Clinical value of lung protective ventilation strategy for thoracoscopic surgery in elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease
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摘要:目的 观察老年慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)患者胸腔镜术中应用肺保护性通气策略对围术期并发症、肺氧合水平及血清炎症因子表达的影响效果。方法 选取老年慢阻肺患者112例作为研究对象，患者均接受全凭静脉麻醉和胸腔镜手术，将其随机分为对照组和观察组，每组56例。对照组采用常规肺通气策略(潮气量8~10 mL/kg), 观察组采用肺保护性通气策略(潮气量5~6 mL/kg, 呼气末正压通气5~10 cmH2O, 平台压 < 30 cmH2O)。比较2组患者围术期并发症发生率和术后住院时间，并比较2组患者手术前后肺氧合指标包括氧合指数、第1秒用力呼气容积与用力肺活量比值(FEV1/FVC)、第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%)、肺泡-动脉血氧分压差[p(A-a)(O2)]、呼气末二氧化碳分压[pet(CO2)], 血清炎症因子包括白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、γ干扰素(INF-γ)。结果 观察组总并发症发生率低于对照组，术后住院时间短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。术后7 d时，观察组氧合指数、FEV1/FVC、FEV1%和p(A-a)(O2)水平均高于对照组, pet(CO2)水平和血清IL-6、TNF-α、INF-γ水平均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 老年慢阻肺患者全身麻醉微创外科手术中应用肺保护性通气策略具有较高的临床价值，能够显著降低围术期并发症发生率，改善肺氧合水平，抑制血清炎症因子表达，促进患者快速康复。Abstract:Objective To observe the effect of protective ventilation strategy in thoracoscopic surgery on perioperative complications, pulmonary oxygenation level and expressions of serum inflammatory factors in elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease under general anesthesia.Methods A total of 112 elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease were enrolled as study objects, and received total intravenous anesthesia and thoracoscopic surgeries. Afterwards, they were randomly divided into control group and observation group, with 56 cases in each group. The control group was given routine pulmonary ventilation (tidal volume from 8 to 10 mL/kg). The observation group was given pulmonary protection ventilation strategy (tidal volume from 5 to 6 mL/kg, positive end-expiratory pressure from 5 to 10 cmH2O and plateau pressure < 30 cmH2O). The incidence of perioperative complications and hospital stay after operation in the two groups were compared. Pulmonary oxygenation indicators including oxygenation index, ratio of forced expiratory volume in first second to forced expiratory volume(FEV1/FVC), percentage of predicted FEV1 (FEV1%), alveolar-arterial oxygen partial pressure difference [p(A-a)(O2)], and end-expiratory partial pressure of carbon dioxide[pet(CO2)], serum inflammatory factors including serum inflammatory factors include interleukin-6 (IL-6), tumor necrosis factor-α (TNF-α) and interferon-γ (INF-γ).Results The total complication rate of the observation group was significantly lower, and the postoperative hospital stay was significantly shorter than that of the control group (P < 0.05). At 7 days after operation, the oxygenation index, FEV1/FVC, FEV1% and p(A-a)(O2) levels of the observation group were significantly higher than those of the control group, while the pet(CO2) level and serum IL-6, TNF-α and INF-γ levels of the observation group were significantly lower than those of the control group (P < 0.05).Conclusion The application of lung protective ventilation strategy in minimally invasive surgery of elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease under general anesthesia has high clinical value, which can significantly reduce the incidence of perioperative complications, improve the level of pulmonary oxygenation, inhibit the expression of serum inflammatory factors, and promote the rapid recovery of patients.
