后交叉韧带(PCL)是膝关节中关键韧带之一，具有维持膝关节前后稳定性的作用^[1-2]。膝关节旋转时，PCL能限制胫骨的过度旋转^[3]; 膝关节屈曲时，PCL能防止胫骨过度前移，确保膝关节处于正常运动范围。运动中，若膝关节受到前方暴力撞击，导致胫骨向后移位超出PCL承受范围，就会出现PCL损伤甚至断裂，严重时可出现PCL胫骨止点撕脱骨折^[4]。若治疗不及时，会引起膝关节不稳定，进而加剧膝关节退变，导致早期骨性关节炎的发生^[5]。目前，临床对PCL胫骨止点撕脱骨折移位超过5 mm的患者采用手术治疗^[6], 以恢复PCL的张力并促进撕脱骨折愈合^[7]。传统手术方案主要为后内侧入路切开复位螺钉内固定术PCL胫骨撕脱骨折，优点为直接暴露骨折端、便于直视下复位等，但也存在手术切口大、后方拉钩牵拉易损伤血管、后方切口疤痕可能影响膝关节活动等缺点^[8-9]。近年来，随着关节镜技术的不断发展，全关节镜下缝线桥固定PCL胫骨撕脱骨折应用越来越普遍^[10-11]。但关于切开复位内固定术与全关节镜下手术的选择尚存争议。本文回顾性分析PCL胫骨止点撕脱骨折患者的临床资料，比较分析2种手术的临床效果，旨在为PCL胫骨撕脱骨折提供更优的治疗方案。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

本研究回顾性分析张家港市中医医院骨伤科关节病区2021年4月—2023年7月收治的45例膝关节PCL止点撕脱骨折患者的临床资料。根据不同手术方案分为关节镜组(全关节镜下缝线桥固定术, 22例)和切开内固定组(后内侧入路切开复位螺钉内固定术, 23例)。关节镜组男13例，女9例; 年龄(42.8±11.3)岁; 左膝12例，右膝10例; 受伤至手术时间(5.5±1.5) d; Meyers & McKeever分型为Ⅱ型8例，Ⅲ型14例。切开内固定组男12例，女11例; 年龄(42.1±12.1)岁; 左膝9例，右膝14例; 受伤至手术时间(6.3±1.5) d; Meyers & McKeever分型为Ⅱ型10例, Ⅲ型13例。纳入标椎: ①术前膝关节X线、CT或磁共振成像(MRI)检查显示PCL胫骨止点撕脱骨折者; ②骨折时间<3周者; ③ Meyers & McKeever分型^[12]为Ⅱ型或Ⅲ型者; ④无神经、血管损伤及其他部位骨折者; ⑤无全身麻醉禁忌证者; ⑥依从性佳者。排除标准: ①既往有膝关节手术史者; ②伴膝关节其他韧带损伤者; ③患肢合并神经损伤导致的肌肉萎缩者; ④合并其他重大疾病不能耐受手术者。本研究通过张家港市中医医院医学伦理委员会批准(2024ky0925)。

1.2   手术方法

切开内固定组采用全身麻醉或者蛛网膜下腔麻醉。患者取俯卧位，患肢膝关节屈曲15~20°, 患肢大腿根部缠绕止血带，常规消毒铺巾，膝关节后内侧切开约5 cm直行切口，逐层切开皮肤、皮下脂肪及筋膜，暴露腓肠肌内侧头。分离腓肠肌内侧头与半腱肌间隙，采用宽拉钩将腓肠肌内侧头向内侧牵拉，切开部分骨膜，暴露胫骨后内侧，可见PCL胫骨止点撕脱骨折处，清理骨折处血块，使用血管钳或者骨剥向下复位，予以细导针自后上往前下方固定骨折端，术中C臂机进行透视，导针及骨折复位良好后，予以测深及2.8 mm空心钻头扩孔，选择4.0 mm空心螺钉加垫片进行固定，术中根据撕脱骨折范围，选择1~2枚空心钉进行固定。固定完成后，再次透视确定骨折复位及内固定位置良好，冲洗切口，逐层缝合切口及皮下组织。

