Analysis of influencing factors of pelvic floor functional disorders for female in Xicheng District of Beijing
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摘要:目的 分析北京市西城区女性盆底功能障碍性疾病（PFD）影响因素，并进行个体化干预。方法 选取316例行“两癌筛查”的女性为研究对象。采用整群抽样方法，综合调查问卷、盆腔器官脱垂定量分度法（POP-Q）评分和盆底肌力检测对研究对象进行分析。结果 PFD患病率随年龄增加而增高，尿失禁的总患病率为48.42%，盆腔器官脱垂（POP）的总患病率为51.90%。年龄、慢性咳嗽、慢性盆腔痛、子宫肌瘤、绝经是尿失禁发生的相关危险因素。体质量指数（BMI）、高血压、会阴侧切裂伤、剖宫产、绝经是POP发生的相关危险因素。结论 PDF相关危险因素较多，应针对性采取有效预防或干预措施，以提高患者生活质量。Abstract:Objective To analyze the influencing factors of pelvic floor dysfunction (PFD) for female in Xicheng District of Beijing, and to conduct individualized intervention.Methods A total of 316 females who had undergone "two kinds of cancer screening" were selected as the study subjects. The subjects were analyzed by cluster sampling, comprehensive questionnaire, Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) score and pelvic floor muscle strength test.Results The prevalence of PFD increased with age growth, the total prevalence of urinary incontinence was 48.42%, and that of pelvic organ prolapse (POP) was 51.90%. Age, chronic cough, chronic pelvic pain, uterine fibroids and menopause were related risk factors for the occurrence of urinary incontinence. Body mass index (BMI), hypertension, lateral incision of the oerineum, cesarean section and menopause were related risk factors for the occurrence of POP.Conclusion There are many risk factors related to PDF, and effective prevention or intervention measures should be taken to improve the quality of life of patients.
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Keywords:
- pelvic floor dysfunction /
- urinary incontinence /
- pelvic organ prolapse /
- risk factor
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肺结节检出、诊断具有不明确性，肺结节患者通常需接受2~5年的长期随访，约5%的肺结节最终可能演变为肺癌，导致患者出现不良心理症状或心理障碍[2]。焦虑和抑郁是肺结节患者最常见的不良情绪，肺结节患者焦虑的发病率为28.9%~59.3%[3-4], 而抑郁的发病率为19.4%~42.7%[5-6]。焦虑、抑郁会降低患者随访依从性，导致机体免疫调节功能减弱和抵抗力下降，大幅度增加患者罹患癌症的风险，影响患者生活质量[7-8]。BORGESEL等[9]研究指出，许多肺结节患者的负性情绪是由家庭及社会方面的压力造成的。此外，低社会支持水平还会促使患者反刍思维的出现[10-12]。反刍思维是一种易导致负性情绪的消极认知，会导致个体产生严重的焦虑、抑郁等情绪，最终对临床预后造成不良影响[13-14]。本研究探讨肺结节患者焦虑、抑郁的状况，分析反刍思维、社会支持与焦虑、抑郁情绪的关系，现将结果报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
