剖宫产术后瘢痕妊娠(CSP)是指妊娠组织种植在既往剖宫产手术瘢痕位置，被瘢痕纤维组织完全包围并逐渐向肌层浸润或者种植在瘢痕表面向宫腔内生长，属于较为少见的一种异位妊娠，如果不能在早期明确诊断而延误治疗时机，或者采取不恰当的治疗方法，将可能引起难以控制的子宫出血，患者甚至面临子宫切除等不良后果^[1-4]。目前临床上治疗CSP主要以清除妊娠组织、减少出血和保留生育功能为主^[5]。超声下宫腔异物取出术是目前治疗CSP的常见方法，可有效清除宫腔内瘢痕处妊娠组织，但因患者在治疗过程中易发生子宫出血，治疗效果欠佳^[6]。本研究探讨宫腔球囊放置术在超声下宫腔异物取出术治疗瘢痕妊娠中的疗效和安全性，为临床上选择安全有效的治疗方案提供参考，现报告如下。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

选取本院2018年1月—2020年3月收治的CSP患者80例为研究对象。纳入标准: 符合子宫瘢痕妊娠诊断标准者^[7]; 既往子宫下段横切口式剖宫产史者; 尿液妊娠试验呈阳性者; 血清人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)>5.0 U/L者; 入院前无相关药物或手术治疗者。排除标准: 伴有严重心血管疾病者; 伴有凝血功能异常者; 伴有产道异常者; 伴有免疫系统疾病者。根据治疗方案的不同，随机分为实验组和对照组，其中实验组42例，对照组38例。实验组年龄(31.09±3.21)岁，妊娠时间(48.79±5.09) d, 孕次(2.82±0.19)次; 对照组年龄(32.00±3.13)岁，妊娠时间(49.34±5.11) d, 孕次(2.78±0.16)次。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2   方法

2组患者均接受常规的抗感染等综合治疗方案，对照组在超声引导下进行宫腔异物取出术，术中胎囊出来后缩宫素20 IU入液、入壶，术后采用宫腔下段置入可吸收止血纱布或加强子宫收缩止血。实验组在对照组的基础上，术后将22号尿管置入宫腔，球囊内注入生理盐水15~25 mL, 超声定位压迫宫腔下段止血，导管另一端接引流袋以密切观察出血情况。术后24 h, 严密观察液体排出量，根据出血情况拔除导尿管。

1.3   观察指标

记录2组患者手术时间、术中出血量、术后24 h出血量、月经恢复时间、血β-HCG水平恢复正常时间、住院时间、并发症发生情况、瘢痕胚物残留及二次清宫的情况。其中术中出血量记录方法参照第7版《妇产科学》，使用应用容积法; 术后出血量记录方法: 实验组直接记录引流袋刻度，对照组采用填塞纱布或卫生巾称重法记录。瘢痕胚物残留: 术后2~4周内血β-HCG下降不满意, B超显示宫腔内有不规则回声。

1.4   统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计量资料符合正态分布，采用(x±s)表示，组间比较采用t检验。计数资料采用χ²检验, P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   2组患者出血情况比较

实验组患者术中出血量以及术后24 h出血量均显著少于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 1。

表  1  2组患者出血情况比较(x±s) mL

组别	术中出血量	术后24 h出血量
对照组(n=38)	85.36±10.93	136.27±5.92
实验组(n=42)	75.88±15.09*	75.67±5.08*
与对照组比较, *P < 0.05。

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2.2   2组患者疗效比较

实验组患者住院时间、月经恢复时间、血β-HCG水平恢复正常时间均短于对照组(P < 0.05), 2组患者手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05), 见表 2。

表  2  2组患者治疗疗效比较(x±s)

组别	手术时间/min	月经恢复时间/d	血β-HCG水平恢复正常时间/d	住院时间/d
对照组(n=38)	23.70±5.39	40.66±4.98	17.45±3.77	8.76±1.77
实验组(n=42)	25.08±5.26	29.78±4.05*	11.56±3.09*	4.87±1.09*
β-HCG: 人绒毛膜促性腺激素。与对照组比较, *P < 0.05。

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2.3   2组患者瘢痕胚物残留、二次清宫情况比较

实验组的瘢痕胚物残留率、二次清宫率低于对照组，但组间比较差异均无统计学意义(P>0.05), 见表 3。

表  3  3组患者瘢痕胚物残留、二次清宫情况比较[n(%)]