关节镜组采用全身麻醉或者蛛网膜下腔麻醉。患者取仰卧位，患肢大腿处及踝关节处采用挡板固定，膝关节可以保持屈曲90°, 患肢缠绕止血带，常规消毒铺巾，前外侧入路取靠近髌腱的高位入路，前内侧入路处取关节软点处0.5 cm切口，关节镜进入关节腔后观察关节内半月板及软骨情况，观察PCL股骨侧情况，探钩牵拉PCL是否松弛。对于伴有半月板损伤及软骨面剥脱损伤的患者，需进行镜下半月板成形、缝合术，软骨面骨块较小的需要清理取出。之后，镜头由PCL起点与股骨内侧髁之间进入膝关节后内方，采用穿刺针从膝关节后内方穿刺定位，先取约0.5 cm切口建立后内侧高处入路，使用刨削器清除部分后关节囊反折处的关节囊组织，换成交换棒进入后置入关节镜，再取0.5 cm切口建立后内侧低位入路，与高处入路距离30 mm, 避免关节镜手臂碰撞影响操作。

双后内侧入路手术中，暴露胫骨撕脱骨块下方，保留不影响关节镜视野的关节囊及后纵隔组织，以保障骨折愈合所需血供。于前内侧入路，使用PCL胫骨定位器在骨折端下方内外侧进行克氏针定位，随后使用2.4 mm空心钻头打通隧道。隧道贯通后，撤除内芯，穿过钛丝导线。从膝关节前方入路，将线带沿PCL左右侧环绕并送入后方关节腔; 再从后方入路，利用钛丝导线将线带自胫骨隧道抽出。重复此操作，以另一组线带固定PCL。在胫骨前内侧隧道外侧，牵拉线带以收紧PCL并复位骨折端。术中可利用探钩辅助调整缝线分布，确保韧带缝线复位张力均匀。于胫骨前内侧隧道下方15 mm处，使用外排免打结锚钉收集缝线。通过后内侧入路，在关节镜下直视复位情况，可配合PCL胫骨定位器进一步辅助复位。复位满意后，敲入外排免打结锚钉，确保固定稳固。1例41岁男性患者遭遇车祸致左膝关节疼痛2 d, 予以全关节镜下缝线桥固定术，手术操作见图 1。

图  1  典型病例行全关节镜下缝线桥固定术操作流程图

A: 白色箭头指示分离的PCL止点骨折部位; B: 术中前外侧通道进入后内侧关节囊，建立后内侧高位通道; C: 关节镜从后内侧高位通道进入膝关节后方(①为股骨内侧髁; ②为内侧半月板后角位置; ③为PCL位置，当PCL出现新鲜损伤时可出现出血点); D~G: 暴露PCL止点骨折端(使用后叉定位器定位后予以2.4 mm的空心钻头打通隧道，两隧道的缝线采用交叉缝线桥的方式收紧PCL及复位骨折端); H: 白色箭头为分离的PCL止点骨折复位后情况。

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1.3   术后处理

患者术后接受常规低分子肝素抗凝治疗，并预防性使用抗生素1 d。术后3周内，采用膝关节活动支具进行固定保护，膝关节活动范围控制在90 °以内。术后3~6周，膝关节活动范围逐渐扩大至0~120 °。术后6周后，膝关节活动度完全恢复。术后2周内，患者需使用双拐行走，患肢避免负重; 术后3~4周，患者继续使用双拐行走，但患肢可逐渐负重; 术后6周后，患者可脱拐行走，患肢完全负重。患者术后常规进行直腿抬高及股四头肌抗阻的主动功能锻炼。6个月后，可逐步进行膝关节负重劳作及体育活动。

1.4   观察指标

记录2组手术时间、住院时间，并评估术前及术后1、6个月的视觉模拟评分法(VAS)评分。术前及术后6个月，采用国际膝关节文献委员会(IKDC)^[13]主观评分、Lysholm等^[14]制定的膝关节Lysholm功能评分及美国特种外科医院(HSS)膝关节功能评分^[15]评价术前及术后6个月的膝关节功能。术后6个月，记录患侧膝关节屈伸活动度，并进行膝关节后抽屉试验^[16]以评估膝关节PCL损伤程度(Ⅰ度损伤: 胫骨后移0~5 mm; Ⅱ度损伤: 胫骨后移>5~10 mm; Ⅲ度损伤: 胫骨后移>10 mm)。

