中在套管以及螺钉交界部位，钢板螺钉极易断裂，与PFNA手术比较，创伤性较大，患者术后恢复速度较慢^[17]。经皮PFNA内固定术属于微创手术，具有操作方便、切口小等优点，不会损伤患者股骨外侧的肌群，不需要剥离骨膜，对患者创伤部位血运损伤较小，有利于患者尽早下床活动^[18]。经皮PFNA内固定术将髓内钉置入髓腔中，更符合人体生理力线的要求，可负重大部分经过股骨近端内侧的负荷，加压螺钉对骨折部位具有一定加压作用，可有效预防远端锁钉旋转，提升内固定的稳定性，术后患者髋关节恢复良好，可尽早下床活动，促进下肢血液循环，增加骨折部位血流量，促进创口愈合^[19]。但需要注意的是，两种手术均应加大术中监管力度，一切操作严格遵循无菌原则，手术室温度控制在22~26 ℃, 注意保暖，术后适当将患肢调高，促进血液回流，改善肢体功能，切实改善手术治疗效果^[20]。本研究结果显示，治疗3个月后，试验组的生活质量评分显著高于对照组(P<0.05)，提示经皮PFNA内固定术可显著提升老年股骨粗隆间骨折患者术后的生活质量。分析原因，经皮PFNA内固定术稳定性较高，患者术后发生下肢深静脉血栓、关节僵硬、切口感染的概率较低，减轻了生理及心理应激反应，一定程度上降低了患者二次手术风险，缩短了住院时间，降低了住院成本，患者可尽早展开康复锻炼，明显减轻心理负担和经济压力，改善物质功能、心理健康、社会功能、躯体功能，有助于患者早日回归正常生活，具有明显优势，患者接受度较高。

综上所述，老年股骨粗隆间骨折患者实施经皮PFNA内固定术治疗的效果显著优于DHS内固定术，可有效改善患者髋关节功能，促进患者早日下床活动，提升患者生存质量，改善预后，具有较高的临床应用价值。