Effect observation of Yiqi Yangyin Tongluo Recipein the treatment of patients with diabetic nephropathy in stage Ⅲ to Ⅳ differentiated as syndrome of deficiency of qi and yin complicated with blood stasis
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摘要:目的 观察益气养阴通络方治疗糖尿病肾病（DN）Ⅲ~Ⅳ期气阴两虚血瘀证患者的临床疗效。方法 将80例DN Ⅲ~Ⅳ期气阴两虚血瘀证患者随机分为对照组和观察组，每组40例。2组患者均给予常规治疗，对照组加用贝那普利治疗，观察组加用益气养阴通络方治疗。比较2组患者治疗前后的中医证候积分、临床疗效、血清肌酐、尿素氮、24 h尿蛋白定量、尿微量白蛋白、尿微量白蛋白与肌酐比值（ACR）、血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、C反应蛋白（CRP）。结果 治疗后，观察组中医证候积分为（11.90±2.30）分，对照组为（16.70±6.30）分，差异有统计学差异（P < 0.05）。观察组总有效率为82.50%，对照组为40.00%，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后，观察组24 h尿蛋白定量、尿微量白蛋白、ACR、血清肌酐、尿素氮水平均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后，2组CRP、TNF-α均较治疗前下降，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。2组治疗过程中均未出现明显不良反应。结论 益气养阴通络方可显著改善DN患者的症状、体征，减少蛋白尿，改善肾功能，延缓DN进展，且无明显不良反应。Abstract:Objective To observe the clinical efficacy of Yiqi Yangyin Tongluo Recipe in the treatment of patients with diabetic nephropathy (DN) in stage Ⅲ to Ⅳ differentiated as syndrome of deficiency of qi and yin complicated with blood stasis.Methods Totally 80 patients with DN in stage Ⅲ to Ⅳ differentiated as syndrome of deficiency of qi and yin complicated with blood stasis were randomly divided into control group and observation group, with 40 cases in each group. Both groups were conducted with conventional treatment, the control group was treated with benazepril, and the observation group was treated with Yiqi Yangyin Tongluo Recipe. The TCM syndrome score, clinical efficacy, serum creatinine, urea nitrogen, 24 h urinary protein quantification, microalbuminuria, ratio of microalbuminuria to creatinine (ACR), serum tumor necrosis factor-α (TNF-α) and C reactive protein (CRP) were compared between the two groups before and after treatment.Results After treatment, the TCM syndrome score of the observation group was (11.90±2.30) points, which was significantly lower than (16.70±6.30) points of the control group (P < 0.05). The total effective rate was 82.50% in the observation group, which was significantly higher than 40.00% in the control group (P < 0.05). After treatment, levels of 24 h urinary protein quantification, microalbuminuria, ACR, serum creatinine and urea nitrogen in the observation group were significantly lower than those in the control group (P < 0.05). After treatment, CRP and TNF-α in both groups were lower than those before treatment, and the CRP and TNF-α in the observation group were significantly lower than the control group (P < 0.05). There were no obvious adverse reactions during treatment in both groups.Conclusion Yiqi Yangyin Tongluo Recipe can significantly improve the symptoms and signs of DN patients, reduce proteinuria, improve renal function, delay the progression of DN, and has no obvious adverse reactions.
