直肠癌根治术是治疗直肠癌的有效方法，但部分患者需行永久性肠造口手术，造成患者排便方式发生改变，造成诸多生活不便，加之担心他人歧视，常出现严重的焦虑心理，甚至对生活失去希望，抵触自我护理方法的学习等，进而导致自我护理能力无法满足护理需求，降低了生存质量^[1]。直肠癌根治术后永久性肠造口的常规护理模式以造口护理为主要内容，往往无法满足患者心理、社会功能方面的护理需求。Snyder希望理论是由美国心理学家Snyder提出的理论模型，包括目标、路径思维、动力思维3个要素，在此基础上发展而来的“希望疗法”已在医学领域得到广泛应用，主要效应是消除患者的负性情绪和提升患者的自我管理能力。相关研究^[2]表明，在恶性肿瘤患者的临床管理中，基于Snyder希望理论开展的医学管理模式具有理想的应用价值，能够明显改善患者的心理健康水平和生存质量。本研究探讨基于Snyder希望理论的护理模式在直肠癌根治术后永久性肠造口患者中的应用价值，现报告如下。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

选取2020年6月—2021年5月南京医科大学第一附属医院收治的100例直肠癌根治术后永久性肠造口患者作为研究对象。纳入标准: ①接受直肠癌根治术且行永久性肠造口，病理诊断为直肠癌者; ②年龄18~75岁者; ③预计生存期≥3个月者; ④神志清楚，语言表达流畅者; ⑤依从性较好者; ⑥知晓本研究内容与目的者。排除标准: ①精神疾病患者，文盲、有认知障碍者; ②造血系统疾病患者; ③无法完成研究调查者; ④肿瘤存在远处转移或预期生存期 < 1年者; ⑤伴其他系统恶性肿瘤者; ⑥伴心、肝、肾等脏器严重疾病者。剔除标准: ①出院后1个月未能按时接受随访者; ②研究期间死亡者。采用随机数字表法将研究对象分为对照组与研究组，每组50例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性，见表 1。

表  1  2组患者一般资料比较(x±s)[n(%)]

指标	分类	研究组(n=50)	对照组(n=50)	χ2/t	P
年龄/岁		58.62±8.38	58.44±8.56	0.106	0.916
性别	男	27(54.00)	29(58.00)	0.162	0.687
	女	23(46.00)	21(42.00)
术后住院时间/d		6.70±1.30	6.40±1.60	1.029	0.306
受教育程度	小学	16(32.00)	15(30.00)	0.457	0.928
	初中	19(38.00)	21(42.00)
	高中	12(24.00)	10(20.00)
	大专及以上	3(6.00)	4(8.00)

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1.2   方法

对照组采用常规护理。告知患者治疗方式和治疗流程，使患者理解并积极接受肠造口; 造口术前，向患者宣教术后可能出现的并发症和相关注意事项; 手术完成后，对患者进行造口相关自我护理的指导，包括正确更换造口袋、造口周围皮肤的定期清洁等，并告知患者术后饮食注意事项。

