Effect of enhanced recovery after surgery for functional exercise guidance in improving upper limb function after modified radical mastectomy
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摘要:目的 观察乳腺癌患者改良根治术后加速康复外科（ERAS）指导功能锻炼对上肢功能的恢复效果。方法 选取行乳腺癌改良根治术的200例女性乳腺癌患者为研究对象，将其随机分为对照组和实验组，每组100例，分别采用传统功能锻炼和ERAS模式功能锻炼。观察2组术区引流量、住院时间以及患侧上肢水肿情况，比较2组患侧上肢功能恢复效果。结果 2组术区引流量比较，差异无统计学意义（P>0.05）；实验组住院时间短于对照组，术后2、4周患侧上肢水肿发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）；2组术后4周患侧上肢功能均较术后2周改善，实验组术后2、4周患侧上肢外展、前伸、后伸的活动夹角大于对照组，手指爬墙高度高于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。结论 乳腺癌改良根治术后ERAS功能锻炼能降低患侧上肢水肿发生率，促进功能恢复，缩短住院时间。Abstract:Objective To observe the effect of enhanced recovery after surgery(ERAS) for functional exercise guidance in improving upper limb function after modified radical mastectomy.Methods A total of 200 female patients with breast cancer who underwent modified radical mastectomy were selected as study objects, and were randomly divided into control group and experimental group, with 100 cases in each group, given traditional functional exercise and ERAS, respectively. The drainage volume, hospitalization time and upper limb edema of the affected side in the two groups were observed. The recovery effects of upper limb function were compared in two groups.Results There was no significant difference in drainage volume between the two groups (P>0.05). The hospitalization time of the experimental group was significantly shorter, and the incidence rates of upper limb edema of the affected side were significantly lower at 2 and 4 weeks after operation than the control group(P<0.05). The upper limb function of the affected side in the two groups at 4 weeks after operation was significantly improved compared with that at 2 weeks after operation (P<0.05). The motion angles of abduction, forward extension and backward extension of the affected upper limb in the experimental group