Efficacy of Jieqin Decoction on serum proinflammatory factors, oxygen free radical and pulmonary function in patients with bronchiectasis differentiated as type of phlegm-heat obstructing lung
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摘要: 目的 观察桔芩汤对痰热壅肺型支气管扩张稳定期患者血清促炎因子、氧自由基及肺功能的影响。 方法 将上海健康医学院附属嘉定区中心医院符合痰热壅肺型中医诊断标准的70例支气管扩张稳定期患者随机分为对照组、实验组,每组各35例。对照组采用西医常规治疗,实验组在西医常规治疗的基础上加用中药桔芩汤治疗,疗程均为30 d。比较2组治疗前后促炎因子、氧自由基及肺功能的变化。 结果 治疗后, 2组血清白细胞介素-8(IL-8)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、丙二醛(MDA)水平均显著降低(P<0.01), 且实验组显著低于对照组(P<0.05); 实验组超氧化物歧化酶(SOD)水平显著升高(P<0.05)。治疗后, 2组肺通气功能［用力肺活量占预计值的百分比(FVC%pred)、第1秒用力呼气容积占预计值的百分比(FEVl%pred)、第1秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEVl/FVC)］ 较治疗前显著改善(P<0.01), 实验组改善程度较对照组更显著(P<0.05); 治疗后,实验组肺换气功能［一氧化碳弥散量占预计值百分比(DLCO%pred)、单位肺泡容积的一氧化碳弥散量占预计值百分比(DLCO/VA%pred)较治疗前改善显著(P<0.05), 但2组差异无统计学意义(P>0.05)。 结论 桔芩汤结合西医常规治疗既能缓解支气管扩张患者炎症及过氧化状态,又能部分阻止或减缓肺功能下降。Abstract: Objective To observe the effect of Jieqin Decoction on serum proinflammatory factors, oxygen free radical and pulmonary function in patients with stable stage bronchiectasis differentiated as phlegm-heat obstructing lung. Methods A total of 70 patients with stable stage bronchiectasis differentiated as type of phlegm-heat obstructing lungs were randomly divided into experimental group and control group, with 35 cases in each group. Both groups were treated with conventional western medication, while Jieqin Decoction was added in the experimental group. The treatment course lasted for 30 days. Comparison of proinflammatory factors, oxygen free radical and pulmonary function before and after treatment in both groups were performed. Results After treatment, serum interleukin-8(IL-8), tumor necrosis factor-α(TNF-α)and malondialdehyde(MDA)levels were significantly decreased in the two groups(P<0.01), and the experimental group was significantly lower than the control group(P<0.05). Superoxide dismutase(SOD)level increased significantly only in the experimental group(P<0.05). After treatment, the pulmonary ventilation function indicators ［percentage of forced vital capacity to the predicted normal value(FVC%pred), percentage of forced expiratory volume in the first second to the predicted normal value(FEVl%pred), percentage of forced - expiratory volume in the first second to forced vital capacity(FEVl/FVC)］of the two groups were significantly improved compared with the treatment before(P<0.01), and the improvement of the experimental group was more significant than that of the control group(P<0.05). The improvement of pulmonary ventilation function［percentage of carbon monoxide dispersion to predicted value(DLCO%pred), and percentage of carbon monoxide dispersion per alveolar volume to expected value(DLCO/VA%pred)was more obvious in the experimental group after treatment compared with treatment before(P<0.05), but there was no significant difference between the two groups(P>0.05). Conclusion Combining conventional western medicine and Jieqin Decoction can not only relieve inflammation and peroxidation in patients with bronchiectasis, but also partially prevent or slow down the decline of pulmonary function.
