Effect of age on median effective dose of rocuronium on tracheal intubation following anesthesia of propofol combined with etomidate
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摘要:目的 探讨年龄对丙泊酚复合依托咪酯麻醉诱导下罗库溴铵半数有效剂量(ED50)的影响。方法 选取择期行全身麻醉颌面外科手术的160例患者作为研究对象，根据年龄的不同分为A组51例(年龄18~40岁)、B组54例(年龄41~65岁)和C组55例(年龄66~79岁)。3组均采用序贯法给予罗库溴铵, A组、B组、C组起始剂量分别为0.348、0.290、0.242 mg/kg。观察并比较3组患者麻醉诱导前(T0时点)、气管插管即刻(T1时点)、插管后1 min(T2时点)、插管后3 min(T3时点)和拔除插管即刻(T4时点)的心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、平均动脉压(MAP), 比较3组气管插管条件、诱导时间、起效时间、苏醒时间、苏醒后疼痛评分和不良反应，并计算罗库溴铵ED50和95%可信区间(95%CI)。结果 3组患者气管插管条件比较，差异无统计学意义(P > 0.05)。3组患者同一时点的HR、SpO2比较，差异无统计学意义(P > 0.05); B组、C组的MAP高于同一时点A组，差异有统计学意义(P < 0.05)。C组诱导时间、起效时间均短于A组、B组，苏醒时间长于A组、B组，差异有统计学意义(P < 0.05); A组诱导时间、起效时间、苏醒时间与B组比较，差异无统计学意义(P > 0.05)。3组患者苏醒后疼痛程度分级比较，差异无统计学意义(P > 0.05)。C组的ED50为0.267 mg/kg(95%CI为0.223~0.320), 分别低于A组、B组的0.321 mg/kg(95%CI为0.297~0.347)、0.314 mg/kg(95%CI为0.283~0.348), 差异有统计学意义(P < 0.05); A组、B组ED50比较，差异无统计学意义(P > 0.05)。3组患者术前、术中和术后不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P > 0.05)。结论 年龄是丙泊酚复合依托咪酯诱导麻醉时影响罗库溴铵ED50的重要因素, 18~40岁、41~65岁和66~79岁患者的罗库溴铵气管插管ED50分别为0.321、0.314和0.267 mg/kg。Abstract:Objective To investigate the effect of age on median effective dose(ED50)of rocuronium on tracheal intubation following anesthesia of propofol combined with etomidate.Methods A total of 160 patients with elective operation under general anesthesia were selected as study objects, and were divided into group A(n=51, aged from 18 to 40 years), groups B(n=54, aged from 41 to 65 years) and group C(n=55, aged from 66 to 79 years) according different ages. The sequential method was conducted in three groups, with initial dosages of 0.348 mg/kg in the group A, 0.290 mg/kg in the group B and 0.242 mg/kg in the group C. The heart rate (HR), blood oxygen saturation (SpO2), mean arterial pressure (MAP) at the time points of induced anesthesia (T0), intubation (T1), 1 min after intubation (T2), 3 min after intubation (T3) and extubation (T4) were compared, tracheal intubation condition, induction time, onset time, and awakening time, pain scores and adverse reactions were recorded. Rocuronium ED50 and 95% confidence interval (95%CI) were calculated.Results There was no difference in tracheal intubation condition of three groups(P > 0.05). There were no differences in heart rate (HR) and SpO2 of three groups at each time point(P > 0.05), while the levels of MAP of the group B and group C were higher than the group A at each time point(P < 0.05). Compared with the group A and the group B, the induction and onset time of the group C was shorter, while the recovery time was longer(P < 0.05). There were no significant differences in induction time, onset time and recovery time between the group A and the group B (P > 0.05). There was no statistical significance in the grading of pain degree after awakening among three groups (P > 0.05). The ED50 of the group C was 0.267 mg/kg (95%CI, 0.223 to 0.320), which was significantly lower than 0.321 mg/kg (95%CI, 0.297 to 0.347) and 0.314 mg/kg (95%CI, 0.283 to 0.348) of the groups A and B(P < 0.05). There was no significant difference in ED50 between the group A and the group B (P > 0.05). There were no significant difference of incidence of preoperative, intraoperative and postoperative adverse reactions of three groups (P > 0.05).Conclusion Age is an important interfering factor on ED50 of rocuronium on tracheal intubation following anesthesia of propofol combined with etomidate, the values of ED50 for patients aged 18 to 40, 41 to 65 and 66 to 79 years are 0.321 mg/kg, 0.314 mg/kg and 0.267 mg/kg, respectively.