were significantly greater, and the heights of finger climbing wall were significantly higher than that in the control group at 2 and 4 weeks after operation (P<0.05).Conclusion ERAS for functional exercise after modified radical mastectomy can reduce the incidence of upper limb edema, promote functional recovery and shorten hospital stay.
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老年人群吞咽障碍由机体老化或疾病引发, 是一种以吞咽结构和功能改变为特征的疾病。研究[1]显示约2/3的住院老年患者合并吞咽障碍，严重影响生活质量。衰弱是指机体功能减退，在受到外界一系列刺激后发生的综合征，可出现并发症或不良事件等。老年患者生理储备能力下降，加之抗应激能力减弱[2], 一旦吞咽功能受损，其衰弱的发生率也会随之增高[3-4]。衰弱受多种因素影响，需同时采取多项措施以达到较好的干预效果[5]。集束化护理是将循证护理与临床实践相结合，针对某种护理问题提出联合干预方案[6-7]。本研究探讨接受集束化护理的老年吞咽障碍患者衰弱状态的改善情况，现报告如下。
老年人群吞咽障碍由机体老化或疾病引发, 是一种以吞咽结构和功能改变为特征的疾病。研究[1]显示约2/3的住院老年患者合并吞咽障碍，严重影响生活质量。衰弱是指机体功能减退，在受到外界一系列刺激后发生的综合征，可出现并发症或不良事件等。老年患者生理储备能力下降，加之抗应激能力减弱[2], 一旦吞咽功能受损，其衰弱的发生率也会随之增高[3-4]。衰弱受多种因素影响，需同时采取多项措施以达到较好的干预效果[5]。集束化护理是将循证护理与临床实践相结合，针对某种护理问题提出联合干预方案[6-7]。本研究探讨接受集束化护理的老年吞咽障碍患者衰弱状态的改善情况，现报告如下。
1. 资料与方法
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2022年8月—2023年12月本院老年医学科收治的105例洼田饮水试验(WST)≥3级、Fried衰弱表型量表(FP)评分≥33分的老年患者为研究对象，将其随机分为研究组55例和对照组50例。研究组接受集束化护理，对照组接受常规护理干预。纳入标准: ①年龄≥60岁者; ②需留置管路者[6]。排除标准: ①预期生存期 < 3个月者; ②合并严重器质性疾病者; ③严重精神疾病者。脱落标准: ①病情发生严重变化者; ②自行退出者。本研究经医院伦理委员会审查通过(审批号2019-P2-221-01)。本研究根据计算公式确定样本量，根据文献[8]得出每组样本量为45例，考虑失访率，最终纳入的样本量为105例。根据随机数字表法将患者分为研究组(55例)和对照组(50例)。患者均自愿参与本研究，且签署知情同意书。
1.1 一般资料
选取2022年8月—2023年12月本院老年医学科收治的105例洼田饮水试验(WST)≥3级、Fried衰弱表型量表(FP)评分≥33分的老年患者为研究对象，将其随机分为研究组55例和对照组50例。研究组接受集束化护理，对照组接受常规护理干预。纳入标准: ①年龄≥60岁者; ②需留置管路者[6]。排除标准: ①预期生存期 < 3个月者; ②合并严重器质性疾病者; ③严重精神疾病者。脱落标准: ①病情发生严重变化者; ②自行退出者。本研究经医院伦理委员会审查通过(审批号2019-P2-221-01)。本研究根据计算公式确定样本量，根据文献[8]得出每组样本量为45例，考虑失访率，最终纳入的样本量为105例。根据随机数字表法将患者分为研究组(55例)和对照组(50例)。患者均自愿参与本研究，且签署知情同意书。
1.2 方法