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肾移植已成为终末期肾病理想的治疗方式[1], 相比血液透析与腹膜透析，肾移植总体费用低，患者生存率、生活质量水平较高[2-3]。肾移植手术对终末期肾病患者的疗效较好，但患者在手术后需长期服用钙调磷酸酶抑制剂(CNI)、霉酚酸酯类药物、糖皮质激素类药物，以预防排斥反应的发生[4]。由于患者易合并糖尿病、高血压、高血脂等基础疾病，需要辅助相应的药物治疗，因此肾移植受者的术后药物治疗存在种类多及用药时间长、方案复杂的特点。药物依从性一直是临床关注的重点内容，其直接影响肾移植受者的预后及生命安全[5]。本研究探讨肾移植受者术后药物依从性管理方法的效果、可行性，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年1月—2019年3月接受肾移植手术并进行术后复查的肾移植受者110例为研究对象，随机分为观察组和对照组，每组55例。观察组男38例，女17例，年龄25~62岁; 对照组男40例，女15例，年龄29~65岁。2组患者的年龄、文化程度、婚姻状况、年收入及移植时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究时间为6个月。对照组1例患者由于更换随访医院未能完成问卷调查，最终纳入观察组55例和对照组54例。
纳入标准: ①知情且同意参与研究者; ②入组时血肌酐在正常范围者; ③资料完整者。排除标准: ①临床资料不全者; ②中途退组，随访资料不全者。
1.2 方法
对照组给予常规干预，在患者主动复查或住院时，由医护人员讲解药物治疗相关知识，告知患者用药方式、剂量、时间及注意事项等，要求患者按时服药及复查。
观察组干预方式: ①讲解药物相关知识及重要作用。在患者住院、门诊时，通过当面讲解、发放肾移植术后康复宣传资料、电话随访、微信等方式，帮助患者熟知药物的名称、剂量、目的、注意事项及免疫抑制剂药物和饮食的关系，强调移植后及时、定期、足量用药的重要性。②定期了解患者用药情况。每月通过电话、微信、短信等方式进行1次随访，了解患者用药及身体状况，提醒定时复查; 与患者家属保持联系，告知家属对患者进行主动关怀，督促患者正确用药。由主管医生和患者保持联系，指导患者用药，并根据患者实际情况及时调整药量，当患者出现症状或疑问时，可以主动联系医生进行咨询。③了解患者复查情况。记录患者复查时间并提前提示，在患者来复查时，及时搜集检查资料，并根据检查结果由医生为患者做出详细解释并对目前用药给予指导。对未能按时复查的患者，主动询问原因，强调复查的重要性，积极鼓励、督促患者及时复查。
应用Morisky问卷(MMAS-8)在调查起始和结束时分别进行问卷调查。该量表的8个条目分别为: ①您是否有时忘记服药？②在过去的2周内，是否有一天或几天您忘记服药？③治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药？④当您外出时，您是否有时忘记随身携带药物？⑤昨天您服用药物了吗？⑥当您觉得自己的症状已经好转或者消失时，您是否停止过服药？⑦您是否觉得坚持治疗计划有困难？⑧您觉得要记起按时按量服用药物很难吗？①~⑦题回答“是”者得0分，回答“否”者得1分，第⑤题是反向计分; 第⑧题有5个备选答案，分别是“从不”“偶尔”“有时”“经常”“所有时间”，依次计分为1.00分、0.75分、0.50分、0.25分、0分。此量表满分为8分, 8分为依从性好, 6~ < 8为依从性中等, ＜6分为依从性低。中文版MMAS-8的Cronbach's α系数为0.81。
1.3 观察指标
① 免疫抑制剂血液药物浓度。患者采用钙调磷酸酶抑制剂(CNI)+吗替麦考酚酯+激素的三联免疫抑制方案。每月复查1次免疫抑制剂血药浓度。在清晨、下次服药前30 min, 采集空腹静脉血2 mL, 使用德国西门子SYVA药物浓度分析系统及配套试剂，采用酶放大免疫分析法(EMIT), 严格按操作说明检测患者全血他克莫司或环孢素药物浓度。他克莫司血药浓度范围: 术后1~3个月内维持在6~10 ng/mL; 术后4~12个月的目标浓度维持在4~10 ng/mL; 术后1年以上的目标浓度为4~8 ng/mL。环孢素血药浓度: 术后1~3个月的霉酚酸谷值浓度(C0)维持在150~250 ng/mL; 术后4~12个月C0目标浓度为120~250 ng/mL, 术后1年以上C0目标浓度为80~120 ng/mL[6]。