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Keywords:
- propofol /
- etomidate /
- rocuronium /
- median effective dose /
- tracheal intubation /
- anaesthesia
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呼吸衰竭是重症监护病房(ICU)常见危重病症，多发于老年患者群体，临床上往往以机械通气方式维持气道通畅，避免机体组织出现缺氧与二氧化碳过量蓄积，以维持相对正常的呼吸条件[1]。据相关报道[2]显示, 60%~80%呼吸衰竭机械通气患者在治疗过程中易发生重症监护病房(ICU)综合征，加之呼吸道分泌物较多，极易出现感染现象，患者死亡风险较大。有创机械通气患者通常处于意识清晰状态，无法使用语言表达需求，且患者由于活动限制，很容易出现焦躁、抑郁等情绪，对治疗及护理产生一定的抵触，不利于抢救。呼吸衰竭患者由于插管及长期卧床而严重影响其舒适度，且病情易突变，故对护理工作提出更大的挑战。舒适护理是采用一体化的护理服务，积极为患者改善生理、心理舒适度，增加舒适感与安全感，促进其建立治疗信心，保障机械通气顺利进行。本研究对100例ICU呼吸衰竭机械通气患者分组实施舒适护理与常规护理，现将结果报告如下。
1. 资料与分析
1.1 一般资料
选取2017年8月—2019年2月本院ICU收治的100例呼吸衰竭有创机械通气患者作为研究资料。纳入标准: ①符合《呼吸内科学》[3]中呼吸衰竭相关诊断标准; ②动脉血氧分压≤60 mmHg, 二氧化碳分压无变化或≥50 mmHg; ③符合有创机械通气插管指征; ④患者或家属均知晓本研究目的并签署知情同意书。排除标准: ①合并严重呼吸道感染者; ②合并严重器质性疾病无法耐受有创机械通气者; ③无法配合完成治疗者。将100例患者随机分为观察组与对照组。观察组50例，其中男28例，女22例; 年龄49~80岁，平均年龄(66.32±7.41)岁；上机时间8 h~9 d, 平均(4.86±2.31) d。对照组50例，其中男26例，女24例; 年龄46~77岁，平均年龄(67.20±6.78)岁; 上机时间5 h~10 d, 平均(4.75±2.31) d。2组患者相关资料比较无显著差异(P>0.05)。
1.2 方法
所有患者入住ICU病房行有创机械通气并展开相应护理，对照组实施常规护理，观察组患者则接受舒适护理。舒适护理内容具体如下: ①全面收集患者资料，通过评估性别、年龄、意识状态、身体条件及实际病情，制定一套合理的舒适护理方案。②营造舒适的病房环境。调整室内温度18~20 ℃, 湿度45%~65%, 控制噪声、灯光带来的不良刺激感，为患者提供舒适、清净的住院氛围[4]。病房定时使用空气消毒机杀菌，室内仪器及设备每天使用消毒液擦拭表面2次进行消毒，保证病房卫生条件合格，防止院内感染发生。③心理疏导。有创机械通气患者在机械通气过程中，由于身体不适或较长通气时间等原因，容易产生紧张、焦虑等情绪，从而影响治疗配合度。应根据个体心理特征，强化心理护理措施。在患者清醒时，通过语言、手势、写字板等交流方式给予患者心理疏导，缓解不良情绪，多鼓励患者以促进其以积极的心态和主动性配合治疗[5]。此间可定时播放1.0~1.5 h轻松音乐帮助患者转移注意力，或讲解治疗所需配合事项。护理人员应尽可能采取温柔、和蔼的语气，以关怀的态度进行沟通，对患者的积极表现予以充分肯定及赞扬，帮助患者顺利消除负面心理，保持健康、乐观的态度。④体位护理。有创通气患者由于长期卧床，很难保持舒适体位，肢体过分屈曲或外展容易局部受压过度，影响舒适性。可使用气垫床并根据患者不同需要垫软枕维持舒适体位[6]。每隔2 h协助翻身1次，帮助患者肢体、关节处被动活动，增加舒适感。⑤气管插管护理。妥善固定气管插管，避免导管随呼吸而上下滑动损伤气管黏膜。密切注意通气过程中患者各项生命体征，加强护理观察判断能力。若发现患者出现呼吸困难大大缓解、心率降低、发绀减轻等情况，则表示通气效果良好。若患者出现呼吸过缓、意识障碍加深等情况，必须注意二氧化碳潴留情况，及时调整呼吸机参数、降低氧气浓度。⑥排痰护理。吸痰时应注意观察患者心率、动脉血氧饱和度、痰液颜色、性质和量的变化，并根据患者面部表现、四肢动作等变化判断是否缺氧或者终止吸痰。护理人员可进行气管套内吸痰以避免损伤气道黏膜，增强除痰舒适性。吸痰前后均采取100%纯氧通气2 min, 提高患者动脉血氧分压所能达到的最高值，避免缺氧、窒息及低氧血症等并发症情况发生[7]。⑦防止呼吸道感染。口咽部寄生菌误吸是造成机械通气患者下呼吸道感染的重要感染途径[8], 适当抬高床头30~45°, 能够有效避免误吸，每日保持2~3次口腔清洁。呼吸机接头、管道、湿化罐等应每隔2 d消毒1次，雾化器每次雾化后及时拆卸，经严格清洁消毒后方可再次使用。