对照组接受常规护理，除药物治疗外，提供营养支持，尤其注意口腔以及心理护理，并给予患者管饲相关护理以及健康宣教。研究组在常规护理基础上接受集束化护理。①成立多学科小组，并统一对研究小组成员进行评估、干预及资料收集方面的培训; ②入院24 h内由多学科团队为老年患者完成综合评估，包括吞咽功能和衰弱评估[9]。根据《中国吞咽障碍康复管理指南(2023版)》对吞咽障碍进行评估，根据自身情况制订治疗方案，并选择相应的管饲方式[10]。③根据《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南(2023版)》推荐的方案，为患者选择营养制剂种类、肠内营养介入时机及肠内营养护理措施等早期肠内营养方案[11]。④根据《老年人吞咽障碍5Ws和1H管理的最佳实践建议》(2022年)相关内容[12]，针对合并衰弱的吞咽障碍患者，制订一线、二线、三线康复模式及医疗机构至居家的连续治疗方案。住院期间，患者在治疗师指导下进行吞咽功能锻炼，康复护士协助进行呼吸功能训练和肢体康复训练[10]。患者出院时，康复护士为其制订居家康复计划，并提供出院服务，定期进行随访。⑤通过健康宣教提升患者对疾病的认识及治疗依从性，并根据患者情况，通过阅读、玩游戏、做手工等方式提高自我效能和改善认知功能。⑥本研究采用叙事护理作为心理护理框架，将家属纳入团队，参与决策的制订与实施，以增强社会支持度[13]。
1.2 方法
对照组接受常规护理，除药物治疗外，提供营养支持，尤其注意口腔以及心理护理，并给予患者管饲相关护理以及健康宣教。研究组在常规护理基础上接受集束化护理。①成立多学科小组，并统一对研究小组成员进行评估、干预及资料收集方面的培训; ②入院24 h内由多学科团队为老年患者完成综合评估，包括吞咽功能和衰弱评估[9]。根据《中国吞咽障碍康复管理指南(2023版)》对吞咽障碍进行评估，根据自身情况制订治疗方案，并选择相应的管饲方式[10]。③根据《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南(2023版)》推荐的方案，为患者选择营养制剂种类、肠内营养介入时机及肠内营养护理措施等早期肠内营养方案[11]。④根据《老年人吞咽障碍5Ws和1H管理的最佳实践建议》(2022年)相关内容[12]，针对合并衰弱的吞咽障碍患者，制订一线、二线、三线康复模式及医疗机构至居家的连续治疗方案。住院期间，患者在治疗师指导下进行吞咽功能锻炼，康复护士协助进行呼吸功能训练和肢体康复训练[10]。患者出院时，康复护士为其制订居家康复计划，并提供出院服务，定期进行随访。⑤通过健康宣教提升患者对疾病的认识及治疗依从性，并根据患者情况，通过阅读、玩游戏、做手工等方式提高自我效能和改善认知功能。⑥本研究采用叙事护理作为心理护理框架，将家属纳入团队，参与决策的制订与实施，以增强社会支持度[13]。
1.3 观察指标
1.3 观察指标
1.3.1 衰弱状况评价
FP是由美国学者Fried等[12]提出，主要从生理层面评估衰弱状态，对老年患者结局有一定预测作用。量表包含5项: ①不明原因的体质量下降; ②步速减慢; ③握力下降; ④活动量下降; ⑤自诉疲乏。评价方法: 量表项目中选择“是”计1分，“否”计0分[13]。0分为无衰弱, 1~2分为衰弱前期, 3~5分即可诊断为衰弱[14]。
1.3.1 衰弱状况评价
FP是由美国学者Fried等[12]提出，主要从生理层面评估衰弱状态，对老年患者结局有一定预测作用。量表包含5项: ①不明原因的体质量下降; ②步速减慢; ③握力下降; ④活动量下降; ⑤自诉疲乏。评价方法: 量表项目中选择“是”计1分，“否”计0分[13]。0分为无衰弱, 1~2分为衰弱前期, 3~5分即可诊断为衰弱[14]。
1.3.2 吞咽功能情况
采用WST对吞咽功能进行评价。该试验是由日本康复医生洼田俊夫提出的一种评定吞咽障碍的经典方法，在临床上应用广泛。具体方法: 患者保持端坐位，饮用30 mL温水，观察患者吞咽所需时间及是否出现呛咳情况。评价方法: 5 s内一次性完成吞咽，无呛咳、无停顿为1级; 一次性完成吞咽，但超过5 s, 或分2次吞咽，但无呛咳、无停顿为2级; 能1次吞咽，但有呛咳为3级; 分2次及以上完成吞咽，且有呛咳为4级; 不能全部吞咽，有呛咳为5级[15]。
1.3.2 吞咽功能情况
采用WST对吞咽功能进行评价。该试验是由日本康复医生洼田俊夫提出的一种评定吞咽障碍的经典方法，在临床上应用广泛。具体方法: 患者保持端坐位，饮用30 mL温水，观察患者吞咽所需时间及是否出现呛咳情况。评价方法: 5 s内一次性完成吞咽，无呛咳、无停顿为1级; 一次性完成吞咽，但超过5 s, 或分2次吞咽，但无呛咳、无停顿为2级; 能1次吞咽，但有呛咳为3级; 分2次及以上完成吞咽，且有呛咳为4级; 不能全部吞咽，有呛咳为5级[15]。
1.3.3 生活质量