研究组采用基于Snyder希望理论的护理模式。首先组建护理小组，护士长(从事护理工作满5年，主管护师)担任小组的组长，小组成员包括造口师、心理治疗师、责任医师和固定责任护士(从事护理工作满3年，护师)。组长、造口师、心理治疗师、责任医师共同制订护理计划，并挑选相关宣教资料、物品等。护士长、心理治疗师对责任护士进行培训; 责任护士落实具体的护理措施，定期整合各小组成员提供的相关信息并汇报工作(1次/周); 护士长负责总结与分析工作中的问题，进行护理质量控制。⑴术前干预措施: ①目标。责任护士与患者交流，探讨其目前最想完成的1~2个目标，引导患者对目标进行分解并制订相应计划。总体而言，患者的术前目标为掌握直肠癌的相关知识、掌握造口的基本原理和掌握直肠癌根治术的预后状况。②路径思维。护士采用通俗易懂的语言结合相关图片、视频和现场模型进行讲解，演示造口袋更换方法，并让患者利用模型自行练习。积极解答患者的疑惑，鼓励患者自主学习，了解相关知识。③动力思维。邀请成功患者现身说法，与患者分享心得与经验，嘱家属给予患者更多的关怀和支持，改善患者的心理状况，提升其治疗信心。⑵术后干预措施: ①目的。责任护士与患者交流，探讨其目前最想完成的1~2个目标，引导患者对目标进行分解并制订相应计划。总体而言，患者的术后目标为了解造口护理的方法及造口并发症，进而掌握自我护理方法。②路径思维。护士协助患者巩固造口相关知识，指导患者完成造口袋的更换，使其了解造口袋的更换流程及方法; 医护人员根据患者的健康状况制作造口健康手册，内容包括造口管理记录、饮食指导等，并引导患者制订计划表，规划目标道路，寻找自身与目标的联系，进而参与自我管理。③动力思维。引导患者回顾造口护理相关知识与技能，对患者的良好行为给予及时肯定与鼓励; 对患者实施承诺策略，若患者能够保质保量完成相应医嘱，则给予相应奖励，从而调动患者主观能动性，提升其参与自我管理的积极性; 通过快乐因子法引导患者参加健康教育，提升患者对造口相关知识的认知水平。⑶出院前干预措施: ①目的。责任护士与患者交流，探讨其目前最想完成的1~2个目标，引导患者对目标进行分解并制订相应计划。总体而言，患者的出院前目标为提出目前无法回归以往社会和家庭角色的问题，分析问题产生的原因，掌握问题的解决方法。②路径思维。责任护士与患者交流，探讨完成目标的过程中可能会遇到的困难，并提出相应解决策略，帮助患者解决造口相关问题，例如腹泻、泄漏、异味等; 通过宣教视频、微信平台等渠道为患者造口管理提供充分的理论支持，鼓励患者敞开心扉，多与家人、医务人员沟通，帮助患者度过自我感受负担期，更好地接受肠造口事实，调整自身心态，重塑认知。③动力思维。引导患者回顾确诊至今病情方面的积极变化，总结感想和收获，使其憧憬未来，并对未来生活进行积极规划等。

1.3   观察指标

1.3.1   焦虑状态、希望水平和自我护理能力

护理干预前(入院当日)、护理干预后(出院当日)分别评价2组患者的焦虑状态、希望水平和自我护理能力。①采用焦虑自评量表(SAS)^[3]评价患者的焦虑状态, SAS共20个条目，每个条目1~4分，总分为各条目之和与1.25的乘积。总分 < 50分表示无焦虑心理，总分≥50分表示存在焦虑心理，且分数越高表示焦虑心理越严重。SAS是临床常用的心理测评工具，量表Cronbach′s α系数为0.844, 在结构效度方面, Bartlett球形检验结果为显著(χ²=167.665, P < 0.001), 表明SAS在评价受试者焦虑状态方面具有较高的信度与效度。②采用Herth希望量表(HHI)^[4]评价患者的希望水平，该量表共有12个条目，每个条目1~4分，总分为各条目之和(12~48分)，分数越高表示希望水平越高。该量表能够客观评价受试者的自我信念与生活态度，量表Cronbach′s α系数为0.756, 内容效度分析显示各条目的内容效度指数均>0.78, Kappa值均>0.74, 表明该量表在评价受试者希望水平方面的信效度较高。③采用自我护理能力测量表(ESCA)^[5]评价患者的自我护理能力，该量表共43个条目，其中11个条目为反向评分，将43个条目的得分相加即得总分(0~172分)，总分越高表示患者自我护理能力越强。该量表在临床患者自我护理能力的评价中具有较高的应用价值, Cronbach′s α系数为0.811, KMO抽样适度测定值为0.734, Bartlett球形检验结果为显著(χ²=102.665, P < 0.001), 信效度均较高。

1.3.2   医学应对方式

采用医学应对方式问卷(MCMQ)^[6]评价护理干预前(入院当日)、护理干预后(出院当日)患者的医学应对情况，该问卷包括屈服(5个条目)、回避(7个条目)、面对(8个条目)3个维度，每个条目1~4分，维度总分为各条目之和。屈服、回避、面对维度的评分范围分别为5~20、7~28、8~32分，评分越高表明受试者越倾向于按照该维度面对疾病。该问卷的Cronbach′s α系数为0.847, 结构效度方面，Bartlett球形检验结果为显著(χ²=80.669, P < 0.001), 表明检验效能较高。

