宫腔粘连(IUA)是育龄期女性常见妇科疾病，表现为月经减少、痛经、反复流产等。宫腔镜下宫腔粘连分离术(TCRA)是IUA的一线治疗方案，但术后再粘连率高达62.5%, 妊娠率仅为22.5%^[1]。为避免再粘连并促进内膜修复，宫内球囊、羊膜、干细胞等材料逐渐应用于TCRA术后以辅助治疗，但部分患者的妊娠结局仍不理想^[2]。富血小板纤维蛋白(PRF)是一种自体血小板浓缩物，可以促进创面愈合，在颌面外科、骨科等领域中广泛应用^[3-4]。研究^[3]显示，PRF含有的血小板衍生生长因子(PDGF)、血管内皮生长因子(VEGF)等与子宫内膜修复高度相关。本研究采用随机对照研究设计，观察PRF治疗宫腔粘连性不孕症的疗效，现报告如下。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

选取2018年10月—2019年10月北京世纪坛医院收治的IUA患者44例，随机分为PRF组和对照组。纳入标准: ① 18~40岁女性; ②患者存在月经减少、闭经或反复流产等症状; ③宫腔镜确诊为IUA者; ④不孕者; ⑤有生育需求，且要求自然妊娠者; ⑥签署知情同意书者。排除标准: ①合并血液学疾病者; ②治疗前后3个月接受性激素或其他方式治疗IUA者; ③配偶因素所致不孕者; ④存在其他可能导致不孕的因素者，如生殖道畸形、输卵管梗阻或缺失、卵巢储备功能下降或排卵障碍^[5]、子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜异位症、子宫腺肌症等; ⑤术中难以恢复宫腔解剖形态者。卵巢储备功能下降是指双侧卵巢的窦卵泡数 <6个，抗苗勒管激素(AMH)水平 <1.1 ng/mL^[6]。本研究已通过伦理委员会审批(伦审新技术39号)，并在中国临床试验注册中心注册(注册号: 1900021518)。

1.2   研究方法

1.2.1   PRF制备

患者至输血科抽取同侧肘静脉血20 mL, 置于不含抗凝剂的真空采血管中。立即放入离心机，以400 g离心力离心10 min, 静置后可观察到淡黄色凝胶状PRF形成^[3]。

1.2.2   同质性培训

手术医师需具备副高级职称，每年至少完成200例宫腔镜手术，其中至少30例为TCRA。研究启动前，手术医师需接受技术培训。手术录像接受其他妇科副高级医师质量评价。

1.2.3   研究过程

统计人员制作随机数字表，不了解组别含义的协调员将随机数字与组别装入信封并密封，研究者根据患者入院顺序开启信封确定分组。入组前, 2位手术医师在宫腔镜下评估患者粘连情况并评分，并于黄体期^[7]进行经阴道盆腔超声检查，测定子宫内膜厚度(EMT)。入组后，手术操作和PRF置入均于早卵泡期进行。患者均行TCRA分离粘连。TCRA后, PRF组使用无菌镊从采血管取出PRF, 宫腔镜直视下将PRF置入宫腔。撤除宫腔镜，排尽膨宫液，密切观察避免PRF脱落。4周后, PRF组使用无菌镊将PRF置入宫腔，不行宫腔镜。8周后, 2组患者均行宫腔镜二次探查术，必要时分离粘连。干预8周及宫腔镜二次探查术后4周(共计12周)严格避孕，此后嘱患者尝试自然妊娠。

1.2.4   术后随访

宫腔镜二次探查术4周后每月门诊或电话随访1次，共12次。第一次随访时记录月经和盆腔超声情况，此后随访妊娠情况。超声检查由同一位超声医师进行。若随访中患者再次出现经量少或超声提示再粘连，建议患者行宫腔镜检查，必要时手术治疗。

1.3   观察指标

主要观察指标为妊娠率，次要观察指标包括IUA评分、月经、EMT。记录12个月内妊娠情况、干预至妊娠的时间。①生化妊娠: 排卵后14 d血人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)>25 U/L; ②临床妊娠: 排卵4周后宫内发现孕囊; ③持续妊娠: 临床妊娠≥12周; ④异位妊娠: β-HCG阳性、宫内未见孕囊、宫外可见孕囊，病理确诊异位妊娠; ⑤流产: 妊娠不足28周、胎儿体质量不足1 000 g而终止妊娠。采用美国生育协会(AFS)制订的标准^[8]进行粘连诊断，并于基线和宫腔镜二次探查术时评分。采用月经失血图(PBAC)^[9]记录基线和宫腔镜二次探查术4周后的月经情况。采用同一台超声机器记录基线和宫腔镜二次探查术4周后黄体期EMT。观察不良事件如子宫穿孔、发热、腹痛等发生情况。

