乳腺癌改良根治术已被广泛应用于乳腺癌治疗中，该术式能保留患者胸大肌，降低术后并发症发生率，但术中清扫腋窝淋巴结过程中不可避免会导致上臂淋巴回流受阻，易引起患侧上肢水肿及运动受限，若不进行有效功能康复锻炼，不仅严重影响患者生活质量，且存在一定程度的残疾风险，甚至导致上肢永久功能性残废^[1-2]。2016年，全球肿瘤专家共识明确指出，癌症对健康的不良影响是多方面的，生命质量已成为肿瘤患者康复结局的重要评价指标。加速康复外科(ERAS)起源于欧洲和北美地区，最早应用目的是缩短住院时间和降低治疗费用。经不断发展和完善, ERAS逐渐演变为以患者为中心的医疗理念，目前国外应用相对成熟，但国内ERAS开展相对较晚，主要在结直肠手术、骨科手术等领域应用较多^[3]。本研究探讨基于ERAS的功能锻炼对乳腺癌改良根治术患者患侧上肢功能恢复的影响，现报告如下。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

选取2018年2月—2019年8月青岛大学第二临床医学院乳腺外科收治的200例女性乳腺癌患者为研究对象。入选标准: ①患者年龄25~70岁; ②术前穿刺病理检查确诊为乳腺癌者; ③成功行乳腺癌改良根治术者; ④术前双侧上肢功能活动和测量周径均正常者; ⑤对本研究知情同意，且积极配合相关训练者。排除标准: ①手术方式为保乳术或行前哨淋巴结活检术者; ②合并严重器质性病变、肩关节病变、肢体运动障碍或精神神经性疾病者; ③术前上肢外伤、骨折或胸部有大手术史者; ④沟通理解能力较差，无法有效接受功能锻炼指导者。将入选患者随机分为对照组和实验组，每组100例。对照组年龄26~70岁，平均(46.29±5.08)岁; 体质量指数(BMI)18.52~28.13 kg/m², 平均(23.90±1.65) kg/m²; 病变位于左侧47例，右侧53例; 肿瘤TNM分期为Ⅰ期22例, Ⅱ期57例, Ⅲ期21例。实验组年龄25~70岁，平均(46.30±4.87)岁; BMI 18.50~28.07 kg/m², 平均(23.86±1.63) kg/m²; 病变位于左侧45例，右侧55例; 肿瘤TNM分期为Ⅰ期29例, Ⅱ期53例, Ⅲ期18例。2组乳腺癌改良根治术患者上述一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 组间均衡可比。

1.2   方法

2组患者均由同组资深乳腺外科医师完成乳腺癌改良根治术。术中均做好患肢保暖工作，术后给予饮食指导、住院病情观察等干预措施，术后待患者生命体征平稳和麻醉清醒后，嘱咐患者进行相关功能锻炼。

对照组采用传统功能锻炼。术后即刻患侧上肢制动内收，康复人员通过口头讲解或发放健康知识手册，指导患者进行功能锻炼，具体步骤: 手术麻醉清醒后指导患者进行伸指、握拳等动作，完成所有动作为1次, 10次/组，进行2组动作; 术后第1天，嘱咐患者行屈腕和屈肘运动, 10次/组，进行2组动作; 术后第2天进行屈肘和伸臂运动, 15次/组，进行4组动作; 术后第3天，重复术后第1天和第2天的动作, 20次/组，进行4组动作; 术后第4天，重复术后第1天和第2天的动作, 20次/组，进行4组动作，同时进行患侧手洗脸活动; 术后第5天，重复以上动作，同时进行患侧手刷牙、进食活动, 25次/组，进行4组动作; 术后第6天，重复以上动作，同时患侧手触摸同侧耳朵，健侧手抓住患侧手进行由下而上的上举运动, 25次/组，进行4组动作; 术后第7天重复以上动作，同时患侧手触摸健侧肩膀、患侧手绕过头顶触摸健侧耳朵, 25次/组，进行4组动作; 术后7 d以后重复以上动作，在此基础上进行患侧手梳头发、手指爬墙运动，同时进行适量、渐进性肩关节活动，以肩部为中心，前后摆臂，上述运动持续约20 min, 3~4次/d。住院期间康复人员制定锻炼计划表，记录锻炼情况。锻炼坚持连续、适度的原则，活动幅度和活动量需要循序渐进。出院后叮嘱患者相关注意事项，居家期间患者自主进行肩关节锻炼。