1.3.3   生命质量

采用生命质量核心量表(QLQ-C30)^[7]评价护理干预前(入院当日)、护理干预后(出院随访1个月时)患者的生命质量，该量表包括5个功能领域(躯体、角色、认知、情绪、社会功能)、3个症状领域(疲劳、疼痛、恶心呕吐)、1个总体健康领域和6个单项条目，第29、30个条目评分为1~7分，其余条目1~4分。功能领域、总体健康状况领域评分越高，症状领域评分越低，表示生存质量越佳。该问卷的Cronbach′s α系数为0.792, 结构效度方面, Bartlett球形检验结果为显著(χ²=92.136, P < 0.001), 表明检验效能较高。

1.4   统计学分析

本研究数据均采用SPSS 23.0统计学软件进行处理，计量资料以(x±s)表示，比较行t检验，计数资料以[n(%)]表示，比较行χ²检验, P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   护理干预前后SAS评分、HHI评分、ESCA评分比较

护理干预前, 2组SAS评分、HHI评分、ESCA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 护理干预后, 2组SAS评分低于护理干预前, HHI评分、ESCA评分高于护理干预前，差异有统计学意义(P < 0.05); 护理干预后，研究组SAS评分低于对照组, HHI评分、ESCA评分高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。

表  2  2组护理干预前后SAS评分、HHI评分、ESCA评分比较(x±s) 分

组别	时点	SAS评分	HHI评分	ESCA评分
对照组(n=50)	护理干预前	65.24±1.77	32.26±2.35	58.28±4.29
	护理干预后	57.82±3.42*	36.78±2.74*	105.00±7.18*
研究组(n=50)	护理干预前	65.54±1.76	32.48±2.45	58.50±4.11
	护理干预后	53.36±5.22*#	42.26±2.28*#	123.00±8.10*#
SAS: 焦虑自评量表; HHI: Herth希望量表; ESCA: 自我护理能力测量表。与护理干预前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。

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2.2   护理干预前后应对方式评分比较

护理干预前, 2组面对评分、回避评分、屈服评分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 护理干预后, 2组回避评分、屈服评分低于护理干预前，面对评分高于护理干预前，差异有统计学意义(P < 0.05); 护理干预后，研究组回避评分、屈服评分低于对照组，面对评分高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 3。

表  3  2组护理干预前后应对方式评分比较(x±s) 分

组别	时点	面对评分	回避评分	屈服评分
对照组(n=50)	护理干预前	12.07±1.12	21.27±1.85	18.34±1.61
	护理干预后	16.58±1.46*	18.85±1.65*	15.74±1.40*
研究组(n=50)	护理干预前	12.45±1.13	21.36±1.85	18.66±1.63
	护理干预后	23.22±2.01*#	13.51±1.22*#	11.05±1.01*#
与护理干预前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。

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2.3   护理干预前后QOL-C30评分比较

护理干预前, 2组功能领域、症状领域、总体健康状况领域评分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 护理干预后, 2组功能领域、总体健康状况领域评分高于护理干预前，症状领域评分低于护理干预前，差异有统计学意义(P < 0.05); 护理干预后，研究组功能领域、总体健康状况领域评分高于对照组，症状领域评分低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 4。

表  4  2组护理干预前后QOL-C30评分比较(x±s) 分

组别	时点	功能领域	症状领域	总体健康状况领域
对照组(n=50)	护理干预前	273.33±31.66	603.33±59.33	64.67±5.16
	护理干预后	300.11±37.66*	543.33±32.33*	80.33±5.83*
研究组(n=50)	护理干预前	270.05±33.04	613.33±75.67	63.67±5.33
	护理干预后	336.67±41.33*#	490.55±37.33*#	92.33±9.55*#
与护理干预前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。