1.4   统计学分析

根据文献^{[1, 10]}及预实验结果，假定PRF组妊娠率为70%, 对照组为20%, 1∶1计数资料平行对照差异性检验，取α=0.05, 1-β=0.9, 加之20%脱落率，计算得出PRF组及对照组各需至少19例。采用SPSS 22.0分析数据，正态或近似正态的计量资料采用(x±s)描述，非正态分布采用中位数(M)和四分位数间距(Q_R)描述，采用t检验或非参数检验比较。计数资料采用频数和百分比进行描述，比较采用χ²检验，采用Kaplan-Meier和Log rank法比较2组妊娠率。P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   2组患者一般情况比较

44例IUA患者中, 3例被排除(2例不符合入组条件, 1例拒绝参加)，最终进入全分析集41例(PRF组20例，对照组21例)。人工流产史15例，清宫史25例，内膜息肉切除史1例，其中至少2次TCRA史19例。2组患者年龄、体质量指数(BMI)、月经情况、IUA评分等基线数据差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。见表 1。对照组1例因拒绝接受宫腔镜二次探查术而脱落，脱落率为2.44%(1/41), 40例(97.56%)患者完成研究。

表  1  2组全分析集患者一般情况比较(x±s)[M(Q_R)]

一般情况	PRF组(n=20)	对照组(n=21)
年龄/岁	32.30±4.38	32.29±4.00
BMI/(kg/m2)	23.03±3.22	22.49±3.23
孕次/次	3.00(1.75)	2.00(1.50)
产次/次	0(1.00)	0(1.00)
宫腔操作史/次	4.00(4.75)	5.00(4.00)
不孕年限/年	1.00(1.00)	2.00(1.00)
AMH/(ng/mL)	4.08±1.48	3.75±1.12
月经经期/d	3.00(2.00)	3.00(2.00)
月经经量评分/分	25.00(90.50)	26.00(76.00)
IUA评分/分	9.00(3.75)	9.00(4.00)
EMT/mm	5.70(3.55)	5.20(2.00)
BMI: 体质量指数; AMH: 抗苗勒管激素; IUA: 宫腔粘连; EMT: 子宫内膜厚度。

下载: 导出CSV 

| 显示表格

2.2   2组妊娠情况比较

PRF组临床妊娠14例，临床妊娠率为70.00%(14/20), 对照组临床妊娠4例，临床妊娠率为20.00%(4/20), 差异有统计学意义(P < 0.01); PRF组、对照组的中位干预至妊娠时间分别为4.5、6.5个月，差异有统计学意义(P < 0.01)。2组孕妇均自然妊娠且持续妊娠，无异位妊娠及流产。随访期间未发生胎盘植入、子宫破裂等并发症。

2.3   2组IUA情况比较

宫腔镜二次探查术显示, 2组IUA评分均较干预前降低，且PRF组干预后IUA评分低于对照组，差异均有统计学意义(P=0.01)。见表 2。PRF组干预后IUA严重程度分级低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。

表  2  2组干预前后IUA评分比较[M(Q_R)] 分

组别	干预前	干预后
PRF组(n=20)	9.00(3.75)	2.00(3.00)**##
对照组(n=20)	9.00(3.00)	3.00(1.75)**
IUA: 宫腔粘连; PRF: 富血小板纤维蛋白。 与干预前比较, **P < 0.01; 与对照组比较, ##P < 0.01。

下载: 导出CSV 

| 显示表格

表  3  2组干预前后IUA严重程度分级比较[n(%)]

IUA程度	干预前			干预后
	PRF组 (n=20)	对照组 (n=20)		PRF组 (n=20)	对照组 (n=20)
无粘连	0	0		9(45.00)*	2(10.00)
轻度粘连	2(10.00)	2(10.00)		9(45.00)*	13(65.00)
中度粘连	5(25.00)	6(30.00)		2(10.00)*	5(25.00)
重度粘连	13(65.00)	12(60.00)		0	0
IUA: 宫腔粘连; PRF: 富血小板纤维蛋白。 与对照组比较, *P < 0.05。

下载: 导出CSV 

| 显示表格

2.4   2组月经及EMT的比较

宫腔镜二次探查术4周后, 2组月经经期、月经经量评分均较干预前改善，且PRF组干预后月经经期改善效果优于对照组，差异均有统计学意义(P < 0.05)。2组干预前后EMT变化差异无统计学意义(P> 0.05)。见表 4。2组患者均无子宫穿孔、发热、过敏、阴道分泌物异常等不良反应。