1.5   统计学处理

采用IBM SPSS 25.0统计软件进行统计学分析。采用Shapiro-Wilk法对计量资料进行正态性检验，符合正态分布的计量资料采用(x±s)表示，组间比较行独立样本t检验。等级资料采用Mann-Whitney U检验; 采用χ²检验或Fisher确切概率法比较组间计数资料差异。P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

45例患者术中均未发生血管及神经损伤，术后切口无感染，术后3 d复查X线显示骨折均得到良好复位。所有患者均获得6个月随访。2组患者术前一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 具有可比性，见表 1。

表  1  2组一般资料比较(x±s)

组别	n	性别			患侧		年龄/岁	病程/d	Meyers & McKeever分型
		男/例	女/例		左/例	右/例			Ⅱ型/例	Ⅲ型/例
关节镜组	22	13	9		12	10	42.8±11.3	5.5±1.5	8	14
切开内固定组	23	12	11		9	14	42.1±12.1	6.3±1.5	10	13

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2组手术时间、住院时间比较，差异有统计学意义(P < 0.05); 2组术后1个月VAS评分比较，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。

表  2  2组手术时间、住院时间、VAS评分比较(x±s)

组别	n	手术时间/min	住院时间/d	VAS评分/分
				术前	术后1个月	术后6个月
关节镜组	22	83.5±6.2	7.7±1.3	3.3±0.9	1.2±0.6	0.6±0.5
切开内固定组	23	60.2±6.1*	9.3±2.0*	3.3±0.9	1.7±0.7*	0.7±0.5
VAS: 视觉模拟评分法。与关节镜组比较, * P < 0.05。

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2组术前IKDC评分、Lysholm功能评分、HSS膝关节功能评分及术后6个月膝关节活动度和HSS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05); 2组术后6个月IKDC评分、Lysholm功能评分比较，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。术后6个月，采用抽屉试验检查患侧膝关节胫骨后移程度。关节镜组Ⅰ度损伤、Ⅱ度损伤分别为16、6例，切开内固定组分别为15例、8例。2组膝关节PCL损伤程度比较，差异无统计学意义(Z=-0.538, P=0.591)。切开内固定组5例患者要求取出螺钉内固定，术后1年时进行二次手术取出螺钉。

表  3  2组膝关节活动度、IKDC评分、Lysholm功能评分、HSS膝关节功能评分比较(x±s)

组别	n	术后6个月膝关节活动度/o	IKDC评分/分			Lysholm功能评分/分			HSS膝关节功能评分/分
			术前	术后6个月		术前	术后6个月		术前	术后6个月
关节镜组	22	108.1±7.7	39.2±6.0	91.0±2.8		37.9±5.6	90.1±2.5		38.7±4.7	91.6±2.5
切开内固定组	23	104.3±7.0	38.6±6.6	89.0±2.6*		38.9±6.7	88.0±3.0*		38.9±6.5	90.4±1.5
IKDC: 国际膝关节文献委员会; HSS: 美国特种外科医院。与关节镜组比较, * P < 0.05。

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3.   讨论

PCL是膝关节运动中最为重要的抗胫骨后移结构，能够有效限制膝关节过伸，能够使膝关节在运动中维持身体平衡和稳定^[17]。PCL胫骨止点撕脱骨折是一种特殊的PCL损伤类型^[18]，影响膝关节周围肌肉的协调性，最终易导致膝关节创伤性关节炎^[18-21]。目前，临床上对Ⅰ型骨折多采用保守治疗^[12], Ⅱ型或Ⅲ型骨折移位超过5 mm均采用手术治疗。目前，最常见的手术方式为膝关节后方切开复位螺钉内固定术，但切口大，术中需过度牵拉肌肉，存在损伤血管及神经的可能。随着关节镜技术的不断发展，关节镜下骨折复位治疗以其创伤小、内固定方式多样(如螺钉、锚钉缝线、悬吊钛板等)^[22]等优势, 受到越来越多医生的青睐。特别是缝线固定技术，能够直接捆扎PCL且无需金属植入，正逐渐被临床医生广泛接受。