② 血肌酐检测。清晨抽取空腹静脉血，采用紫外酶法检测血肌酐，以血肌酐≥106 μmol/L为异常。仪器为美国贝克曼AU5800, 试剂为英国朗道实验诊断有限公司提供。
③ 估算肾小球滤过率。根据根据改良的简化MDRD公式计算肾小球滤过率: 估算肾小球滤过率=186×血肌酐-1.154×年龄-0.203×1(男性); 估算肾小球滤过率=186×血肌酐-1.154×年龄-0.203×0.742(女性)。
④ 急性排斥反应。统计研究期间，因临床诊断为急性排斥反应入院的患者。
⑤ 尿蛋白及血红蛋白检测结果。尿蛋白采用晨尿，应用全自动尿液分析仪检测。抽取静脉血，采用西森美康XT-1800i血液分析仪检测血红蛋白含量，试剂均为仪器配套试剂。
1.4 统计学分析
采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用使用χ2检验，正态分布的计量资料用(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 MMAS-8问卷结果
本研究开始及结束时各发放问卷110份，回收109份，对照组1例患者由于更换随访医院未能完成调查。研究开始时，观察组和对照组间依从性好、中等和差的患者的MMAS-8评分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 研究结束时，2组依从性好、中等和差的患者的MMAS-8评分比较，差异有统计学意义(P < 0.05)。观察组依从性好的患者比率高于对照组，差异有统计学意义(92.73%、75.93%, P < 0.05)。见表 1。
表 1 MMAS-8问卷结果[n(%)]组别 术后1个月 术后6个月 依从性好 依从性中等 依从性差 依从性好 依从性中等 依从性差 观察组(n=55) 39(70.91) 5(9.09) 11(20.00) 51(92.73)* 2(3.64) 2(3.64)* 对照组(n=54) 40(74.07) 5(9.26) 9(16.67) 38(70.37) 3(55.56) 13(24.07) 与对照组比较, *P < 0.05。 2.2 实验室指标
2.2.1 免疫抑制剂血药浓度:
观察组共检测330次，对照组共检测324次。观察组血药浓度达标率、未达标率分别为81.82%(270/330)、18.18%(60/330); 对照组血药浓度达标率、未达标率分别为73.77 %(239/324)、26.23%(85/324)。观察组未达标率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。
2.2.2 血肌酐测定值和肾小球滤过率:
观察组共测得结果330次，对照组共测得结果324次。在术后第5、6个月, 2组血肌酐水平比较，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。在术后6个月, 2组估算肾小球滤过率比较，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。
表 2 血肌酐检测结果(x±s)μmol/L 组别 术后1个月 术后2个月 术后3个月 术后4个月 术后5个月 术后6个月 观察组(n=55) 95.49±11.24 94.81±11.02 93.17±10.92 91.88±9.91 89.62±9.99* 89.22±10.69* 对照组(n=54) 93.95±10.66 93.99±10.59 94.12±11.01 94.73±10.36 94.80±16.63 95.09±9.23 与对照组比较, *P < 0.05。 表 3 估算肾小球滤过率结果(x±s)mL/(min·1.73 m2) 组别 术后1个月 术后2个月 术后3个月 术后4个月 术后5个月 术后6个月 观察组(n=55) 80.24±15.39 80.69±27.81 83.64±21.09 86.87±20.99 87.29±19.66 89.46±21.12* 对照组(n=54) 81.36±17.28 81.65±18.01 81.99±20.42 80.41±22.07 81.46±18.46 81.99±16.82 与对照组比较, *P < 0.05。 2.2.3 尿蛋白及血红蛋白:
观察组出现尿蛋白异常次数为9次，血红蛋白含量为(139.70±24.26) g/L; 对照组出现尿蛋白异常次数为12次，血红蛋白含量为(136.12±16.39) g/L, 2组尿蛋白异常次数、血红蛋白含量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组依从性好患者共89例，依从性中等/差患者共20例。依从性好的患者出现尿蛋白异常次数为6次，低于依从性中等/差患者的15次，差异有统计学意义(P < 0.05)。依从性好的患者血红蛋白为(155.05±24.98) g/L, 高于依从性中等/差患者的(141.92±21.95) g/L, 差异有统计学意义(P < 0.05)。
2.3 急性排斥反应
观察组未发生急性排斥反应，对照组有1例患者因临床诊断为急性排斥反应住院治疗。2组急性排斥反应比较，差异无统计学意义(P > 0.05)。
2.4 影响依从性的因素
分析影响依从性的潜在因素后发现，依从性好和依从性中等/差患者的性别、年龄、文化程度、婚姻状况方面比较，差异无统计学意义(P > 0.05); 不同医保类型、术后时间、年收入方面比较，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 4。
表 4 影响依从性的因素[n(%)]因素 分类 依从性好(n=89) 依从性中等/差(n=20) χ2 P 性别 男 62(69.7) 15(75.0) 0.224 3 0.635 8 女 27(30.3) 5(25.0) 年龄 < 45岁 33(37.1) 7(35.0) 0.030 4 0.861 6 ≥45岁 56(62.9) 13(65.0) 文化程度 高中及以下 18(20.2) 6(30.0) 0.908 8 0.861 6 大专及以上 71(79.8) 14(70.0) 婚姻状况 已婚 78(87.6) 17(85.0) 0.101 7 0.749 8 未婚/离异/丧偶 11(12.4) 3(15.0) 医保类型 城镇医保 48(53.9) 3(15.0) 9.942 0 0.001 6 其他医保 41(46.1) 17(85.0) 术后时间 < 5年 49(55.1) 9(45.0) 7.829 9 0.005 1 ≥5年 40(44.9) 11(55.0) 年收入 < 50 000元人民币 1(46.1) 19(95.0) 15.801 4 0.000 1 ≥50 000元人民币 48(53.9) 1(5.0) 3. 讨论
通过定期随访、个体化用药指导以及健康教育等方式，加强对移植术后患者的管理，对于受者的生活质量以及移植肾的长期存活都有积极意义。免疫因素介导的排斥反应是移植肾衰竭的最主要因素[7], 肾移植术后为了预防排斥反应发生，患者需长期、连续应用免疫抑制剂，以有效抑制淋巴细胞针对移植物抗原的特异性活化，对避免排斥反应、保证移植物的存活起重要作用。但免疫抑制剂具有治疗窗窄、个体药动学和药效学变异性大的特性，药物的不良反应以及药物的相互作用也与免疫抑制剂的血药浓度密切相关[8-9]。因此，移植受者必须定期检测免疫抑制剂血药浓度及相关生化指标，以避免免疫抑制剂过量带来的感染风险和不良反应增加，以及免疫抑制不足带来的排斥反应[10-11]。研究[12]表明，患者用药依从性差与移植术后肾功能延迟恢复、排斥、感染等并发症相关。临床上由于患者服用的药物种类、数量较多、药物治疗方案比较复杂，同时术后治疗费用较高，以及患者对药物不良反应的担心，这些都会影响患者服药依从性。
本研究中，观察组的用药依从性显著高于对照组，提示患者的依从性教育在肾移植术后随访中的重要性。肾移植患者在长期的治疗过程中，由于疾病本身的复杂性、移植后长期的治疗过程及患者身体不适、运动耐力下降以及经济、家庭等多方面的压力，会导致患者产生焦虑、抑郁等不良情绪[13-15], 从而影响治疗依从性和患者的身心健康。通过定期随访督促患者遵从医嘱配合治疗，在沟通交流中给予患者正面信息支持，鼓励积极治疗，同时动员家属力量，帮助患者维持良好的用药行为，给予患者社会支持和人文关怀，缓解疾病带来的负性情绪，有利于建立良好治疗依从性[16]。在调查过程中，本研究发现，患者也希望得到并愿意接受来自医务人员的专业意见，经常沟通使患者感受到医务人员的关心和专业素养，有助于建立良好的医患关系，更利于移植受者长期的健康管理。