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原发性高血压可导致心脏舒张功能不全，从而引发左心室舒张期主动松弛能力和顺应性降低，若未及时纠正，可能导致心脏收缩功能不全[1-2]。如何通过药物改善左心室舒张功能不全至今仍是心血管领域难题。中医认为慢性心力衰竭病机复杂，特点为本虚标实，气血亏虚而无力运血，继而出现瘀血[3-4]。因此，中医治疗慢性心力衰竭的治疗原则在于益气通络、活血化瘀[5]。本研究根据生脉饮和酸枣仁汤加减组方而成通络养心方，并联合降压药对高血压合并左心室舒张功能不全患者进行治疗，取得了良好的临床疗效，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2019年3月—2023年6月江苏省中医院内科门诊或住院治疗的60例患者为研究对象，经病史采集、体格检查、超声心动图等确诊为高血压合并左心室舒张功能不全且符合中医气阴两虚辨证标准，并按就诊次序随机分为研究组与对照组，每组30例。研究组男18例，女12例，年龄49~79岁，平均(63.23±6.18)岁; 对照组男16例，女14例，年龄50~82岁，平均(65.19±5.29)岁。本研究内容告知患者，患者签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准实施。
西医诊断标准: 血压测量参照《中国高血压防治指南(2010)》[1]相关定义。左心室舒张功能不全诊断标准[6]: 左心室射血分数(LVEF)正常(>45%); 多普勒超声心动图提示左心室舒张功能减退，依据超声心动图表现为二尖瓣口舒张早期血流峰值速度(E峰)下降、二尖瓣口舒张晚期血流峰值速度(A峰)升高, E/A < 1。患者中医辨证符合《中医病证诊断疗效标准》[7]中心力衰竭气阴两虚标准。纳入标准: ①纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ~Ⅳ级者; ②心脏超声提示LVEF>45%者。排除标准: ①合并肝肾功能严重异常者; ②血流动力学不稳定或伴有严重感染者; ③近期发生心肌梗死者; ④对本研究所用药物有过敏史者。2组患者性别、年龄等基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
对2组患者均嘱注意休息，给予健康宣教、低盐低脂饮食指导、戒烟戒酒指导，告知患者适当活动、控制体质量。对照组采用西药降压治疗，口服苯磺酸左旋氨氯地平(静瑞欣，华北制药有限公司，国药准字H20093801, 规格5 mg/片×14片), 1次/d, 5 mg/次; 另给予口服琥珀酸美托洛尔缓释片(倍他乐克，阿斯利康制药有限公司，国药准字J20150044, 规格47.5 mg/片×7片), 1次/d, 47.5 mg/次。研究组采用的西药降压治疗与对照组相同，另加用通络养心方(中药活血化瘀汤剂)，为生脉饮与酸枣仁汤加减后自拟方剂: 丹参10 g, 麦冬10 g, 葛根10 g, 知母10 g, 五味子5 g, 酸枣仁10 g; 兼有水肿者，加茯苓15 g。1剂/d, 水煎取汁400 mL, 分早、晚2次口服。中药汤剂由江苏省中医院制剂室提供。2组患者均连续治疗8周，8周后观察2组患者治疗后情况，完成随访终点资料收集。
1.3 观察指标
1.3.1 中医证候疗效标准
依据《中药新药临床研究指导原则：试行》[8]量化评分标准，记录患者治疗前后胸闷心悸、神疲乏力、面肢浮肿以及烦躁不安等症状情况。记录治疗前后中医证候总积分并进行疗效评估: 显效指临床症状明显改善，中医证候积分为0分或减少幅度>70%; 有效指临床症状有所好转，中医证候积分减少30%~70%; 无效指临床症状无明显改善，中医证候积分减少 < 30%或积分无减少。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。
1.3.2 血压指标
测量血压前5 min, 患者采取坐位休息，选择计量标准认定的电子血压计测定右上臂肱动脉血压，使手臂、上肢与心脏处于同一水平位，所有患者分别取治疗前后3次血压平均值作为血压值。
1.3.3 超声心动图心脏结构和心功能指标
采用美国GE VIVID E9型心脏彩色多普勒超声仪测量。检查时嘱受试者取左侧卧位，平静呼吸，常规测量获取心室重构指标，包括左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)、左室后壁厚度(LVPWd), 采用Simpson法测量LVEF。左心室舒张功能指标包括E峰、A峰、E峰减速时间(EDT), 计算E/A比值; 测量二尖瓣环侧壁(L)及室间隔(S)的舒张早期峰值速度(e′), 计算E/e′比值。上述指标均需测量3个心动周期并取平均值。左心室舒张功能不全诊断标准参照2016年《中国成年人超声心动图检查测量指南》[9], E/e′在8~14且E/A比值< 1。
1.4 统计学方法
采用SPSS 22.0进行统计分析，计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组临床疗效以及中医证候总积分比较
治疗后，研究组治疗总有效率为90.00%，高于对照组的66.67%，差异有统计学意义(P < 0.05); 治疗后，研究组中医证候总积分较治疗前降低，差异有统计学意义(P < 0.05), 而对照组治疗前与治疗后中医证候总积分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后研究组中医证候总积分低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 1。