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肩袖撕裂是引起肩关节疼痛及功能障碍的主要原因之一。肩袖关节镜修补术因具有微创、愈合迅速等优点, 已被公认为肩袖撕裂的主流术式。肩袖撕裂可分为小型(破损 < 1 cm)、中型(破损1~3 cm)、大型(破损>3~5 cm)和巨大型(破损>5 cm)[1]。肩袖撕裂的大小是影响手术效果的重要因素，为尽量减小偏倚，本研究仅纳入肩袖撕裂1~5 cm的患者。针对此类患者，关节镜下肩袖修补技术有单排修补、双排传统/缝线桥修补、穿骨隧道修补[2]。采用双排锚钉及缝线桥技术均能达到较好的生物力学结果，术后再撕裂率较低，但与单排修复技术相比，其愈合质量是否更佳仍不明确[3-4]。穿骨隧道修复技术创伤大，镜下操作难度大，临床应用较少[2]。改良Mason-Allen缝合修补法是一种特殊的单排缝合类型，该方法操作简单，临床效果良好[4]。针对肩袖中大型撕裂，本科室既往多采用单排双线锚钉改良Mason-Allen法进行修复。近年来，本科室逐渐应用三线锚钉(强生公司)，增加水平褥式缝合距离，剩余2根缝线“骑跨”样简单缝合，有效增大了单枚锚钉的修复面积，临床疗效较满意，并可降低手术费用，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
纳入2019年1月—2022年12月扬州大学附属医院收治的中大型肩袖撕裂患者[术前行X线和磁共振成像(MRI)检查肩袖损伤]共48例，均为闭合性损伤，术中均使用改良Mason-Allen技术修补撕裂肌腱。本研究纳入患者依据使用的锚钉分为对照组(双线锚钉, n=23)和观察组(三线锚钉, n=25)。对照组男11例，女12例; 年龄46~65岁，平均(55.1±6.3)岁。观察组男10例，女15例，年龄45~68岁，平均(54.4±7.2)岁。
纳入标准: ①根据术前MRI及术中探查符合肩袖中大型撕裂者; ②年龄 < 70岁者; ③营养状况正常者; ④在全关节镜下用双线/三线锚钉以改良Mason-Allen技术对撕裂肩袖进行修补者; ⑤依从性良好，术后能按医生要求佩戴支具及进行适当康复锻炼，同时定期复诊，随访资料齐全者。排除标准: ①年龄≥70岁者; ②严重骨性关节炎和骨质疏松者; ③回缩严重，不可修复的肩袖损伤者; ④既往有过肩关节手术史或术前有影响肩关节功能疾病者; ⑤近期发生过肩关节以及周围感染者; ⑥破损的肩袖质地过差，修补质量不能满意者; ⑦有其他不能满意修复损伤者。本研究已获得扬州大学附属医院医学伦理委员会批准(2022-YKL4-24-003)。
1.2 方法
手术均由技术熟练的同一高年资副主任医师完成。患者全身麻醉后，侧卧位后倾15 °, 患肢在肩关节牵引架外展牵引下，使用德国Storz超高清腔镜系统、林弗泰克4 mm 30 °关节镜镜头，在肩关节后侧入路位置皮肤做5 mm小切口，用穿刺器穿入盂肱关节，入镜后找到前方肩袖间隙后做前方入路，依次探查肩胛下肌、肱二头肌长头腱、冈上、下肌下表面、盂唇，若有损伤，按需要进行对应治疗，如关节囊狭窄松解关节囊。从后方入路入肩峰下间隙，清理肩峰下滑囊，如Ⅲ型肩峰或发现有明显肩峰撞击表现，行肩峰成形。探查冈上肌和冈下肌，如有肌腱断端回缩粘连，松解肌腱，使其能在较小的张力下牵引回大结节足印区。用刨削刀、磨头适度新鲜化足印区，用软骨锥适当做微骨折。根据肌腱破损类型和大小选择适当数量的双线或三线锚钉在合适的位置置钉，用缝合钩和缝合枪带线缝合，锚钉上第1根缝线两端均穿过破损肌腱，做水平褥式缝合，其中双线锚钉缝合跨度1.0~1.5 cm, 三线锚钉缝合跨度2.0~2.5 cm, 剩余1根/2根缝线在第1根缝线的2个出针点之间，偏近端1.0~2.0 mm处做垂直缝合，注意均匀布线。适当收紧水平褥式缝线，将撕裂的肩袖拉回到足印区，打结固定，避免张力过大导致肌腱卷曲，再收紧垂直缝合的缝线，将撕裂的肩袖贴合在足印区，打结固定。修复满意后，探查术野无遗漏病灶后，缝合皮肤切口。三线锚钉改良Mason-Allen法示意图见图 1，典型病例见图 2。
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图 2 单排三线锚钉改良Mason-Allen法修复冈上肌撕裂A: 打磨足印区; B: 金属锥确认置钉位置、角度，并开口; C: 置入三线锚钉; D: 三线锚钉置入后; E: 缝合修补肌腱; F: 红色虚线示意横行水平褥式缝合，蓝色虚线示意骑跨样简单垂直缝合。1.3 术后康复
术前及术后按照抗生素使用规范预防感染，按需镇痛治疗，术后使用肩关节外展45°支具保护制动患肩，持续6周，同时予以冰敷、止痛、消肿等处理。6周内指导患者进行耸肩锻炼和肩关节内外旋训练、肘关节伸曲、腕关节伸曲旋转活动和手部握力锻炼; 手术6周后取下支具，逐渐开始进行肩关节各方向的被动活动; 手术8周后开始行肩关节不对抗重力的主动活动，手术12周后开始肩关节主动外展活动; 手术6个月后开展患肢渐进式抗阻训练，并逐步恢复正常生活及工作。患者术后1、6周和3、6个月和1、2年时进行随访。
1.4 观察指标
记录2组患者年龄、性别、手术时间、术中使用锚钉数量及感染、再撕裂等术后并发症发生情况。术后6个月行肩关节磁共振检查。记录术前及术后末次随访数据。采用美国肩肘外科医师(ASES)评分和Constant-Murley肩功能评分评估患侧肩关节恢复情况。采用视觉模拟评分法(VAS)评估术后残留疼痛程度。随访期间采用MRI评估肩袖有无术后再撕裂。