采用吞咽障碍特异性生活质量量表(SWAL-QOL)评估患者生活质量。该量表是评估吞咽障碍患者生活质量的工具[16], 具有良好的信效度。该量表共44个条目, 1分代表“非常符合”或“总是”, 5分代表“非常不符合”或“从不”，评分越高表明生活质量越高[17]。比较干预1个月后2组衰弱状况、吞咽障碍和生活质量状况。
1.3.3 生活质量
采用吞咽障碍特异性生活质量量表(SWAL-QOL)评估患者生活质量。该量表是评估吞咽障碍患者生活质量的工具[16], 具有良好的信效度。该量表共44个条目, 1分代表“非常符合”或“总是”, 5分代表“非常不符合”或“从不”，评分越高表明生活质量越高[17]。比较干预1个月后2组衰弱状况、吞咽障碍和生活质量状况。
1.4 统计学分析
采用Excel表格与SPSS 24.0软件对数据进行录入与分析。计量资料采用(x±s)表示，组间比较采用t检验; 计数资料采用[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验，组内比较采用秩检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
1.4 统计学分析
采用Excel表格与SPSS 24.0软件对数据进行录入与分析。计量资料采用(x±s)表示，组间比较采用t检验; 计数资料采用[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验，组内比较采用秩检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2. 结果
2.1 一般资料
105例患者中，因病情变化，对照组脱落2例，研究组脱落3例，最终研究组52例，对照组48例。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 1。
表 1 2组一般临床资料比较(x±s)[n(%)]一般资料 分类 对照组(n=48) 研究组(n=52) 年龄/岁 68.38±6.29 66.71±6.01 性别 男 26(54.17) 29(55.77) 女 22(45.83) 23(44.23) 文化程度 小学及以下 14(29.17) 18(34.62) 中学及专科 24(50.00) 27(51.92) 本科及以上 10(20.83) 7(13.46) 婚姻状况 未婚 1(2.08) 2(3.85) 已婚 44(91.67) 45(86.54) 丧偶 3(6.25) 5(9.61) WST分级 3级 20(41.67) 24(46.15) 4级 18(37.50) 16(30.77) 5级 10(20.83) 12(23.08) WST: 洼田饮水试验。 2.1 一般资料
105例患者中，因病情变化，对照组脱落2例，研究组脱落3例，最终研究组52例，对照组48例。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 1。
表 1 2组一般临床资料比较(x±s)[n(%)]一般资料 分类 对照组(n=48) 研究组(n=52) 年龄/岁 68.38±6.29 66.71±6.01 性别 男 26(54.17) 29(55.77) 女 22(45.83) 23(44.23) 文化程度 小学及以下 14(29.17) 18(34.62) 中学及专科 24(50.00) 27(51.92) 本科及以上 10(20.83) 7(13.46) 婚姻状况 未婚 1(2.08) 2(3.85) 已婚 44(91.67) 45(86.54) 丧偶 3(6.25) 5(9.61) WST分级 3级 20(41.67) 24(46.15) 4级 18(37.50) 16(30.77) 5级 10(20.83) 12(23.08) WST: 洼田饮水试验。 2.2 2组吞咽功能比较
干预前, 2组WST不同分级患者占比比较，差异无统计学意义(P>0.05); 干预1个月后, 2组WST分级为3、4、5级的患者占比与干预前比较，差异有统计学意义(P < 0.5)。干预1个月后，2组WST不同分级患者占比比较，差异有统计学意义(P < 0.5), 见表 2。
