股骨头坏死是由股骨头缺血引起的股骨头结构改变、塌陷，病因包括使用激素、饮酒等，其中酒精性股骨头坏死(AIANFH)约占30%^[1]。长期酗酒会诱发脂肪代谢紊乱，造成局部骨组织缺血坏死，并造成血液流变学异常，破坏成骨组织结构和功能。由于外科手术费用高、创伤大，目前药物治疗仍是AIANFH的主要治疗方法。阿仑膦酸钠是治疗AIANFH的常用药物，可有效改善骨密度及症状，但效果并不理想^[2]。作用单一是阿仑膦酸钠对AIANFH治疗效果不佳的主要原因，故联合用药已成为AIANFH临床治疗的主要思路。辛伐他汀具有调节血脂的作用，乔登朝等^[3]将该药用于非创伤性股骨头坏死的治疗中，发现患者获益明显，但关于该药对AIANFH治疗效果的相关研究仍较少见。炎症反应已被证实与AIANFH的发病及进展有关，且相关通路较多。国外研究^[4]发现, AIANFH患者坏死的骨刺激巨噬细胞炎症反应主要通过Toll样受体4(TLR4)激活，并经核因子κB(NF-κB)通路调控炎症反应，因此TLR4/NF-κB被认为是AIANFH发病相关的最重要信号通路，但该信号通路调控AIANFH的具体机制尚不明确。本研究观察了辛伐他汀联合阿仑膦酸钠对AIANFH的疗效及对TLR4/NF-κB通路的影响，现报告如下。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

前瞻性选取2017年2月—2020年5月江苏省中西医结合医院(江苏省中医药研究院)收治的90例AIANFH患者作为研究对象，按随机数字表对患者进行编号，将单数号纳入观察组，双数号纳入对照组，每组45例。纳入标准: ①符合《成人股骨头坏死诊疗标准专家共识(2012年版)》^[5]中的AIANFH诊断标准者，即有长期大量酗酒史，出现髋关节疼痛(大腿、臀部、腹股沟为主)，X线检查可见股骨头塌陷、股骨头内有分解的硬化带，核素骨扫描可见股骨头内热区中有冷区; ②因惧怕手术、经济条件不佳、不符合手术适应证等原因而选择保守治疗者; ③年龄>60岁者; ④国际骨循环研究会(ARCO)分期Ⅰ、Ⅱ期者; ⑤签署知情同意书者。排除标准: ①因使用激素或创伤等造成股骨头坏死或先天髋关节发育不良者; ②伴脏器功能异常者; ③合并骨肿瘤、骨结核、类风湿性关节炎者; ④合并内分泌系统或凝血系统疾病者; ⑤伴精神疾患者; ⑥妊娠期或哺乳期女性; ⑦对本研究所用药物过敏者。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 1。

表  1  2组一般资料比较(x±s)[n(%)]

组别	n	性别		年龄/岁	病程/月	ARCO分期		Harris评分/分
		男	女			Ⅰ期	Ⅱ期
对照组	45	35(77.78)	10(22.22)	53.05±6.44	14.71±4.99	15(33.33)	30(66.67)	73.88±6.62
观察组	45	33(73.33)	12(26.67)	54.22±5.97	13.16±4.27	18(40.00)	27(60.00)	74.52±6.09

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1.2   治疗方法

1.2.1   对照组

患者入院后接受适量患肢功能康复锻炼、拄拐、减少负重等常规干预措施，并口服阿仑膦酸钠(北京源生素源生物科技)治疗, 70 mg/次, 1次/周，疗程3个月。

1.2.2   观察组

患者在对照组治疗基础上联合应用辛伐他汀(北京四环制药有限公司)治疗, 20 mg/次，每晚服用1次，疗程3个月。

1.3   观察指标

1.3.1   临床疗效

参照髋关节Harris评分^[6]进行评估，评分内容包括髋关节疼痛、功能、体征、关节活动度，总分100分，分为4个等级(≥90分为优, 80~ < 90分为良, 70~ < 80分为中, < 70分为差)，比较2组患者的髋关节优良率。