1.3 观察指标
记录2组护理后呼吸功能(肺活量、用力呼气量、气道峰压以及潮气量)、护理配合度、满意度及并发症发生率。护理配合度由同一护士依据患者护理配合程度进行评分，满分10分，得分越高表明配合度越好。满意度调查使用自制满意度量表，共50题，每题2分。总分>90分为满意, 60~90分为基本满意，低于60分为不满意，满意度=(满意+基本满意)/总例数×100%。
1.4 统计学方法
采用统计学软件SPSS 20.0对研究数据进行分析处理，计数资料用[n(%)]表示，计量资料用均数±标准差表示，组间数据相较行χ2、t检验, P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
观察组护理后平均用力呼气量、肺活量、潮气量均高于对照组，气道峰压低于对照组，差异均有统计学意义(P < 0.05), 见表 1。观察组护理配合度及满意度均显著高于对照组(P < 0.05)。见表 2。观察组并发症发生率仅10.00%, 显著低于对照组26.00%(P < 0.05)。见表 3。
表 1 2组护理后呼吸功能比较(x±s)组别 平均用力呼气量/% 平均肺活量/L 平均气道峰压/cmH2O 平均潮气量/mL 观察组 85.74±6.34* 3.66±0.57* 23.65±2.52* 562.20±68.37* 对照组 69.28±8.51 3.15±0.83 27.71±2.86 456.69±82.43 与对照组比较, *P < 0.05。 表 2 2组护理配合度、满意度比较(x±s)[n(%)]组别 护理配合度/分 满意 观察组 9.08±0.71* 47(94.0)* 对照组 7.65±1.26 39(78.0) 与对照组比较, *P < 0.05。 表 3 2组并发症发生率比较[n(%)]组别 呼吸机相关肺炎 口鼻黏膜损伤 声带损伤 压疮 总计 观察组 1 2 0 2 5(10.00)* 对照组 4 4 2 3 13(26.00) 与对照组比较, *P < 0.05。 3. 讨论
有创机械通气是治疗呼吸衰竭的有效手段，但由于患者病情易突变且容易合并各种并发症，故治疗效果在很大程度上依赖有效的护理措施[9]。在以往的护理实践中，往往偏重于呼吸机相关护理内容，对患者舒适性的关注极少，导致患者承受较大的心理、生理负担[10]。故在ICU呼吸衰竭有创机械通气患者中引入舒适护理模式，注重患者住院舒适感的提升，不仅体现“以人为本”的护理关怀，同时可稳定患者各项心理、生理指标，促进患者病情稳定，加快康复速度。
更高的护理技巧，更细致的护理内容是实施舒适护理的内在要求，故而在护理过程中，以改善患者舒适度作为出发点，围绕患者生理、心理采取恰当的护理操作，才能重点提高舒适护理质量。本研究中，通过细致评估患者具体情况，掌握个体实施舒适护理的关键点，是制定舒适护理方案的基础，为后续护理操作的展开具有指导意义。舒适的病房环境可快速消除患者的紧张感和孤独感，保证患者安静的休息和睡眠环境，促进患者健康恢复。良好的心理护理内容可以缓解患者不良情绪带来的影响，帮助患者克服紧张、焦虑，提高康复治疗信心，进而提升护理配合度。患者插管后，需长期卧床进行通气治疗，生理不适程度较高，且长期受压易带来较大痛苦，针对该现象进行体位护理及时消除卧床不适感，并采取被动运动等方式给予肢体一定程度的活动，是舒适护理的重要内容。
气管插管和吸痰护理则可以避免呼吸或吸痰时引发的呼吸道刺激，使得护理过程更平缓，舒适性更好。而且，采取一定措施降低患者感染概率，降低通气并发症风险，是患者顺利康复、达到最佳治疗效果的必要措施。本研究结果发现，观察组护理后平均用力呼气量、肺活量及潮气量明显高于对照组，而气道分压则低于对照组，表明舒适护理更有利于促进患者呼吸功能恢复，可更大程度提升康复效果。经过舒适护理后，患者的治疗配合度显著良好，满意率较高，则显示患者从积极感知层面体会到舒适护理有助于疾病康复，进而取得主动配合，且普遍满意该护理模式。从护理后并发症发生率比较，观察组舒适护理也有效避免了呼吸道感染，为促进患者顺利康复发挥了重要作用。
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表 1 3组患者一般资料比较(x±s)[n(%)]