表 1 2组治疗前后中医证候总积分及临床疗效比较(x±s)[n(%)]组别 n 中医证候总积分/分 临床疗效 治疗前 治疗后 显效 有效 无效 总有效 研究组 30 12.53±1.19 8.21±2.87*# 15(50.00) 12(40.00) 3(10.00) 27(90.00)# 对照组 30 13.67±2.28 12.83±1.65 11(36.67) 9(30.00) 10(33.33) 20(66.67) 与治疗前比较, * P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 2.2 2组治疗前后血压比较
治疗前, 2组收缩压和舒张压比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后, 2组收缩压、舒张压均较治疗前降低，且研究组收缩压、舒张压低于对照组，差异均有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。
表 2 2组患者治疗前后血压比较(x±s)mmHg 组别 时点 收缩压 舒张压 研究组(n=30) 治疗前 155.38±17.61 95.26±1.35 治疗后 128.71±6.55*# 68.41±3.72*# 对照组(n=30) 治疗前 161.21±15.73 94.63±1.56 治疗后 139.72±3.32* 82.13±4.78* 与治疗前比较, * P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 2.3 2组心室重构指标比较
治疗前及治疗后，研究组与对照组LVEDD、LVESD、LVPWd和LVEF的组间、组内比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表 3。
表 3 2组患者治疗前后心室重构指标比较(x±s)组别 时点 LVEDD/mm LVESD/mm LVPWd/mm LVEF/% 研究组(n=30) 治疗前 49.37±2.25 36.21±2.67 9.32±0.51 58.36±6.23 治疗后 48.64±3.16 37.31±1.17 9.26±0.38 59.27±7.42 对照组(n=30) 治疗前 51.54±3.53 35.52±2.86 9.35±0.56 57.67±6.49 治疗后 49.19±3.49 36.73±3.57 9.54±0.75 60.67±5.89 LVEDD: 心室重构指标包括左室舒张末期内径; LVESD: 左室收缩末期内径; LVPWd: 左室后壁厚度; LVEF: 左心室射血分数。 2.4 2组左室舒张功能指标比较
治疗前, 2组患者左室舒张功能参数指标E/A、E/e′、EDT比较，差异均无统计学意义(P>0.05); 治疗后, 2组左室舒张功能参数与治疗前比较均有改善，且研究组左室舒张功能参数改善情况优于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 4。
表 4 2组治疗前后左室功能指标比较(x±s)组别 时点 E/A E/e′ EDT/ms 研究组(n=30) 治疗前 0.76±0.09 9.82±2.15 350.39±20.19 治疗后 1.16±0.29*# 13.22±0.78*# 233.32±18.39*# 对照组(n=30) 治疗前 0.78±0.07 8.83±2.67 347.25±29.52 治疗后 0.89±0.28* 10.73±1.84* 276.16±17.89* E/A: 二尖瓣口舒张早期血流峰值速度与二尖瓣口舒张晚期血流峰值速度比值; E/e′: 二尖瓣口舒张早期血流峰值速度与二尖瓣环侧壁及室间隔的舒张早期峰值速度的比值; EDT: E峰减速时间。与治疗前比较, * P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 2.5 2组不良反应发生率比较
研究组和对照组的不良反应包括面部潮红、皮疹、头晕、消化道症状等，研究组不良反应发生率为23.33%(7/30), 对照组为26.67%(8/30), 差异无统计学意义(P>0.05)。见表 5。
表 5 2组不良反应发生情况比较组别 n 面色潮红 皮疹 头晕 消化道症状 合计 研究组 30 4 0 2 1 7 对照组 30 5 1 1 1 8 3. 讨论
长期慢性高血压会导致心脏负荷过重，引起心肌细胞增生和心肌纤维化，导致心肌重构，增加左室的收缩压力，导致左心室舒张功能不全[10], 其发病机制主要有神经体液机制过度激活、体液调节因子改变以及心室重构的发生等环节[11]。西药治疗高血压在降压方面有优势，但左心室舒张功能改善效果有限。