表  4  2组干预前后月经和EMT变化比较[M(Q_R)]

指标	组别	干预前	干预后
月经经期/d	PRF组(n=20)	3.00(2.00)	5.00(2.75)*#
	对照组(n=20)	3.00(2.00)	4.00(1.75)*
月经经量评分/分	PRF组(n=20)	25.00(90.50)	170.50(285.00)*
	对照组(n=20)	29.50(86.50)	67.00(108.75)*
EMT/mm	PRF组(n=20)	5.70(3.55)	5.90(3.60)
	对照组(n=20)	5.35(2.08)	5.75(1.45)
EMT: 子宫内膜厚度; PRF: 富血小板纤维蛋白。 与干预前比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。

下载: 导出CSV 

| 显示表格

3.   讨论

IUA治疗中，分离粘连是基础手段，内膜再生是重要环节。TCRA联合辅助措施是IUA治疗的主流方向。目前药物研究集中于雌激素^[11]、阿司匹林^[12]等，但缺乏统一的应用方案。羊膜和干细胞对于子宫内膜的修复潜能受到临床关注^[13-14], 但伦理和安全性问题是其广泛应用的瓶颈^[15], 对妊娠率的提高尚无定论。

血小板可释放与细胞增殖迁移有关的生长因子而促进组织修复。第1代血小板浓缩物富血小板血浆(PRP)已经用于子宫内膜修复^[16]并取得一定疗效。KIM H等^[17]向反复种植失败患者宫腔内注入PRP, 并在PRP治疗后进行胚胎移植，妊娠率明显提高。但PRP需加入外源性牛凝血酶才可激活，生长因子释放时间过短^[18], 且液体状态易于流失，以上均限制了PRP的推广应用。

PRF是第2代血小板浓缩物，其与PRP的重要区别是完全自体，不需要外源性物质激活。PRF含有高浓度血小板、白细胞和纤维蛋白^[3], 具有促进细胞迁移、组织新生等多种特性，因此在难愈性溃疡^[19]、颌骨再生^[20]等疾病治疗中应用广泛。GORLERO F等^[21]在10例阴道脱垂复发患者的手术治疗中给予PRF, 解剖结构恢复率达80%, 脱垂症状改善率达100%。作者前期动物实验提示，在大鼠子宫内膜损伤宫腔放置PRF可以加速内膜腺体与腔上皮再生修复，减小纤维化面积，大鼠妊娠试验提示PRF组妊娠率明显提高，预实验提示PRF应用于IUA患者的妊娠率可达75%。在此基础上，作者开展前瞻性随机对照试验，将PRF与TCRA联合，这在国内外尚属首次报道。

PRF促进内膜修复的可能机制为: ①促进细胞生长。PRF内含大量血小板^[22], 血小板可释放与内膜修复相关的PDGF、VEGF、胰岛素样生长因子等^[23-24]而促进修复。PRF中的白细胞也可分泌细胞因子而调节细胞生长。②作为生物支架。PRF肉眼下呈凝胶状，有利于分离创面、预防复粘，且不会过度压迫内膜。固态结构使PRF易被钳夹置入宫腔，同时也可在宫腔镜撤除后受到回缩宫颈肌层的阻隔，避免流失。电镜下PRF以纤维蛋白为骨架，呈立体网状结构^[22], 有利于细胞迁移聚集; 网状空隙可以滞留生长因子，使其在7~28 d持续释放^[25]。③调节炎症反应。白细胞可释放炎症因子和抗炎因子，如与创面愈合有关的白细胞介素-1、肿瘤坏死因子-α等，实现调节炎症的目的^[26]。④抑制瘢痕形成。PRF可通过调控胶原mRNA的表达而减少纤维化，抑制瘢痕增生^[27]。

文献^[28]报道, 96%的IUA患者创面会在TCRA后8周内愈合，因此术后8周是内膜修复的重要时间窗。由于PRF有效时间最长不超过28 d, 本研究分别在TCRA后即刻、4周后置入PRF, 使PRF在内膜修复期连续发挥作用。研究^[17]结果发现PRF对EMT改善效果不明显，但可明显改善月经情况，提示PRF可能通过改善月经发挥内膜修复作用。PRP对EMT也呈现类似的趋势，但PRF组妊娠率和IUA评分的改善程度均优于对照组，干预至妊娠时间更短，提示PRF在改善IUA产妇妊娠率方面更具潜力。

综上所述，本研究初步表明了PRF在宫腔粘连性不孕症中的治疗优势，为该类患者的治疗提供了新的思路。