组别 n 性别 BMI(kg/m2) ASA分级 手术时间/min 出血量/ml 男 女 Ⅰ级 Ⅱ级 A组 51 25(49.02) 26(50.98) 22.43±1.73 38(74.51) 13(25.49) 89.50±8.50 19.73±3.67 B组 54 30(55.56) 24(44.44) 22.78±1.56 36(66.67) 18(33.33) 92.50±9.50 20.50±4.25 C组 55 26(47.27) 29(52.73) 23.17±1.92 35(63.64) 20(36.36) 91.15±9.65 21.19±4.47 BMI: 体质量指数; ASA: 美国麻醉医师协会。 
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表 2 3组患者气管插管条件比较[n(%)]
组别 n 优 良 一般 差 A组 51 34(66.67) 13(25.49) 4(7.84) 0 B组 54 43(79.63) 10(18.52) 1(1.85) 0 C组 55 41(74.55) 11(20.00) 3(5.45) 0
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表 3 3组患者血流动力学指标比较(x±s)
指标 组别 T0时点 T1时点 T2时点 T3时点 T4时点 MAP/mmHg A组 85.43±14.51 89.33±14.35 86.87±14.55 82.35±12.73 77.10±11.13# B组 94.33±14.78* 96.43±15.11* 94.50±14.33* 88.33±13.34*# 82.67±11.23*# C组 99.35±15.35* 101.13±16.04* 99.22±14.95* 90.54±14.45*# 84.23±10.86*# HR/(次/min) A组 77.11±11.05 63.23±12.90# 66.67±9.89# 70.33±9.27# 74.31±9.34 B组 75.67±12.33 62.93±12.88# 65.23±10.89# 69.63±9.50# 72.87±9.22 C组 73.35±9.24 61.33±14.56# 64.93±9.17# 69.15±8.15# 72.33±8.86 SpO2/% A组 98.05±1.24 95.25±1.14# 97.51±1.55 97.63±1.15 97.98±1.25 B组 97.85±1.06 95.14±1.04# 97.42±1.22 97.56±1.09 97.78±1.05 C组 97.64±1.44 94.96±1.46# 97.04±1.25 97.21±1.30 97.53±1.41 MAP: 平均动脉压; HR: 心率; SpO2: 血氧饱和度。与A组比较, *P < 0.05; 与T0时点比较, #P < 0.05。
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表 4 3组患者诱导时间、起效时间和苏醒时间比较(x±s)
s 组别 n 诱导时间 起效时间 苏醒时间 A组 51 69.22±6.93* 157.81±16.11* 301.05±23.11* B组 54 67.23±5.47* 153.49±12.44* 306.96±24.86* C组 55 64.21±5.54 146.23±12.32 321.86±25.15 与C组比较, *P < 0.05。
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表 5 3组患者术中不良反应发生情况比较[n(%)]
组别 n 心动过缓 低血压 体动 咳呛 术中知晓 合计 A组 51 1(1.96) 1(1.96) 5(9.80) 2(3.92) 0 9(17.65) B组 54 2(3.70) 2(3.70) 4(7.41) 2(3.70) 0 10(18.52) C组 55 4(7.27) 3(5.45) 4(7.27) 2(3.64) 0 13(23.64)
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表 6 3组患者术后不良反应发生情况比较[n(%)]
组别 n 恶心呕吐 头晕 咽喉痛 咳痰 肌肉痛 合计 A组 51 1(1.96) 6(11.76) 1(1.96) 0 0 8(15.69) B组 54 1(1.85) 8(14.81) 2(3.70) 1(1.85) 0 12(22.22) C组 55 2(3.64) 9(16.36) 2(3.64) 1(1.82) 1(1.82) 15(27.27)
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