采用便利抽样法选取2021年9—12月在扬州市2家三级甲等医院(苏北人民医院和扬州大学附属医院)胸外科门诊就诊的肺结节患者为研究对象。纳入标准: ①根据CT影像并结合《肺结节诊治中国专家共识》[15]确诊为肺结节的患者; ②患者年龄≥18岁; ③患者意识清楚，能理解问卷内容。排除标准: ①患者既往有其他肿瘤病史; ②存在先天性智力缺陷或有认知障碍、精神病史者; ③近3个月内经历严重心理创伤者。根据Kendall法估算样本量应为条目数的5~10倍，本研究中总变量为23个，考虑20%无效率，需要样本量138~276例。本研究经扬州大学护理学院伦理委员批准(编号: YZUHL2021002), 调查对象均知情同意并自愿参加本研究。
1.2 调查方法
研究者在取得医院相关部门的同意后，采用统一指导语对调查对象进行随访登记和问卷调研介绍，向调查对象说明研究目的、问卷填写方法及保密原则，征得知情同意后由患者自行填写问卷，对调查对象填写过程中提出的疑问进行不加暗示的解答。若患者不便独立填写，则由研究者采取问答的形式协助填写。问卷现场发放并回收，及时核对问卷以保证结果真实有效，若有漏项或其他问题，请患者及时补填或修正。本研究发放问卷350份，回收问卷323份，回收率为92.3%。
采用自行设计的《肺结节患者一般情况调查问卷》收集研究对象的基本信息，包括一般资料和疾病相关资料，共17项。采用领悟社会支持量表[16]评定患者的社会支持情况，该量表包括家庭支持、朋友支持和其他支持维度(12个条目), Cronbach′s α系数为0.936。反刍思维量表[17]包括症状反刍、强迫思考和反省深思维度(22个条目), Cronbach′s α系数为0.941。采用焦虑自评量表[18]评估患者焦虑水平，共20个条目，其中5个条目反向计分, Cronbach′s α系数为0.713。采用抑郁自评量表[19]评估患者抑郁水平，共20个条目, 10个条目反向计分, Cronbach′s α系数为0.717。
1.3 统计学分析
采用SPSS 26.0软件进行数据分析。正态分布的计量资料采用(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验、单因素方差分析; 采用Pearson相关分析探讨各个变量之间的相关性; 采用AMOS 23.0对社会支持、反刍思维、焦虑和抑郁进行中介效应分析，采用Bootstrap法(5 000次重复抽样)对中介效应进行检验，检验水准α=0.05(双侧)。
2. 结果
2.1 研究对象的焦虑、抑郁、领悟社会支持、反刍思维情况
323例肺结节患者的年龄为19~82岁，平均(46.08±12.43)岁; 文化程度为高中及以上200例(61.92%), 初中及以下123例(38.08%); 单个肺结节者144例，多个肺结节者179例; 肺结节直径为0~6 mm者182例, >6~10 mm者108例, >10~20 mm者30例, >20~30 mm者3例; 肺结节类型为实性结节90例，混合性结节50例，磨玻璃结节204例。统计分析结果表明，民族、工作状态、高血压、关节炎和肺癌家族史在肺结节患者焦虑评分中的差异有统计学意义(P＜0.05), 而民族、工作状态、医疗支付方式、肺结节个数、肺癌家族史和关节炎在肺结节患者抑郁评分中的差异也有统计学意义(P＜0.05)。见表 1。
表 1 焦虑、抑郁评分在一般人口学资料分布中的情况(x±s)资料 n 焦虑评分/分 t/F P 抑郁评分/分 t/F P 性别 -0.372 0.710 -0.985 0.326 男 126 48.88±6.93 50.40±5.89 女 197 49.19±7.40 51.20±6.54 民族 -2.393 0.017 -2.508 0.013 汉族 317 48.94±7.19 50.70±6.24 其他 6 56.00±4.94 57.17±6.62 年龄 0.193 0.824 0.961 0.384 18~39岁 107 48.89±6.37 50.32±5.90 40~59岁 172 49.29±7.43 51.28±6.46 ≥60岁 44 48.64±8.35 50.30±6.58 文化程度 1.107 0.332 2.383 0.094 初中及以下 123 49.83±7.41 51.77±6.36 高中及大专 74 48.58±7.47 50.55±6.57 本科及以上 126 48.61±6.86 50.07±5.99 工作状态 3.699 0.026 4.181 0.016 无业 69 50.49±6.81 52.12±6.10 退休 60 47.08±7.72 48.97±6.02 在职 194 49.18±7.09 50.95±6.35 家庭月收入 2.161 0.117 1.730 0.179 3 000元人民币 56 49.54±7.70 