表 2 2组患者干预前后吞咽功能WST分级比较[n(%)]时点 组别 n 1级 2级 3级 4级 5级 干预前 研究组 52 — — 24(46.15) 16(30.77) 12(23.07) 对照组 48 — — 20(41.67) 18(37.50) 10(20.83) 干预1个月后 研究组 52 8(15.39)# 12(23.08)# 20(38.46)*# 11(21.15)*# 1(1.92)*# 对照组 48 4(8.33) 6(12.50) 27(56.25)* 9(18.75)* 2(4.17)* WST: 洼田饮水试验。与干预前比较, * P < 0.5; 与对照组比较, #P < 0.5。 2.2 2组吞咽功能比较
干预前, 2组WST不同分级患者占比比较，差异无统计学意义(P>0.05); 干预1个月后, 2组WST分级为3、4、5级的患者占比与干预前比较，差异有统计学意义(P < 0.5)。干预1个月后，2组WST不同分级患者占比比较，差异有统计学意义(P < 0.5), 见表 2。
表 2 2组患者干预前后吞咽功能WST分级比较[n(%)]时点 组别 n 1级 2级 3级 4级 5级 干预前 研究组 52 — — 24(46.15) 16(30.77) 12(23.07) 对照组 48 — — 20(41.67) 18(37.50) 10(20.83) 干预1个月后 研究组 52 8(15.39)# 12(23.08)# 20(38.46)*# 11(21.15)*# 1(1.92)*# 对照组 48 4(8.33) 6(12.50) 27(56.25)* 9(18.75)* 2(4.17)* WST: 洼田饮水试验。与干预前比较, * P < 0.5; 与对照组比较, #P < 0.5。 2.3 2组生活质量比较
干预前，研究组SWAL-QOL评分为(108.47±19.99)分，对照组为(109.17±20.34)分。2组干预前SWAL-QOL评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预1个月后，研究组SWAL-QOL评分为(143.07±16.55)分，对照组为(133.52±21.06)分; 2组SWAL-QOL评分均较干预前提高，且研究组高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.5)。
2.3 2组生活质量比较
干预前，研究组SWAL-QOL评分为(108.47±19.99)分，对照组为(109.17±20.34)分。2组干预前SWAL-QOL评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预1个月后，研究组SWAL-QOL评分为(143.07±16.55)分，对照组为(133.52±21.06)分; 2组SWAL-QOL评分均较干预前提高，且研究组高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.5)。
3. 讨论
当前关于吞咽障碍与衰弱的相关性研究[18]较少，但已有明确证据显示吞咽障碍与衰弱相关[19], 且两者相互影响。衰弱患者会出现肌肉功能衰退，极易引发吞咽障碍。同时，吞咽障碍的发生也会导致患者营养摄入不足、机体肌肉量或肌力流失或减退，进而引发衰弱[20]。研究[21]显示老年人群衰弱发生率为7.0%。此外，衰弱不仅在预测老年患者结局与不良事件中起重要作用，也是预测死亡的一个关键风险因素。随着衰弱状态的持续，衰弱改善程度会逐渐降低[18]。
研究[22]提出，管理衰弱相关吞咽障碍的干预措施，除纠正原发疾病及减少多重用药外，还需对老年人群的认知、心理及社会因素进行相应管理。集束化护理确保临床实施的每条护理措施均基于循证证据，能够改善衰弱及吞咽功能，并取得了良好临床效果[23]。在改善吞咽障碍方面，集束化护理在脑卒中患者中的应用最为广泛。准确有效的集束化护理策略在预防ICU获得性衰弱方面也表现出良好效果，能够降低ICU患者获得性衰弱的发生率，缩短机械通气时间，并提高自理能力。集束化护理作为一系列有循证依据的护理措施集合，在本研究中主要包括老年综合评估、营养干预、吞咽功能训练、认知功能锻炼及心理护理。其中，全面准确的综合评估为存在衰弱的老年吞咽障碍患者后续治疗计划的制订提供了参考。研究[23]显示，集束化护理干预可确保患者获得有效营养支持，改善吞咽功能，减少肠道不耐受情况，及时预防或延缓患者认知衰退[12]，不断提高患者对疾病的认知，帮助患者重拾治疗信心。