中医药治疗方案的中药调理手段具有多作用位点的特性，已成为目前的研究热点[12]。《素问》曾记载“心主血脉”“诸血者皆属于心”。心是保证血脉畅通的“生命之泵”。心功能不全属于中医心悸、胸痹等范畴，基本病机为心气亏虚，日久则血行停滞，存于血脉，脉络瘀阻以致心力衰竭。心力衰竭主要证型包括气虚血瘀证、阳虚血瘀证、气阴两虚血瘀证[13]。根据中医理论，高血压左室舒张功能障碍患者多表现为气虚血瘀，本研究入选患者为气阴两虚证。本研究方药采用中药通络养心方，是根据生脉饮和酸枣仁汤加减组方而成，由丹参、葛根、麦冬、知母、五味子和酸枣仁组成。本研究方剂中的丹参活血化瘀，麦冬养阴生津，知母清热润燥，葛根解肌养阴，五味子益气养心，酸枣仁宁心安神; 全方共奏益气活血、通络舒脉之功效，契合气虚血瘀型慢性心功能不全治疗原则。研究[14]发现生脉饮可维持钙离子稳态，显著降低心肌纤维化，抑制心肌重构。本研究结果证实，通络养心方联合西药可有效降压，改善高血压心脏病临床症状和左心室舒张功能，提高临床疗效。
本研究结果显示，研究组治疗总有效率显著高于对照组，中医证候总积分、血压显著低于对照组，提示中药方剂联合降压药在改善临床症状、控制血压方面均优于单纯西药治疗。本研究选用左旋氨氯地平和美托洛尔作为降压治疗药物，β受体阻滞剂可通过阻断交感神经系统激活，减轻心脏后负荷，改善心脏舒张功能[11, 15]。药理研究[16]表明丹参具有强心作用，能提高冠状动脉血流量，降低血小板表面活性和聚集作用，抑制心肌细胞凋亡，保护线粒体功能，抑制心肌纤维化，从而减轻心室重构[17]。麦冬清热滋阴生津，可以改善心脏供血不足; 麦冬为臣，益气养阴，可降低血液黏稠度，从而增强患者心肌供血。葛根养阴生津且具有扩张血管、降低外周血管阻力、抑制血小板聚集等作用，研究[18]发现葛根素通过抑制肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1β和白细胞介素-6等炎症标志物的表达而抑制心肌细胞的凋亡和炎症。麦冬、五味子搭配有益气生津、敛阴止汗的作用。酸枣仁具有镇静安神的作用，可以减轻交感神经的兴奋，调节神经内分泌系统从而减少心脏负荷。因此，中药具备多靶点综合治疗作用[19-20]。
本研究结果显示, 2组治疗后左室舒张功能参数E/A、E/e′、EDT较治疗前显著改善，提示研究组加用通络养心方后左室舒张功能明显改善。E峰、A峰、EDT是心脏彩超评估左室舒张功能的主要指标，可反映患者左心室舒张功能状况[21]。本研究结果显示，研究组治疗8周后可显著改善心室舒张功能指标。2组治疗前后心室重构指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 提示8周中药方剂联合西药治疗并不影响左心结构以及左室射血功能。本研究结果表明，通络养心方剂联合降压药能够有效改善慢性舒张功能不全指标，机制可能是其具有扩张冠状动脉、降低心肌耗氧量、调节神经内分泌系统等药理作用[22-23], 从而能改善心功能，延缓疾病进展。
综上所述，降压药基础上加用通络养心中药方剂可改善高血压合并左心室舒张功能不全患者的临床症状和疗效，后续可采取大样本的临床研究进一步明确其作用机制，优化治疗方案。
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表 1 2组并发症和术后住院时间比较(x±s)[n(%)]
组别 n 并发症 住院时间/d 肺部感染 肺不张 急性呼吸窘迫综合征 胸腔积液 合计 对照组 56 2(3.6) 2(3.6) 2(3.6) 4(7.1) 10(17.9) 9.6±1.2 观察组 56 1(1.8) 1(1.8) 0 1(1.8) 3(5.4)* 6.4±0.8* 与对照组比较, *P＜0.05。 
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表 2 2组肺氧合指标水平比较(x±s)
指标 时点 对照组(n=56) 观察组(n=56) 氧合指数 术前 423.6±55.4 421.8±52.5 术后 365.8±65.9* 424.6±46.9# FEV1/FVC 术前 62.3±9.5 62.1±8.7 术后 50.8±6.5* 61.8±7.5# FEV1%/% 术前 75.6±10.2 75.2±12.3 术后 65.9±10.8* 74.6±11.5# p(A-a)(O2)/mmHg 术前 158.9±49.8 156.2±45.2 术后 132.5±30.7* 154.6±32.8# pet(CO2)/mmHg 术前 35.3±5.5 35.6±5.2 术后 42.5±6.9* 36.2±5.4# FEV1/FVC: 第1秒用力呼气容积与用力肺活量比值;
FEV1%: 第1秒用力呼气容积占预计值百分比;
p(A-a)(O2): 肺泡-动脉血氧分压差;
pet(CO2): 呼气末二氧化碳分压。
与术前比较, * P＜0.05; 与对照组比较, #P＜0.05。
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表 3 2组炎症因子水平比较(x±s)
mg/L 组别 n IL-6 TNF-α INF-γ 术前 术后 术前 术后 术前 术后 对照组 56 35.6±5.8 42.8±7.6* 25.4±4.3 30.8±6.3* 15.4±3.2 18.2±5.7* 观察组 56 35.9±6.2 36.4±6.5# 25.6±4.7 26.2±5.6# 15.8±3.6 16.3±4.5# IL-6: 白细胞介素-6; TNF-α: 肿瘤坏死因子-α; INF-γ: γ干扰素。与术前比较, * P＜0.05; 与对照组比较, #P＜0.05。
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