实验组采用ERAS模式功能锻炼。术后即刻非绝对制动内收患侧上肢，术后早期上肢可在矢状面、额状面适度活动。根据手术方式、术后引流情况、各乳腺中心康复训练操的优势制定ERAS功能锻炼计划表，康复人员通过口头讲解，发放健康知识手册，组织观看乳腺癌术后功能锻炼DVD光盘，床旁动作示范，病房走廊或移动护理车循环播放功能锻炼视频等途径，指导患者进行功能锻炼。具体步骤: 术后麻醉清醒后进行握拳、伸指、肘关节屈伸锻炼，所有动作完成为1次, 10次/组，进行2组动作; 术后第1天进行肘关节屈伸和肩关节前伸、后伸运动, 10次/组，进行2组动作; 术后第2天进行肩关节前伸、后伸运动, 10次/组，进行6组动作; 术后第3天进行肩关节外展运动，且外展活动度<15 °, 10次/组，进行8组动作; 术后第4天进行肩关节外展运动，且外展活动度<30 °, 10次/组，进行8组动作; 术后第5天进行肩关节外展运动，且外展活动度<60 °, 10次/组，进行8组动作; 术后第6天进行肩关节外展运动，且外展活动度<90 °, 10次/组，进行8组动作; 术后第7天进行肩关节旋转运动, 10次/组，进行8组动作。住院期间制订ERAS功能锻炼计划表，记录锻炼情况，若患者依从性欠佳，可通过医护-患者-家属模式的心理辅导、健康教育等途径改善患者心理状态和认知程度，提高ERAS锻炼依从性。出院后与患者保持联系，提供ERAS锻炼指导和咨询，观察患侧上肢活动改善等情况。

1.3   观察指标

记录2组术区引流量及住院时间。术前及术后2、4周门诊复查时测量肩下周径(肩峰下10 cm处)、上臂周径(肘横纹上5 cm处)和前臂周径(腕横纹上10 cm处)，比较术前及术后2、4周的测量数据。若患者主诉患侧上肢疼痛，有肿胀感，测量的数据较术前明显增高，且皮肤颜色、柔软程度发生异常变化，说明患侧上肢水肿。门诊复查时评估患侧上肢功能。患侧上肢分别外展、前伸、后伸，用圆盘量角器测量不同动作的最大活动夹角，同时患者行手指爬墙高度试验，爬墙时足跟及足尖不离开地面，记录最大爬墙高度。

1.4   统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料采用(x±s)表示，组间比较行t检验; 非正态分布的计量资料采用中位数[M(P₂₅, P₇₅)]表示，组间行非参数检验; 计数资料采用[n(%)]表示，组间比较采用χ²检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   2组术区引流量、住院时间和患侧上肢水肿情况比较

2组患者均未发生皮瓣坏死、伤口愈合不良等并发症，也未出现延迟拆线。对照组术区引流量多于实验组，差异无统计学意义(P>0.05); 实验组住院时间短于对照组，术后2、4周患侧上肢水肿发生率低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 1。

表  1  2组术区引流量、住院时间和患侧上肢水肿情况比较[n(%)]

组别	n	术区引流量/mL	住院时间/d	患侧上肢水肿
				术后2周	术后4周
对照组	100	520.85±103.29	10.51±3.02	12(12.00)	16(16.00)
实验组	100	495.04±97.58	7.72±2.23*	4(4.00)*	6(6.00)*
与对照组比较, *P < 0.05。

下载: 导出CSV 

| 显示表格

2.2   2组术后患侧上肢功能恢复情况比较

2组术后4周患侧上肢外展、前伸、后伸的活动夹角大于术后2周，手指爬墙高度高于术后2周，差异均有统计学意义(P < 0.05); 实验组术后2、4周患侧上肢外展、前伸、后伸角度大于对照组，爬墙高度高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。

表  2  2组术后患侧上肢运动功能恢复情况比较(x±s)

组别	时点	外展/°	前伸/°	后伸/°	爬墙高度/cm
对照组	术后2周	34.25±1.71	45.00±1.56	28.66±1.17	148.23±1.76
	术后4周	58.75±2.73*	73.72±2.79*	48.37±1.69*	159.94±2.35*
实验组	术后2周	76.00±1.73#	76.44±3.25#	43.56±1.05#	167.62±1.95#
	术后4周	98.26±3.43*#	109.82±3.11*#	58.69±1.30*#	189.95±1.75*#
与术后2周比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。

下载: 导出CSV 

| 显示表格

3.   讨论

乳腺癌致病原因复杂，目前观点认为，乳腺癌与遗传、环境、激素等多种因素有关。虽然近些年随着乳腺癌筛查工作的普及，以及“早发现、早诊断、早治疗”的防治措施不断完善落实，中国乳腺癌发病率呈下降趋势，但是乳腺癌依然是威胁女性健康的主要疾病之一^[4-5]。乳腺癌根治术是治疗乳腺癌的有效手段，根治术操作指南经过多次修订和改良，手术创伤降低，安全性提高，根治效果显著，但术后患侧上肢水肿和活动受限等问题仍比较突出，可能与手术创伤操作、术后患侧上肢制动等多种因素有关^[6-7]。患侧上肢功能下降后，患者患侧上肢肩关节活动范围会明显减小，部分患者因术后放疗会进一步加剧上肢活动功能障碍，严重影响正常生活和工作。