衰弱与吞咽障碍均是老年评估的重点内容。尽早发现高危人群，并及时给予相应处理，能够延缓衰弱进展，改善吞咽功能及预后结局。本研究采用简易WST作为吞咽障碍的筛查工具。至今尚无公认的衰弱风险评估“金标准”，因此本研究选取国内常用的FP进行老年衰弱状态的评估。本研究选用信效度良好的SWAL-QOL评估老年人群的生活质量，该量表可广泛应用于各种原因导致的吞咽障碍，从生理、心理、社会等多维度全面评估老年患者的生活质量，且评估时不易受其他因素干扰。本研究有助于医务人员快速准确了解老年吞咽障碍患者的衰弱状态及生活质量，为进一步干预措施的实施提供理论依据。但本研究纳入的研究对象数量偏少，观察时间偏短，未来应加大样本量，延长跟踪时间，以期获得更精确的研究结果。
3. 讨论
当前关于吞咽障碍与衰弱的相关性研究[18]较少，但已有明确证据显示吞咽障碍与衰弱相关[19], 且两者相互影响。衰弱患者会出现肌肉功能衰退，极易引发吞咽障碍。同时，吞咽障碍的发生也会导致患者营养摄入不足、机体肌肉量或肌力流失或减退，进而引发衰弱[20]。研究[21]显示老年人群衰弱发生率为7.0%。此外，衰弱不仅在预测老年患者结局与不良事件中起重要作用，也是预测死亡的一个关键风险因素。随着衰弱状态的持续，衰弱改善程度会逐渐降低[18]。
研究[22]提出，管理衰弱相关吞咽障碍的干预措施，除纠正原发疾病及减少多重用药外，还需对老年人群的认知、心理及社会因素进行相应管理。集束化护理确保临床实施的每条护理措施均基于循证证据，能够改善衰弱及吞咽功能，并取得了良好临床效果[23]。在改善吞咽障碍方面，集束化护理在脑卒中患者中的应用最为广泛。准确有效的集束化护理策略在预防ICU获得性衰弱方面也表现出良好效果，能够降低ICU患者获得性衰弱的发生率，缩短机械通气时间，并提高自理能力。集束化护理作为一系列有循证依据的护理措施集合，在本研究中主要包括老年综合评估、营养干预、吞咽功能训练、认知功能锻炼及心理护理。其中，全面准确的综合评估为存在衰弱的老年吞咽障碍患者后续治疗计划的制订提供了参考。研究[23]显示，集束化护理干预可确保患者获得有效营养支持，改善吞咽功能，减少肠道不耐受情况，及时预防或延缓患者认知衰退[12]，不断提高患者对疾病的认知，帮助患者重拾治疗信心。
衰弱与吞咽障碍均是老年评估的重点内容。尽早发现高危人群，并及时给予相应处理，能够延缓衰弱进展，改善吞咽功能及预后结局。本研究采用简易WST作为吞咽障碍的筛查工具。至今尚无公认的衰弱风险评估“金标准”，因此本研究选取国内常用的FP进行老年衰弱状态的评估。本研究选用信效度良好的SWAL-QOL评估老年人群的生活质量，该量表可广泛应用于各种原因导致的吞咽障碍，从生理、心理、社会等多维度全面评估老年患者的生活质量，且评估时不易受其他因素干扰。本研究有助于医务人员快速准确了解老年吞咽障碍患者的衰弱状态及生活质量，为进一步干预措施的实施提供理论依据。但本研究纳入的研究对象数量偏少，观察时间偏短，未来应加大样本量，延长跟踪时间，以期获得更精确的研究结果。
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表 1 2组术区引流量、住院时间和患侧上肢水肿情况比较[n(%)]
组别 n 术区引流量/mL 住院时间/d 患侧上肢水肿 术后2周 术后4周 对照组 100 520.85±103.29 10.51±3.02 12(12.00) 16(16.00) 实验组 100 495.04±97.58 7.72±2.23* 4(4.00)* 6(6.00)* 与对照组比较, *P < 0.05。 
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表 2 2组术后患侧上肢运动功能恢复情况比较(x±s)
组别 时点 外展/° 前伸/° 后伸/° 爬墙高度/cm 对照组 术后2周 34.25±1.71 45.00±1.56 28.66±1.17 148.23±1.76 术后4周 58.75±2.73* 73.72±2.79* 48.37±1.69* 159.94±2.35* 实验组 术后2周 76.00±1.73# 76.44±3.25# 43.56±1.05# 167.62±1.95# 术后4周 98.26±3.43*# 109.82±3.11*# 58.69±1.30*# 189.95±1.75*# 与术后2周比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。
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