1.3.2   血清学指标水平

分别于治疗前后采集患者空腹静脉血5 mL, 3 000转/min速度离心15 min, 离心半径15 cm。采用酶联免疫吸附(ELISA)法检测血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-1β(IL-1β)、白细胞介素-6(IL-6)、脂联素、骨钙素水平。

1.3.3   外周血单个核细胞(PBMC)的TLR4 mRNA、NF-κB p65 mRNA表达

治疗前后采集5 mL空腹静脉血，分离PBMC并制成细胞悬液，浓度调整为2×10⁵个/mL后接种至24孔板(体积1 mL)，置于37 ℃、5%CO₂孵箱中培养。⑴逆转录-聚合酶链式反应(RT-PCR)检测: 提取细胞总RNA, 反转录成cDNA。① TLR4 mRNA引物序列，上游引物5′-GCCGGAAAGTTATTGTGGTGGT-3′, 下游引物5′-ATGGGTTTTAGGCGCAGAGTTT-3′。② NF-κB p65 mRNA引物序列: 上游引物5′-GGGAAGGAACGCTGTCAGAG-3′, 下游引物5′-TAGCCTCAGGGTACTCCATCA-3′。③β-actin引物序列: 上游引物5′-GCCATGTACGTAGCCATCCA-3′, 下游引物5′-GAACCGCTCATTGCCGATAG-3′。⑵聚合酶链式反应(PCR)检测: 上、下游引物各10 pmol/L、PCR Mix 25 μL, 加水补至50 μL, 离心后扩增，产物电泳成像后分析。结果采用目的基因与β-actin条带灰度值比值表示。

1.3.4   不良反应

观察2组患者治疗期间不适症状与体征，并定期询问患者感受，记录不良反应发生情况，比较2组不良反应总发生率。

1.4   统计学分析

采用SPSS 19.0统计学软件分析数据，计数资料以[n(%)]表示，比较行χ²检验或连续校正χ²检验，计量资料以(x±s)表示，比较行t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   临床疗效

观察组髋关节优良率高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。

表  2  2组髋关节优良率比较[n(%)]

组别	n	优	良	中	差	总优良
对照组	45	24(53.33)	10(22.22)	8(17.78)	3(6.67)	34(75.56)
观察组	45	29(64.44)	12(26.67)	4(8.89)	0	41(91.11)*
与对照组比较, *P < 0.05。

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2.2   血清学指标水平

治疗后, 2组血清TNF-α、IL-1β、IL-6水平低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。治疗后，2组血清脂联素、骨钙素水平高于治疗前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 4。

表  3  2组治疗前后TNF-α、IL-1β、IL-6水平比较(x±s)

组别	n	TNF-α/(ng/L)			IL-1β/(ng/L)			IL-6/(pg/mL)
		治疗前	治疗后		治疗前	治疗后		治疗前	治疗后
对照组	45	10.77±2.37	8.21±1.88*		36.82±6.10	16.59±4.44*		18.99±3.79	15.65±2.63*
观察组	45	11.04±2.58	5.33±1.09*#		35.49±5.86	11.33±3.34*#		19.74±3.48	13.86±2.40*#
TNF-α: 肿瘤坏死因子-α; IL-1β: 白细胞介素-1β; IL-6: 白细胞介素-6。与治疗前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。

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表  4  2组治疗前后血清脂联素和骨钙素水平比较(x±s)

组别	n	脂联素/(μg/mL)			骨钙素/(ng/mL)
		治疗前	治疗后		治疗前	治疗后
对照组	45	5.94±1.42	7.13±1.70*		14.74±2.69	16.65±3.07*
观察组	45	5.87±1.31	8.24±1.95*#		14.16±2.91	18.32±3.31*#
与治疗前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。

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2.3   PBMC的TLR4 mRNA、NF-κB p65 mRNA表达

治疗后，2组PBMC的TLR4 mRNA、NF-κB p65 mRNA表达较治疗前降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 5。

表  5  2组治疗前后PBMC的TLR4 mRNA、NF-κB p65 mRNA表达比较(x±s)

