眼部疾病和视力丧失给患者带来了巨大的经济和社会负担^[1]。若视觉障碍未得到充分重视，会增加患者跌倒恐惧风险^[2-3]。视力障碍是指各类原因导致的双眼视力缺损或视野缩小，通过各种药物、手术及其他治疗法不能(或暂时不能)恢复视功能，从而影响工作、学习或其他活动^[4], 分为盲(较好眼的最佳矫正视力 < 0.05或视野半径 < 10°)和低视力(较好眼的最佳矫正视力为0.05~ < 0.30)两类^[5]。几乎所有眼部疾病患者都存在一定程度的视力障碍。研究^[6]表明，约50%的视力障碍患者存在跌倒恐惧，并因此出现活动受限，而超过28%的患者报告存在反复跌倒史。本文综述眼部疾病患者跌倒恐惧的研究现状，旨在为相关患者的现状调查及影响因素分析提供依据。

1.   跌倒恐惧的相关概念

世界卫生组织(WHO)将跌倒定义为一种非自愿和无意的位置改变，即个体倒在地面或较低的平面上^[7]。跌倒恐惧又称害怕跌倒、跌倒效能低、平衡信心不足等^[8-10], 指患者在进行某种有能力参与的活动时，为避免发生跌倒而导致完成活动的信心缺失及自我效能的降低^[11]。跌倒效能是指个体的信念^[12]。尽管跌倒效能与跌倒恐惧存在相关性，但其概念结构有所不同^[13]。BHALA R P等 ^[14]基于对站立行走产生强烈恐惧的研究发现，个体对某一活动领域的能力进行感知，从而对感知效能产生一定的期望，主要包括认知、情绪(如恐惧相关)和对相关活动恐惧感，进而首次提出“跌倒恐惧”这个概念。MAKI B E等^[15]将其解释为人缺乏勇气以保护和掌控自身身体的平衡状况。TINETTI M E等^[16]在自我效能理论基础上，提出跌倒效能一词，目前国际上跌倒恐惧定义为跌倒效能感低。跌倒效能直接反映跌倒恐惧程度，跌倒效能越高，意味着越有信心相信自己能避免跌倒的发生，更好地完成运动任务，跌倒恐惧的程度则越低。

2.   跌倒恐惧评价工具

2.1   跌倒效能量表(FES)

FES由TINETTI M E等^[16]在自我效能理论的基础上研发，主要用于评估老年人是否出现跌倒恐惧及其程度。该量表包括穿衣、洗澡等日常生活活动共10个条目，各条目计分0分(没有信心)~10分(很有信心)，分数越高，跌倒恐惧程度越低。该量表Cronbach′s α系数为0.900, 收敛效度为与国际版跌倒效能量表(FES-I)的rs值为0.970, 与short FES-I的rs值为0.950。PARK E Y等^[17]基于韩国99例居住在社区的偏瘫性卒中患者研究FES的敏感性和特异性，发现FES的敏感性和特异性分别为69.8%和63.9%, 曲线下面积为0.678。该量表的优点在于有利于分析患者的平衡功能，但是缺乏对室外活动的评估，故有待今后进一步研究。

2.2   FES-I和图像版跌倒效能量表(Icon-FES)

FES-I是在所有病种中应用最广泛的跌倒恐惧评估工具，主要用于评估老年人对从事简单或者复杂的身体活动担忧程度。YARDLEY L等^[18]在FES基础上修订出本量表，已被多个国家的学者引入并评估了其可靠性和有效性，例如美国^[19]、巴西^[20]、伊朗^[21]等，结果均显示，该量表具有良好的信效度, Cronbach′s α系数为0.910, 收敛效度为与FES的rs值为-0.970, 与short FES-I的rs值为0.960。郭启云等^[22]对FES-I进行翻译、修订与汉化，并在社区老年人中进行验证。FES-I包含室内和室外共计16个条目，共17个条目，采用Likert 4级评分法，从“不害怕跌倒”到“非常害怕跌倒”计1~4分，总分最高64分。总分越高，跌倒效能越高，跌倒恐惧程度就越低。该量表已在全球多国使用，但是未考虑跌倒恐惧的外在因素，故有待进一步研究。此外，为了扩大评估工具的适用范围，DELBAERE K等^[23]基于FES-I进一步创新，开发了Icon-FES。该量表以直观的图片形式呈现条目，特别适用于文盲群体、轻度认知功能障碍患者以及痴呆患者。与FES-I相比, Icon-FES通过丰富的图像展示了更多挑战性较高的平衡活动场景，不仅帮助受试者更容易地回想起相似的日常情境，有效降低测量过程中的回忆偏倚，而且对于能力较强的老年人而言，这种呈现方式减少了活动描述的局限性，使得高分受试者之间的细微差异能够被更清晰地识别与区分，确保了评估结果的准确性和敏感性，没有天花板效应。