LI Y等^[23]首先报告使用缝线固定PCL胫骨止点撕脱骨折，将缝线环绕PCL基底部再通过胫骨隧道在胫前打结固定，无需直接在骨块上进行螺钉固定，临床效果良好。但单隧道缝线固定可能无法防止骨碎片翻转或旋转。采用双隧道缝线行PCL胫骨止点撕脱骨折的固定，可避免骨块翻转，取得了良好效果。本研究中，全关节镜下双隧道缝线桥固定PCL胫骨止点撕脱骨折时，未出现骨块翻转或旋转移位。术后6个月，膝关节功能IKDC评分和Lysholm功能评分均优于后内侧入路切开复位内固定组。后内侧入路需分离腓肠肌及半膜肌，肌肉牵拉较多，可能导致肌肉损伤，且术后膝关节后方疤痕会影响关节活动。全关节镜手术创伤小，可直视下复位骨块，减少肌肉损伤和膝后疤痕，可同时处理半月板损伤，有利于膝关节后期功能恢复。本研究显示，术后1个月，关节镜组膝关节VAS评分低于切开内固定组。关节镜手术早期清理关节腔内积血并减压，能减轻肿胀，减少炎症因子释放，有效缓解术后早期疼痛。

传统螺钉内固定方式对骨折端进行加压刚性固定，而缝线桥固定方式则为弹性固定，有学者质疑弹性固定效果。生物力学研究^[23]表明，高强度缝线固定与螺钉固定在循环载荷、刚度、最大载荷等力学性能方面无显著差异。本研究发现，关节镜下缝线桥固定与螺钉内固定患者术后3 d的X线显示骨折均良好复位，且2组术后6个月膝关节后抽屉试验结果无显著差异，表明关节镜下缝线桥固定撕脱骨折可获得与螺钉内固定效果相当的膝关节稳定性。研究^{[10, 23]}发现，对于较小的PCL撕脱骨折，直接螺钉内固定易导致骨块劈裂，进而造成内固定失败和骨折移位。本研究也证实，对于10~15 mm的膝关节PCL止点骨折，直接螺钉内固定易发生骨块劈裂，术中需加用锚钉缝线加强修补。而关节镜下缝线桥固定术仅对PCL进行套扎，通过隧道收集缝线并下拉PCL实现骨折复位及恢复韧带张力的目的，无需对骨块直接加压固定。本研究发现，采用后内侧入路切开复位螺钉内固定术患者的手术时间较关节镜缝线桥固定术患者更短。切开内固定手术直接切开皮肤，牵拉肌肉暴露骨折端，可直视下进行骨折复位与螺钉固定，因此减少了准备关节镜器械的时间，操作技术相对简单，更易于初学者掌握。相比之下，关节镜缝线桥手术需通过前方入路进入后内侧关节腔，再建立后内侧双通道以暴露骨折端，操作较为复杂、耗时较长，且学习曲线较长，要求术者具备更高的镜下手术技术和对膝关节后方结构的深入了解，因此更适合具有较高手术技术的医者实施。

本研究的不足之处: ① PCL胫骨止点撕脱骨折纳入样本量较少，今后仍需扩大样本量以进一步验证结果; ②患者随访时间较短，延迟随访时间能更全面地评估2种技术的潜在差异。

综上所述，全关节镜下缝线桥固定与后内侧入路切开复位内固定在治疗PCL胫骨止点撕脱骨折中均展现出良好的临床疗效。相较于开放性手术，关节镜手术具有微创、恢复快、早期切口疼痛小、避免骨块劈裂等优势，且能同时处理膝关节半月板及软骨损伤，减少创伤性膝关节炎的发生。然而，全关节镜手术时间较长，对术者手术技术要求更高。因此，在选择手术方式时，需根据患者具体情况进行评估。对于年轻、撕脱骨块较小且伴有半月板或前交叉韧带损伤的患者，全关节镜下缝线桥固定更为适宜; 对于基础疾病较多、心肺功能较差或膝关节前方伴有挫伤及感染情况影响关节镜入路的患者，后内侧入路切开复位螺钉内固定术更为合适。本研究分析了2种手术方式的临床表现，发现关节镜下缝线桥固定术可获得良好效果，为PCL止点撕脱骨折的治疗提供了更优的治疗方案。