功能锻炼属于运动疗法范畴，肌力锻炼、关节活动度锻炼等方式能够促进局部血液循环和炎性物质的吸收，加快器官功能恢复。正常情况下，人体上肢大部分淋巴液会通过腋窝、左右锁骨下淋巴干到达血液循环系统。乳腺癌根治术需进行同侧腋窝淋巴组织清扫导致淋巴管损坏，使来自臂部的淋巴回流不畅，蛋白质聚积于局部组织，渗透压升高，水分吸收增多，进而引起患侧上肢淋巴水肿和活动障碍^[8-9]。目前，乳腺癌改良根治术后多采用早期传统功能锻炼，但此模式大多侧重于口头讲解或发放健康手册，受患者语言、文化程度、理解能力以及护士技术水平、表达能力、工作繁忙等原因影响，大量患者得不到规范、有效的功能锻炼指导，且依从性较差，因此患侧上肢功能恢复并不理想^[10-11]。

ERAS理念于1997年最早由丹麦学者提出，侧重于对某一类手术围术期措施进行优化，达到减轻机体生理、病理反应，促进快速康复的效果，之后经过了不断发展和完善。2015年以后提出的ERAS理念转变为以重视患者机体状况和感受，促进患者症状恢复(PROs)为首要目的，降低了并发症发生率，缩短了住院时间，更加体现了“以患者为中心”的理念和宗旨。传统观点认为，乳腺癌根治术后7 d内尽量避免肩关节外展活动，以免引起切口疼痛和出血，增加术区引流量，因此术后即刻患肢制动内收，术后第2周逐渐进行肩关节活动。随着术式改良、麻醉技术进步和临床经验的积累，研究^[12-13]发现，术后7 d内甚至术后3 d进行肩关节外展不会增高切口疼痛、出血或皮下积液、感染等并发症发生风险，说明术后早期循序渐进、适量的肩关节活动是安全的。

本研究实验组于术后第1~2天进行肩关节前后伸运动; 术后第3~6天循序渐进地进行肩关节外展(15~90 °)运动; 术后第7天进行肩关节旋转运动，整个训练过程均在康复人员严格指导下进行，未出现临床不良事件。实验组住院时间短于对照组，且术后2、4周患侧上肢水肿发生率低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。2组术后4周患侧上肢外展、前伸、后伸的活动夹角大于术后2周，手指爬墙高度高于术后2周，差异均有统计学意义(P < 0.05); 实验组术后2、4周患侧上肢各活动夹角大于对照组，爬墙高度高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 与报道^[14]吻合，印证了ERAS功能锻炼的安全性和康复优势。与传统功能锻炼比较，ERAS模式功能锻炼不要求患者术后绝对制动，术后早期患侧上肢可在矢状面、额状面适度活动，一定程度上避免了术后组织瘢痕粘连，同时大幅缩短了肩关节开始活动的时间，能明显减轻术后早期上臂血液循环受阻程度，保持肌肉弹性和关节灵活性，提高肩关节活动度，缩短患侧上肢功能恢复时间^[15]。此外，以往经验认为，过度锻炼会影响患者术后伤口愈合，增加术区并发症的发生，影响患侧上肢功能恢复效果，因此传统功能锻炼制定的锻炼计划强度往往偏小，但事实上术后早期是患侧上肢功能恢复的最佳时期，有利于患肢恢复。本研究实验组术后第1天即开始进行肘关节屈伸和肩关节前伸和后伸运动，以此为基础进行中等强度功能锻炼。术后第7天进行肩关节旋转运动，很大程度上缩短了患侧上肢功能恢复时间，且未引起患者术区损伤或相关并发症，安全性较好。

本研究尚存不足，如目前评价患侧上肢功能的方法或工具较多，不同评价工具可能会存在差异。本研究选择比较常用且操作简单的评价方法，对患侧上肢外展、前伸、后伸的活动度及手指爬墙高度进行评价，但患者身高或上肢肥胖程度可能对评估结果造成一定偏倚。另外，目前乳腺癌术后ERAS模式应用较少，在促进患侧上肢功能康复方面缺乏标准化、统一的共识，因此后续需进行深入研究和探讨。

综上所述，乳腺癌改良根治术后ERAS功能锻炼能有效减轻患侧上肢水肿，改善肩关节活动度，促进肢体功能恢复，缩短住院时间，对改善患者生活质量和降低致残率有重要意义。