组别	胚物残留	二次清宫
对照组(n=38)	2(5.26)	2(5.26)
实验组(n=42)	1(2.38)	1(2.38)

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2.4   2组患者并发症发生情况比较

实验组的并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 2组患者所有并发症经对症处理后好转，无严重并发症，见表 4。

表  4  2组患者并发症发生情况比较[n(%)]

组别	胸闷	发热	子宫穿孔	宫腔积血	感染	合计
对照组(n=38)	4(10.53)	2(5.26)	0	1(2.63)	2(5.26)	9(23.68)
实验组(n=42)	1(2.38)	1(2.38)	0	0	0	2(4.76)*
与对照组比较, *P < 0.05。

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3.   讨论

清宫术和剖宫产术是导致子宫瘢痕妊娠发生的2个危险因素^[8-11]。尤其是剖宫产术后，因切口愈合不良，切口处子宫肌层出现微小的裂隙，再次妊娠时孕囊就可能通过此裂隙侵犯子宫肌层，进一步着床在裂隙或者裂隙附近，并开始生长发育，最终导致剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的发生^[12]。有学者^[13]认为，也可能是因子宫瘢痕位置发生内陷，导致该部位内膜发育不良甚至出现缺损，当孕囊着床在此位置后，发育过程中，绒毛就会进一步侵入子宫肌层，造成子宫瘢痕妊娠的发生。目前临床治疗CSP的手术方法主要为开腹手术、腹腔镜手术、宫腔镜手术等，其中开腹或者腹腔镜手术虽可以彻底清除妊娠病灶，但对患者创伤较大且术后恢复时间长。宫腔镜手术虽可清晰地分辨妊娠囊和血管在胚囊种植位置的分布情况，在一定程度上优于开腹或腹腔镜手术，但也不能避免术中发生大出血，且出血会对宫腔镜的检查视线造成影响^[14]。超声引导下宫腔异物取出术，在宫腔镜过程可有效通过超声进行异物定位，且引导宫腔镜器械的置入与宫内操作，可有效提高手术的安全性。

本研究中实验组患者在常规止血处理方法的基础上，于宫腔内放置球囊进行止血，结果显示实验组患者住院时间、月经恢复时间、血β-HCG水平恢复正常时间均显著短于对照组(P < 0.05), 且2组患者的手术时间差异无统计学意义(P>0.05), 这可能与手术方式、难易程度、手术者操作技能熟练度相关; 实验组患者术中出血量以及术后24 h出血量均显著少于对照组(P < 0.05), 说明实验组放置球囊具有较好的止血效果。与谢育娣等^[15]研究结果一致。目前，宫腔球囊逐渐被应用于宫腔手术创面的压迫止血，主要是由于球囊注水后会对子宫壁血管造成压迫、阻断，减少子宫血管的血流量，子宫壁血管关闭或血流缓慢促使局部血栓形成，达到止血效果。此外，球囊的使用还在一定程度上促进了宫颈成熟。球囊压迫可通过物理性的持续性刺激促进宫颈局部分泌前列腺素以及较远酶活性和弹性蛋白酶活性的提高，达到有效促进宫颈软化以及成熟的效果。同时，球囊的这种压迫性刺激还能有效诱发宫缩。而宫腔填塞纱布止血若患者的宫颈松弛，则紧张度难于维持，会大大影响压迫止血的效果。本研究结果还显示，实验组的瘢痕胚物残留率、二次清宫率低于对照组，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。这可能与研究的样本量较少有关。

宫腔内放置球囊的优势包括：根据宫腔大小可调节球囊大小，宫腔内球囊可与宫腔保持紧密贴合且受力均匀，另外超声监测下压迫定位准确; 宫腔球囊压迫止血过程中可以随时通过宫腔引流管监测宫腔出血情况; 宫腔内放置球囊取材方便，经济、实用，操作简单且易于掌握。文献^[16-17]报道，宫腔内放置球囊处理大出血时，可以为手术操作的实施提供更多的时间，对保留患者的生育能力具有重要意义。此外，本研究中实验组和对照组并发症发生率分别为4.76%和23.68%(P < 0.05), 进一步证实宫腔球囊放置术在提高疗效的同时，也具有较高的安全性。

CSP的治疗以在妊娠囊破裂和大出血之前清除妊娠组织、降低出血发生率和保留患者生育能力为主要目的。本研究样本量有限，研究还需要不断完善，在接下来研究中，将尝试探索更加准确的出血量评估方法，并增加更多的实验室检查指标以验证宫腔球囊放置术的具体优势。