本研究中，观察组血药浓度的达标率高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 表明持续的依从性教育能够不断提高患者对治疗的认知程度，促使患者积极接受药物治疗，并按医嘱定时监测身体各项指标。相关研究[5]表明，在晚期移植物丧失的患者中，有1/3是由于对药物治疗的依从性不好，从而导致慢性排斥反应，因此，对于移植术后患者要加强随访，教育患者严格遵医嘱，出现异常症状不擅自加药减药，及时就医。本研究结果表明，第6个月时，观察组和对照组的血肌酐和估算肾小球滤过率存在显著差异，表明用药依从性管理对移植肾远期存活有积极意义。2组的急性排斥反应发生率均较低，分析原因为一方面新型免疫抑制剂具有良好抗排斥作用，另一方面由于急性排斥反应好发于移植早期[17], 本研究患者均为移植术后1年以上且研究时间较短。观察组的尿蛋白异常发生率和血红蛋白含量低于对照组，但未见统计学差异。依从性好患者血红蛋白显著含量高于依从性中等/差的患者。分析原因可能与依从性好的患者肾功能较好有关，与既往研究[18-19]一致。血红蛋白含量与红细胞增多症(PTE)密切相关，严重的PTE患者会出现头痛、眩晕、视力模糊等症状，与心脑血管栓塞相关，因此血常规是肾移植术后复查必不可少的项目之一。医保类型、年收入和术后时间对依从性的影响具有统计学意义，前两者与患者的经济情况有关，肾移植的治疗费用较高，患者顾虑较多会影响服药依从性，易出现不按医嘱服药、自行减药、不按时复查等现象。研究[20-21]表明，术后依从性随术后时间延长而降低，患者的服药依从性也越差，与本研究一致。移植手术成功只是患者新生活的第一步，移植术后的排斥反应、感染等并发症发生率仍较高[22]。因此医护人员更应关注这部分患者，加强术后随访。
本研究中所采取的方法为传统方法，肾移植受者长期管理涉及患者依从性、并发症等多个方面[23], 希望未来能开发出更简捷、精准的专业化随访模式。
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表 1 2组治疗前后24 h蛋白尿定量、肾功能水平比较(x ±s)
组别 时点 24h尿蛋白定量/g 尿微量白蛋白/(mg/L) ACR/(mg/g) 肌酐/(μmol/L) 尿素氮/(mmol/L) 观察组 治疗前 3.40±1.84 973.70±321.16 1 520.00±733.31 141.80±45.78 11.27±3.12 治疗后 1.39±0.68*# 640.60±321.16*# 719.40±296.80*# 122.08±33.44*# 10.01±2.41*# 对照组 治疗前 3.56±1.74 1 013.00±521.36 1 629.60±959.28 145.95±43.53 11.66±2.75 治疗后 3.19±1.70 890.30±425.16 1 540.40±910.49 142.40±38.34 11.17±2.25 ACR: 尿微量白蛋白与肌酐比值。与治疗前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 
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表 2 2组治疗前后炎症因子水平比较(x ±s)
组别 时点 C反应蛋白/(mg/L) 肿瘤坏死因子-α/(ng/L) 观察组 治疗前 8.17±0.92 23.68±5.15 治疗后 4.63±0.77*# 13.49±2.55*# 对照组 治疗前 8.23±1.02 22.78±5.75 治疗后 7.94±0.78 21.15±4.15 与治疗前比较, *P < 0.05, 与对照组比较, #P < 0.05。
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