1.5 统计学分析
采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料以(x±s)表示。采用配对t检验进行组内比较; 检验方差齐性后，采用两独立样本t检验进行组间比较; 采用卡方检验进行术后组间肩袖再撕裂情况比较, P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组一般资料及并发症发生情况比较
2组患者的年龄、性别、手术时间以及随访时间比较，差异无统计学意义(P>0.05), 2组均无感染等并发症发生; 观察组使用的锚钉数量少于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 1。末次随访时，肩关节MRI提示，对照组和观察组分别有2例患者出现肩袖再撕裂。
表 1 2组一般资料比较(x±s)组别 n 性别 年龄/岁 随访时间/月 手术时间/min 锚钉数/颗 男 女 对照组 23 11 12 55.1±6.3 17.8±4.8 103.9±13.7 2.5±0.5 观察组 25 10 15 54.4±7.2 18.9±5.0 103.0±13.9 1.7±0.7* 与对照组比较, * P < 0.05。 2.2 2组VAS评分、Constant-Murley肩功能评分及ASES评分比较
末次随访时, 2组肩关节VAS评分低于术前, Constant-Murley肩功能评分及ASES评分高于术前，差异有统计学意义(P < 0.05)。术前及术后, 2组Constant-Murley肩功能评分、VAS评分及ASES评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表 2。
表 2 2组VAS评分、Constant-Murley肩功能评分及ASES评分(x±s)分 指标 时点 对照组(n=23) 观察组(n=25) VAS评分 术前 5.3±2.0 5.3±1.7 术后(末次随访) 1.0±1.0* 0.8±1.1* Constant-Murley肩功能评分 术前 46.7±13.0 43.7±11.0 术后(末次随访) 86.7±6.6* 87.2±5.8* ASES评分 术前 38.7±9.8 38.8±7.0 术后(末次随访) 86.1±6.3* 86.6±4.9* 与术前比较, * P < 0.05。 3. 讨论
目前，治疗肩袖撕裂的主流术式是关节镜下肩袖修补术。术后疗效与残余肩袖质量、撕裂大小、足印区骨质以及年龄等患者自身因素相关，此外还与手术技术与方法密切相关。为使肩袖能够顺利愈合，避免再撕裂，术者需不断改进技术方法，尽量恢复肩袖的解剖结构、加强修复强度，改善愈合率。理想的肩袖修补方法应该能够提供较高的初始修复强度，较低的组织张力，同时应尽量增大肩袖与足印区贴合面积，并维持机械稳定性，直至腱骨愈合[5]。研究[6]发现，肩袖修补最容易失败的部位是肌腱-缝线接触的压力侧，原因是缝线切割、肌腱坏死可造成肩袖再撕裂。
传统的双线锚钉改良Mason-Allen技术，纵向垂直缝线“骑跨”在水平褥式缝线上，利用水平褥式缝线的强度，降低缝线切割肌腱的风险，提供坚强的力学稳定性，同时利用交叉缝线可增大肌腱和大结节足印区的接触面积，保护缝合肌腱的血运，促进肩袖组织的愈合[4, 7-8]。研究[9]认为，三线锚钉结合改良Mason-Allen技术可以增强上述优势，但相关临床研究和报道较少。故本研究采用三线锚钉结合改良Mason-Allen技术 [9]。本研究中, 2组患者术后Constant-Murley评分、ASES评分和VAS评分较术前显著改善，且观察组术后各项评分与对照组比较，未见显著差异，提示三线锚钉结合改良Mason-Allen技术临床效果较佳。
Mason-Allen技术相对复杂，因关节镜下操作技术难度较高，限制了该技术应用，后进行改良，在维持原有交叉缝合基本构型的同时，简化了镜下的操作步骤，使其得到了广泛应用[10]。本研究发现，虽然采用三线锚钉进行改良的Mason-Allen缝合较传统双线锚钉缝合方法复杂，单颗锚钉缝合时间相对较长，但2组患者手术时间并未有显著差异，推测可能与观察组锚钉数量使用较少有关。单颗双线锚钉采用改良Mason-Allen技术可以缝合修复1 cm大小的撕裂[10]。实际应用中，三线锚钉中有2根缝线“骑跨”样简单缝合，将水平褥式缝合的距离增加到了2.0~2.5 cm。本研究结果显示，该方法并未增加肩袖组织术后不愈合或再撕裂的风险, 2组患者术后肩关节功能评分及肩袖再撕裂情况比较差异不显著，提示该方法安全性较高，可节省锚钉用量。
但本研究存在不足之处: 本研究为回顾性研究，样本量较小，后期需扩大样本进行随机对照实验进一步评估; 回顾性研究不能完全排除术者使用双线锚钉或三线锚钉时的主观倾向性; 对患者术后疼痛和再次撕裂情况的随访时间较短，还需延长随访时间进一步探讨。
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期刊类型引用(1)
1. 黄磊，钱胤华，钱平康，吴子英，徐锋，汪青. 腰椎骨密度与大型肩袖撕裂的相关性分析. 实用临床医药杂志. 2024(21): 111-115+126 . 
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