51.63±6.69 3 000~5 000元人民币 56 50.12±6.87 51.44±6.14 ＞5 000元人民币 168 48.29±7.20 50.21±6.22 吸烟状态 2.322 0.100 1.481 0.229 吸烟 33 48.73±7.48 50.70±5.74 已戒烟 36 51.50±7.32 52.53±6.46 从不吸烟 254 48.77±7.13 50.61±6.33 医疗支付方式 2.091 0.125 3.059 0.048 自费 61 50.59±7.61 52.55±6.17 公费 4 45.50±5.00 48.50±3.79 肺癌家族史 -2.156 0.032 -2.059 0.037 是 35 46.60±6.71 48.74±5.30 否 288 49.37±7.23 51.08±6.37 肺结节个数 -1.772 0.077 -2.463 0.014 单个 144 48.28±7.40 49.87±6.16 多个 179 49.70±7.02 51.60±6.31 实性肺结节 -1.151 0.251 0.141 0.888 无 233 48.78±7.13 50.58±6.17 有 90 49.81±7.42 51.49±6.60 亚实性肺结节 -0.652 0.515 0.141 0.888 无 273 48.96±7.20 50.85±6.39 有 50 49.68±7.33 50.72±5.81 磨玻璃肺结节 1.698 0.090 1.553 0.121 无 119 49.96±7.06 51.55±6.05 有 204 48.55±7.27 50.41±6.42 高血压 1.980 0.049 1.778 0.076 无 258 49.47±7.12 51.14±6.36 有 65 47.49±7.43 49.60±5.93 糖尿病 0.607 0.544 1.060 0.290 无 302 49.13±7.32 50.93±6.38 有 21 48.14±5.51 49.43±4.84 关节炎 -2.757 0.006 -1.592 0.003 无 316 48.90±7.17 50.75±6.33 有 7 56.42±5.12 54.57±2.23 肺结核 -0.948 0.344 -0.916 0.360 无 317 49.02±7.20 50.79±6.30 有 6 51.83±7.96 53.17±6.46 2.2 反刍思维、领悟社会支持与焦虑、抑郁相关性分析
323例肺结节患者的焦虑总分均分为(49.07± 7.21)分，其中轻度焦虑127例(39.32%), 中度焦虑24例(7.43%), 重度焦虑2例(0.62%); 抑郁总分均分为(50.83±6.30)分，其中轻度抑郁110例(34.06%), 中度抑郁18例(5.57%), 无重度抑郁患者; 领悟社会支持总分均分为(61.89±12.05)分，反刍思维总分均分为(34.68± 9.23)分。对反刍思维、领悟社会支持与焦虑、抑郁进行Pearson相关分析，结果表明，领悟社会支持与反刍思维(r=-0.321, P＜0.01)、焦虑(r=-0.370, P＜0.01)、抑郁(r=-0.336, P＜0.01)均呈负相关，反刍思维与焦虑(r=0.401, P＜0.01)、抑郁(r=0.392, P＜0.01)呈正相关。见表 2。
表 2 反刍思维、领悟社会支持与焦虑、抑郁得分及相关性分析 (n=323)(x ±s)项目 得分范围/分 总分均分/分 领悟社会支持 反刍思维 焦虑 抑郁 领悟社会支持 12~84 61.89±12.05 1 — — — 反刍思维 22~70 34.68±9.23 -0.321** 1 — — 焦虑 31~74 49.07±7.21 -0.370** 0.401** 1 — 抑郁 36~71 50.83±6.30 -0.336** 0.392** 0.896** 1 **表示在0.01级别(双尾)的相关性显著。 2.3 反刍思维在领悟社会支持与焦虑、抑郁关系中的中介效应
2.3.1 反刍思维在领悟社会支持和焦虑关系中的结构方程模型
结构方程拟合模型指数, χ2=43.485, df=12, χ2/df=3.624, 修正拟合指数(AGFI)=0.912, 拟合优度指数(GFI)=0.962, 相对适配指数(RFI)=0.938, 比较拟合指数(CFI)=0.974, 近似误差均方根(RMSEA)=0.090, 为可接受模型。由中介效应检验结果可知，领悟社会支持对反刍思维的直接效应量β=-0.336(P＜0.001), 95%置信区间为-0.489~-0.250; 领悟社会支持对焦虑的直接效应量β=-0.264(P=0.001), 95%置信区间为-0.394~-0.126; 反刍思维在领悟社会支持和焦虑之间存在中介作用, β=-0.110(-0.336×0.326) (P=0.001), 95%置信区间为-0.183~-0.052, 占总效应量的29.32%。模型变量间相互效应见图 1。