组别	n	TLR4 mRNA表达			NF-κB p65 mRNA表达
		治疗前	治疗后		治疗前	治疗后
对照组	45	4.97±1.24	3.65±0.96*		4.17±1.07	3.31±0.87*
观察组	45	5.11±1.38	2.98±0.89*#		4.25±1.11	2.18±0.63*#
PBMC: 外周血单个核细胞; TLR4: Toll样受体4; NF-κB: 核因子κB。与治疗前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。

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2.4   不良反应

2组不良反应均为一过性症状，经对症处理后缓解或自行缓解，治疗未受影响，患者可耐受, 2组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 6。

表  6  2组不良反应发生情况比较[n(%)]

组别	n	恶心	腹痛	消化不良	晕眩	失眠	合计
对照组	45	3(6.67)	2(4.44)	1(2.22)	0	1(2.22)	7(15.56)
观察组	45	3(6.67)	2(4.44)	3(6.67)	2(4.44)	1(2.22)	11(24.44)

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3.   讨论

AIANFH的病因和机制非常复杂，且发病的始动环节尚未明确，目前临床治疗AIANFH以减轻症状、改善功能、延缓病情进展为主要目标^[7]。相关研究^[8-9]发现，他汀类药物具有降脂功能，可减少骨组织中脂肪细胞数量及抗炎症。本研究结果显示，辛伐他汀还有利于上调血清脂联素、骨钙素水平。骨钙素主要由成骨细胞等合成，可调节骨钙代谢。脂联素可提高成骨细胞活性，并促进成骨细胞合成与骨形成^[10-11]。动物实验^[12]发现，脂联素基因可上调小鼠松质骨体积，促进成骨细胞增殖和骨生成，预防股骨头坏死塌陷，这也是本研究观察组患者髋关节优良率更高的主要原因。

相关研究^[13]指出, AIANFH与过度炎症反应有密切关联，酒精滥用会诱导TNF-α、IL-1β、IL-6等分泌，造成股骨头缺血与坏死。TNF-α、IL-6已被证实是股骨头坏死等疾病的关键因子，而IL-1β是炎症级联反应的始动因子，可促进骨基质降解酶释放及软骨细胞终末化，加重股骨头坏死^[14-15]。本研究中, 2组患者治疗后血清TNF-α、IL-1β、IL-6水平均大幅降低，且观察组降至更低水平，提示辛伐他汀可更有效抑制机体炎症反应，考虑与辛伐他汀对脂联素的上调作用有关，可改善骨代谢，从而抑制炎症对关节、股骨头的破坏。

研究^[16]指出, TLR4/NF-κB通路对炎症介质的分泌有调控作用，可能是参与AIANFH的信号通路之一^[17]。TLR4是模式识别受体，可识别脂多糖配体后与其结合，介导胞外信号向胞内转移，活化NF-κB, 经MyD88途径招募下游信号分子启动级联反应^[18-19]，从而参与AIANFH的发病和进展^[20]。本研究中, 2组患者治疗后PBMC的TLR4 mRNA、NF-κB p65 mRNA表达均随病情好转而下调，提示酒精可能是激活TLR4信号通路的因素之一，诱导胞外信号进入胞内后活化NF-κB, 启动TNF-α、IL-1β、IL-6等的转录。辛伐他汀联合阿仑膦酸钠对TLR4/NF-κB信号通路有抑制作用，可抑制相关炎症介质分泌，从而缓解股骨头坏死的病理进展。本研究认为，AIANFH的临床治疗可从TLRS信号传导抑制剂角度入手，将阻断TLR配体与受体结合、干扰细胞内信号传导途径等作为治疗的新靶点。本研究2组患者均未出现严重不良反应，恶心、腹痛等不适症状均较轻微，未对治疗造成明显影响，且不良反应总发生率相近，证实辛伐他汀的使用是安全且有效的。

综上所述，辛伐他汀联合阿仑膦酸钠可通过下调TLR4 mRNA、NF-κB p65 mRNA表达抑制TLR4/NF-κB信号通路及炎症反应，并上调脂联素和骨钙素水平，促进成骨细胞合成，改善骨代谢，进而使AIANFH患者受益。