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3.   讨论

直肠癌是临床常见的恶性肿瘤，发病率呈逐年上升趋势^[8]。随着腹腔镜技术的发展，直肠癌根治术的手术质量得到显著提升，患者术后的康复效果亦大幅改善^[9]。然而，部分直肠癌根治术后患者需要接受永久性肠造口术，此类患者的心理、社会功能变化问题日益突显，已成为临床医护人员关注的焦点^[10]。肠造口对于挽救直肠癌患者生命和延长其生存时间具有重要意义，但随之而来的生理功能变化对患者造成了较大的心理压力，使其对术后生活失去希望感，影响自我护理的积极性，进而导致生存质量大幅下降^[11]。因此，临床亟需寻找有效的护理干预措施来改善直肠癌根治术后永久性肠造口患者的生活质量。

Snyder希望理论是一种目标导向性的思维方式，其认为希望是为了促使目标达成所获得的思维积极动力状态，基于该理论的临床护理措施是帮助患者恢复身心健康的重要内在力量。路径思维最初是从幼儿对事件之间的相关性以及因果关系的意识中产生并发展起来的，动力思维是从幼儿自身作为行动发起者的主体地位的意识中产生并发展起来的，当希望水平较高时，个体能够拥有更多的积极情绪，并且更倾向于选取具有重要价值的目标^[12-13]。一项将Snyder希望理论应用于骨肿瘤患者的研究^[14]显示，患者的心理韧性与希望水平得到显著提升，并形成了明显的积极应对方式。由此推测，将Snyder希望理论应用于直肠癌根治术后永久性肠造口患者的护理中或可取得相似效果。

本研究结果显示，护理干预后，研究组SAS评分显著低于对照组，HHI评分显著高于对照组，表明基于Snyder希望理论的护理模式能够有效改善直肠癌根治术后永久性肠造口患者的心理状态，提升其希望水平。分析原因，基于Snyder希望理论的护理模式强调术前鼓励家属给予患者更多的关怀和支持，可令患者感受家庭的温暖和家人的支持，从而缓解心理压力; 邀请治疗效果较好的患者讲解自身治疗与康复过程，可增强患者战胜疾病的信心，从而提升希望水平。本研究结果还显示，研究组回避评分、屈服评分显著低于对照组，面对评分显著高于对照组，表明基于Snyder希望理论的护理模式能够有效转变直肠癌根治术后永久性肠造口患者的应对方式。分析原因，基于Snyder希望理论的护理模式强调术前邀请成功患者现身说法，可鼓励患者积极参与治疗与护理，并提升治疗信心，从而转变应对方式; 术后采用承诺策略，可通过正向反馈方式调动患者的主观能动性，提升其参与自我管理的积极性; 快乐因子法可引导患者参加健康教育，提升患者对造口的认知水平，从而促进应对方式向积极方向转变。

本研究发现，研究组ESCA评分显著高于对照组，表明基于Snyder希望理论的护理模式能够有效提升直肠癌根治术后永久性肠造口患者的自我护理水平。分析原因，术前结合相关图片、视频向患者讲解造口相关知识，演示造口袋的更换方法并让患者自行练习，可提升患者的自我护理能力; 术后制作造口健康手册，引导患者制订计划表和规划目标道路，协助患者完成相应目标，鼓励患者积极参与自我管理，可提升其自我护理水平; 出院时鼓励患者通过微信平台等方式积极主动地了解造口相关知识，可为患者造口管理提供充分的理论支持，有利于患者提升自我护理能力。本研究中，研究组QOL-C30评分显著高于对照组，表明基于Snyder希望理论的护理模式能够有效提升直肠癌根治术后永久性肠造口患者的生活质量。分析原因，将患者的目标进行分解，帮助患者制订切实可行的计划，可降低目标完成难度，提升患者完成计划的积极性，还可使患者完成各分解目标后均能获得一定的成就感，进一步增强信心，提升希望水平，进而提升生活质量; 该过程中患者会不断总结自我护理的经验，有利于自我护理能力的提升，进而促进术后恢复; 其他肠造口患者的成功经历能够进一步增强患者的希望感，坚定其治疗决心，有利于患者建立积极心态，进而提升生活质量。

综上所述，基于Snyder希望理论的护理模式是国内外广泛应用的医学护理模式，将该理论模型中的3个要素与护理方案进行整合，基本可以实现预期目标的完成。基于Snyder希望理论的护理模式在直肠癌根治术后永久性肠造口患者中的应用效果较为理想，可减轻患者焦虑心理，提高患者希望水平，改善患者对疾病的应对方式，进而提升生存质量。