2.3.2 反刍思维在领悟社会支持和抑郁关系中的结构方程模型
结构方程拟合模型指数, χ2=46.001, df=12, χ2/df=3.833, AGFI=0.907, GFI=0.960, RFI=0.934, CFI=0.972, RMSEA=0.094, 为可接受模型。由中介效应检验结果可知，领悟社会支持对反刍思维的直接效应量β=-0.336(P＜0.001), 95%置信区间为-0.487~-0.177; 领悟社会支持对抑郁的直接效应量β=-0.223(P＜0.001), 95%置信区间为-0.359~-0.077; 反刍思维在领悟社会支持和抑郁之间存在中介作用, β=-0.111(-0.336× 0.331)(P＜0.001), 95%置信区间为-0.194~-0.050, 占总效应量的33.23%。模型变量间相互效应见图 2。
3. 讨论
3.1 肺结节患者的焦虑、抑郁水平及影响因素
本研究中，肺结节患者焦虑、抑郁的发生率分别为47.37%、39.63%。焦虑情绪发生率高于LI L H等[4]研究结果，可能与使用的测量工具不同有关; 抑郁情绪发生率低于王浩宇[5]研究结果，可能与本研究中纳入的不完全是初诊患者有关。本研究患者焦虑均分为(49.07±7.21)分，抑郁均分为(50.83±6.30)分，肺结节患者焦虑和抑郁处于中等水平，原因可能与肺结节患者缺乏疾病相关知识有关，易高估自己罹患肺癌的风险，产生心理症状或障碍，说明医护人员需进一步重点关注肺结节患者的焦虑、抑郁水平，积极评估焦虑、抑郁水平，以便为后期制订精准化、个性化的干预措施提供理论基础。
本研究对人口统计学特征在变量中的差异进行了分析，非汉族的肺结节患者焦虑、抑郁水平更高，这可能是因为患者非当地居民，缺乏充足的社会支持而表现出更多的负性情绪。无业的肺结节患者负性情绪水平最高，可能是因为无业患者的经济收入不足，肺结节随访评估需多次CT复查，昂贵的随访CT费用导致患者自觉医疗负担加重，尤其是无医保的自费患者，更易焦虑、抑郁。有肺癌家族史的患者均表现出更严重的焦虑、抑郁情绪，肺癌肿瘤家族史是肺癌的危险因素，有肺癌家族史的患者可能对肺结节有一定的认识和了解，患者会更加重视肺结节，警惕症状，从而产生心理负担; 家族成员的患癌、抗癌经历作为一种心理应激，不可避免地导致患者的情感压力增大。多发性肺结节患者的抑郁情绪更重，这是因为患者缺乏正确的疾病认识，认为肺结节个数越多提示疾病越严重，心理压力增大。非高血压患者焦虑水平更高，这与既往研究[20]结果不一致，可能是因为本研究中纳入的肺结节合并高血压的患者较少，有待扩大样本量进一步研究。合并关节炎的患者相较于未合并关节炎患者的焦虑、抑郁发生率高，关节炎是一种慢性致残性疾病，会给患者造成巨大的心理压力。
3.2 领悟社会支持对焦虑、抑郁的直接作用
本研究发现领悟社会支持得分与焦虑、抑郁水平呈负相关，领悟社会支持能够直接减轻肺结节患者的焦虑和抑郁，该结果与周娜等[21]、ZAMANIAN H等[22]研究结果一致，即患者的社会支持水平越高，焦虑、抑郁出现的情况就越少。领悟社会支持水平高的肺结节患者能从各个方面获得支持、理解、尊重，更能获得归属感，更积极地思考疾病，减少焦虑、抑郁情绪的出现[23]。此外，领悟社会支持能够激励个体产生心理弹性，有助于减轻负性情绪。因此，医务人员应与患者家属共同合作，重视肺结节患者的内心需求，提高患者的社会支持以及对支持的感知度，缓解其负性情绪。
3.3 反刍思维对焦虑、抑郁的中介作用
本研究反刍思维均分为(34.68±9.23)分，处于中等偏上水平，与高雅琴等[24]研究结果相似。肺结节患者反刍思维水平有待改善，在肺部结节检出后，患者缺乏正确且具有针对性的疾病知识及信息，无法建立正确的疾病认知，无法合理利用外部支持系统来采取积极有效的应对方式，使得患者反复关注自身消极情绪及糟糕的生活事件，更易产生心理疾病[25]。本研究结果显示，反刍思维具有部分中介作用，领悟社会支持可以通过反刍思维间接作用于焦虑、抑郁情绪。由于肺结节疾病自身诊断的特点，在长期的随访过程中有一定的风险进展为肺癌，患者心理调适和应对能力下降，易引发焦虑、抑郁等负性情绪。反刍思维患者在得知肺部结节检出后，容易反复思考消极方面(如罹患肺癌的可能)，且不积极地采取应对措施[26], 最终对情绪产生严重影响。具有良好社会支持的肺结节患者更容易体验安全感、尊重和爱护，对疾病产生积极的认知评价，减少由于反复思考肺结节疾病本身的不确定性而产生的负性情绪。这提示医务人员应从社会支持、反刍思维的角度对患者开展有针对性的干预，以降低肺结节患者的焦虑、抑郁发生率。
3.4 本研究的不足
本研究的数据来自横断面调查，在后续研究中有必要开展纵向追踪调查，考察变量是否存在因果关系; 此外，领悟社会支持还能够通过哪些变量影响肺结节患者的研究有待开展。本研究仅对肺结节患者进行量性的问卷调查，并未进行深度质性研究，今后可通过访谈探究肺结节患者焦虑、抑郁的关键影响因素，为临床制订更具针对性、精准性的护理干预措施提供依据。