2.3   修订版跌倒效能量表(MFES)

HILL K D等^[24]在FES的基础上结合日常活动能力修订出MFES, 郝燕萍等^[25]将其汉化，随后用于评估中国西部青光眼患者跌倒恐惧的影响因素。MFES不仅能反映老年人的平衡能力和活动水平，还可以对跌倒恐惧程度进行详细评估。该量表分为室内和室外2个维度，共计14个条目，从“没信心”到“非常有信心”计0~10分。该量表Cronbach′s α系数为0.980, 重测信度为0.960, 收敛效度为与FES-I的rs值为-0.820, 与活动平衡信心量表(ABC)的rs值为0.870。该量表的优点在于有助于对平衡或行动障碍的老年人进行跌倒恐惧评估，但是老年人难以理解某些条目，易造成回忆偏倚，所以在选用该量表时应加强解释，避免发生偏倚。

2.4   ABC

ABC由POWELL L E等^[26]针对日常生活设计，包括室内和室外活动共计16个条目，适用范围较广。管强等^[27]汉化版活动平衡信心量表用于对日常生活中的16项活动(在房间里散步、上下楼梯等)保持平衡信心程度进行自我评测，评分范围从0分(没信心)到100分(完全有信心)，量表得分越高，表示平衡信心越强。本量表Cronbach′s α系数为0.97, 重测信度为0.99, 收敛效度为与FES-I的rs值为-0.450。该量表主要用于评估老年人在特定环境中保持平衡信心的程度，优点在于有助于患者在不失去平衡或不稳定的情况下评估日常活动的信心程度，但是条目过多，且有些条目过于陈旧，不能反映真实情况，故有待今后进一步研究简化和更新。

2.5   老年人活动与害怕跌倒调查表(SAFFE)

SAFFE由LACHMAN M E等^[28]编制，随后用于评估社区老年人的日常活动能力与社会活动能力, Cronbach′s α系数为0.910。本量表包括日常活动与社会活动2个维度，共11个条目，每个条目得分0~3分，得分越高则跌倒恐惧程度越严重。该量表主要可以直接询问老年人跌倒恐惧的程度及造成的不良后果，优点在于评估活动较广泛，但是条目过多，耗时过多。目前国内对跌倒恐惧暂无统一的评估工具，有研究采用Likert 4级法对跌倒恐惧进行测评，操作较为便捷。郭启云等^[29]汉化的国际跌倒效能量表由16个条目组成，包括室内活动(10个条目)和室外活动(6个条目)。各条目计分为1分(不关注)~4分(极度关注)，总分16~64分，总分越高说明跌倒效能越低，跌倒恐惧程度越严重。该量表Cronbach′s α系数为0.921, 重测信度系数为0.906。该量表评价老年人跌倒风险有良好的信效度和准确性，应用时直接得出跌倒恐惧得分。

2.6   修订版害怕跌倒问卷(FFQ-R)

FFQ-R是由BOWER E S等 ^[30]在原有跌倒恐惧问卷(FFQ)的基础上修订而成。该量表旨在全面评估个体对跌倒的恐惧程度，包括4个核心维度(威胁程度、未来预期、应对潜力以及伤害后果)共15个具体条目，可实现对跌倒恐惧多维度的测量。本量表采用国际通用的Likert 4级评分法，每个条目从“非常不同意”(1分)到“非常同意”(4分)进行评分，总分为各条目得分之和，范围15~60分。特别需要注意的是，第8题、第9题、第11题及第13题采用反向计分方式，即若受测者选择“非常同意”则计为1分，若选择“非常不同意”则计为4分，以此确保评分的准确性和全面性。得分越高，表明个体的跌倒恐惧程度越严重。FFQ-R显示出良好的内部一致性, Cronbach′s α系数为0.72~0.83^[31], 这表明量表条目间具有良好的同质性，能够稳定地反映测量目标。该量表主要用于衡量跌倒恐惧影响程度，优点在于能评估害怕跌倒的全部体验，但是未能评估具体活动限制情况。

3.   眼部疾病患者跌倒恐惧的研究现状

国外学者对眼部疾病患者跌倒恐惧的相关研究较早，包括跌倒恐惧的现状、影响因素以及干预研究。BHORADE A M等^[32]调查356名华盛顿大学医学院定期安排的眼科门诊就诊中招募的55~90岁临床诊断为青光眼的患者发现，在青光眼受试者中, 36%的人报告在过去12个月内至少跌倒过1次，而对照组为20%。与对照组相比，轻度青光眼组的跌倒风险较高，晚期组跌倒风险最高。与对照组相比，青光眼中度阶段出现高度跌倒恐惧和高度避免高危活动的风险更大。BICKET A K等^[33]对来自社区的400名均有与年龄相关的眼部疾病(黄斑变性、白内障、青光眼和视网膜病变)和视力(VA)下降的老年人使用定时起走(TUG)测试和害怕跌倒回避行为问卷(FFABQ)评估身体活动性和跌倒恐惧回避行为，采用中介模型分析参数之间的相互关系，结果表明，在患有眼病的患者中观察到活动能力显著下降和跌倒恐惧回避行为。URATA C N等^[34]比较所有晚期视野缺损受试者的数据发现，与原发性开角型青光眼(POAG)患者相比，年龄相关性黄斑疾病(ARMD)患者的FES-I评分更高。