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表 1 年龄与尿失禁的关系
年龄段/岁 n 尿失禁 患病率/% SUI UUI MUI 35~ < 40 36 10 1 2 36.11 40~ < 45 36 13 1 2 44.44 45~ < 50 43 16 2 3 48.84 50~ < 55 54 18 3 6 50.00 55~ < 60 80 30 5 6 51.25 60~64 67 27 3 5 52.24 SUI: 压力性尿失禁; UUI: 膀胱不稳定性尿失禁;
MUI: 混合性尿失禁。
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表 2 年龄与POP的关系
年龄段/岁 n POP 患病率/% 35~ < 40 36 14 38.89 40~ < 45 36 15 41.67 45~ < 50 43 24 55.81 50~ < 55 54 32 59.25 55~ < 60 80 43 53.75 60~64 67 36 53.73
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表 3 盆底肌肌力检测情况[n(%)]
类型 肌力 肌力异常 5级 4级 3级 2级 1级 0级 Ⅰ类肌肌纤维(n=316) 8(2.53) 72(22.78) 94(29.75) 102(32.28) 31(9.81) 9(2.85) 236(74.68) Ⅱ类肌肌纤维(n=316) 61(19.30) 83(26.27) 100(31.65) 48(15.19) 15(4.75) 9(2.85) 172(54.43)
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表 4 PFD的危险因素分析
危险因素 尿失禁 盆腔器官脱垂 P OR 95%CI P OR 95%CI 年龄 0.034 1.001 0.958~1.046 0.062 1.009 0.964~1.056 体质量指数 0.189 1.012 0.908~1.128 0.044 1.109 0.995~1.235 腰臀比 0.244 0.493 0.014~17.593 0.687 0.320 0.011~9.291 慢性咳嗽 0.024 2.721 0.423~17.504 0.680 0.430 0.077~2.418 糖尿病 0.148 2.352 0.754~7.336 0.888 0.713 0.231~2.199 高血压 0.125 1.295 0.572~2.932 0.007 1.680 0.737~3.829 心脏病 0.400 0.430 0.075~2.461 0.883 1.441 0.223~9.314 慢性盆腔痛 0.005 1.510 0.698~3.265 0.210 1.061 0.158~2.443 便秘 0.253 1.529 0.499~4.685 0.517 0.899 0.295~2.740 子宫肌瘤 0.028 1.637 0.797~3.362 0.951 0.699 0.334~1.465 子宫全切 0.186 2.841 0.437~18.463 0.385 0.171 0.023~1.256 卵巢肿物 0.663 0.563 0.121~2.620 0.257 1.454 0.286~7.395 卵巢手术 0.205 0.307 0.033~2.867 0.805 0.859 0.084~8.785 分娩2次以上 0.921 1.250 0.176~8.903 0.636 0.595 0.078~4.528 流产2次以上 0.897 1.126 0.124~10.206 0.090 0.484 0.052~4.538 分娩巨大儿 0.853 1.040 0.291~3.714 0.210 2.580 0.690~9.646 阴道分娩 0.304 3.077 0.503~18.831 0.781 1.578 0.301~8.285 会阴侧切裂伤 0.224 1.459 0.294~7.236 0.000 4.038 0.925~17.622 剖宫产 0.090 1.145 0.208~6.305 0.005 0.838 0.176~3.991 动产后剖宫产 0.663 1.433 0.190~10.819 0.037 0.599 0.079~4.507 绝经 0.030 1.253 1.052~1.543 0.042 1.478 0.910~2.906 吸烟 0.917 1.663 0.199~13.878 0.339 0.395 0.041~3.814 被动吸烟 0.157 1.619 0.826~3.174 0.524 0.737 0.370~1.466
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