国内对眼部疾病患者跌倒恐惧的研究较少，尚处于现况调查和影响因素分析阶段。一项横断面研究以四川大学华西医院眼科治疗的青光眼患者为研究对象，考察患者的人口学资料、视力、视野、日常生活活动、跌倒风险、跌倒恐惧和心理状态，得出中文版修正跌倒疗效量表(MFES)的平均得分为(7.52±2.09)分。单因素分析和多因素分析显示, 1年内跌倒史、视力、视野、跌倒风险、日常生活活动和心理状态对跌倒恐惧有显著影响，表明中国西部的青光眼患者有相对较高的恐惧跌倒风险。综合现有数据可见，眼部疾病患者多有不同程度的跌倒恐惧发生，但发生率存在差异。因此，未来针对眼部疾病患者跌倒恐惧的临床研究还需开展更多大样本、多中心的深入调查。

4.   视力障碍患者跌倒恐惧的影响因素

4.1   社会人口学因素

视力障碍患者跌倒恐惧的社会人口学影响因素包含年龄、性别和文化程度等。①性别: 一项针对中国西部地区青光眼患者的调查研究发现，女性视力障碍患者的跌倒恐惧程度高于男性，可能是由于女性视力障碍患者更关心自身健康以及跌倒可能产生的不良后果。②年龄: DIETZE-HERMOSA M S等^[35]研究表明，老年受试者对跌倒的恐惧程度更高。然而, SHIN K R等^[36]关于韩国的社区老年人的研究和CHAMROONKIADTIKUN P等^[37]关于初级保健诊所中年人和老年人的研究表明，跌倒恐惧与年龄无关。所以年龄本身并不是跌倒恐惧的直接影响因素，随着年龄的增长而出现的不同功能障碍才是跌倒恐惧的危险因素。因此，调查视力障碍患者跌倒恐惧时，不应只关注老年视力障碍患者，还应考虑其他年龄段存在视力障碍疾病的患者。③文化程度: 文化程度高的视力障碍患者健康素养水平较高，会主动获取医疗信息资源，对预防跌倒管理的意识更强。综上所述，医护人员要更加关注女性和文化程度低的视力障碍患者，提高其对跌倒预防的重视程度，以减少跌倒的发生。

4.2   跌倒史

跌倒史与眼科视力障碍患者跌倒恐惧度密切相关。研究^[38]发现近1年来发生过跌倒的视力障碍患者MFES评分较低，表明近1年来发生过跌倒的视力障碍患者跌倒恐惧的风险更高。张丽等^[39]研究表明，即使跌倒不会造成身体伤害，也可能引起受试者对跌倒的恐惧。这些研究表明，跌倒本身会引起焦虑和恐惧，从而降低信心并诱发对跌倒的恐惧。因此，医务人员应采取有效和及时的干预措施，注意跌倒风险高的患者是否存在跌倒恐惧。

4.3   日常活动的独立性

REN J等^[3]研究结果表明，日常活动依赖性高的视力障碍患者的MFES评分较低，跌倒恐惧程度更高。现实生活中，视觉功能较差的视力障碍患者日常活动的独立性较低，对跌倒的恐惧程度较高。CHOI K等^[40]研究表明，跌倒恐惧可能导致活动受限，从而降低日常活动的独立性。日常活动的独立性降低又会引起对跌倒的恐惧，从而形成恶性循环，最终导致患者的活动受限。

4.4   心理因素

抑郁及焦虑等异常心理状态与视力障碍患者跌倒恐惧度有关。研究^[41]证明，焦虑和抑郁等心理状态与跌倒恐惧有关，是跌倒恐惧的危险因素。此外，视力障碍患者焦虑和抑郁的患病率高于一般人群。因此，视力障碍患者更害怕跌倒，跌倒恐惧度也更高。医护人员应关注视力障碍患者的心理健康，对存在抑郁及焦虑的视力障碍患者做好心理疏导，帮助其树立正确的预防跌倒意识。

5.   小结

综上所述，跌倒作为严重危害患者身体健康的公共卫生问题之一，已引起社会各界的广泛关注。跌倒恐惧作为导致跌倒发生的重要原因之一，临床上必须多加关注。