Effect of different modes of autologous blood reinfusion on coagulation function of fetus and dangerous placenta previa pregnant woman undergoing cesarean section
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摘要:目的 分析不同自体血回输模式对新生儿及凶险性前置胎盘剖宫产孕妇凝血功能的影响。方法 将90例凶险性前置胎盘孕妇按照输血模式的不同分为回收组和稀释组，每组45例。比较2组孕妇治疗前后血液成分[血小板计数（PLT）、红细胞比容（Hct）、血红蛋白（Hb）]、凝血功能指标[凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）]、血流动力学参数（心率、平均动脉压、血氧饱和度）、新生儿1 min和5 min Apgar评分及不良反应发生情况。结果 回收组新生儿1 min、5 min Apgar评分分别为（9.23±0.53）、（9.87±0.61）分，稀释组分别为（9.31±0.57）、（9.89±0.60）分，差异均无统计学意义（t=0.379、0.673，P=0.681、0.482）。回收组不良反应发生率为4.44%，低于稀释组的22.22%，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论 自体血回收与稀释回输模式对孕妇的血液成分、凝血功能、血流动力学及新生儿生理活动的影响均较小，但自体血回收输血模式更为灵活，不良反应更少。Abstract:Objective To analyze the effect of different modes of autologous blood reinfusion on coagulation function of fetus and dangerous placenta previa pregnant woman undergoing cesarean section.Methods Ninety pregnant women with dangerous placenta previa were divided into dilution group (n=45) and blood recycle group (n=45). Blood composition[platelet count (PLT), erythrocyte hematocrit (Hct), hemoglobin (Hb)], blood coagulation function indexes[prothrombin time (PT), activated partial thromboplastin time (APTT), fibrinogen (FIB)], hemodynamic indicators (heart rate, mean arterial pressure, blood oxygen saturation) of pregnant women before and after treatment, neonatal 1 min and 5min Apgar scores and adverse reactions of two groups were compared.Results The 1 min and 5 min Apgar scores in the blood recyclegroup were (9.23±0.53) and (9.87±0.61), respectively, and (9.31±0.57) and (9.89±0.60) respectively, in the dilution group, but no differences were found in two groups (t=0.379, 0.673, P=0.681, 0.482). The incidence of adverse reactions in the blood recycle group was significantly lower than that in the dilution group (4.44% versus 22.22%, P < 0.05).Conclusion Both hemodilutional autologous transfusion and intraoperative autotransfusion have little influence on blood composition, coagulation function, hemodynamics of pregnant women and fetal physiological activities. However, intraoperative autotransfusion mode is more flexible in use and has fewer adverse reactions.
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腹腔镜肝切除术的微创特性使得患者术后恢复加速，住院时间缩短，且术后并发症发生率相对较低[1-2]。腔镜技术的革新、外科医生经验的积累以及手术器械的持续改进，共同推动了腹腔镜肝切除术在肝脏疾病治疗中的应用[3]。多数情况下腹腔镜手术能够替代传统开腹手术，成为首选治疗方式[4]。然而，腹腔镜肝切除术仍面临一些挑战，尤其是在肝脏血流控制方面。由于肝脏血供丰富，手术过程中有效控制出血和减轻肝脏损伤是手术成功的关键[5]。本研究团队对腹腔镜肝切除术患者的临床资料进行回顾性分析，旨在评估选择性入肝血流阻断技术在解剖性腹腔镜肝切除术中的安全性和有效性，现将结果报告如下。
1. 对象与方法
1.1 研究对象
回顾性分析2019年9月1日—2022年9月1日在南京医科大学附属苏州医院肝胆外科接受腹腔镜肝切除术治疗的64例患者的临床资料。根据入肝血流阻断方法的不同，将患者分成Pringle阻断组31例(间断式Pringle第一肝门阻断法)和选择性阻断组33例(选择性入肝血流阻断法)。本研究已获得苏州市立医院伦理委员会审查批准(伦理审查号: J-2023-016-K01)。
1.2 入肝血流阻断方法
Pringle阻断组: 在不解剖肝十二指肠韧带的情况下，将16号导尿管(尾部斜切断)置入网膜孔内，导尿管尾端穿过头端小孔后束紧，以阻断第一肝门的入肝血流。根据患者的肝硬化情况，每阻断15~20 min后松开5 min[6]。
选择性阻断组: 采用选择性入肝血流阻断法。进腹后，于肝十二指肠韧带下方穿过网膜孔预制阻断带，依据切除位置的不同选择显露相应的Glisson蒂，以便充分暴露解剖性肝叶或肝段组织区域的Glisson蒂。以右侧肝切除为例，使用分离钳从胆囊板处向Rouviére沟内的Laennec膜与Glisson蒂之间的间隙进行钝性分离，显露出右前支和右后支主干。随后，沿Glisson鞘劈开肝实质，进一步在肝内部显露出右前支、右后支及其分支。根据切除位置，使用血管钳(“哈巴狗”钳)夹闭相应的Glisson蒂，并通过术中超声确认病灶完全位于预切除区域内。
1.3 观察指标
① 一般资料: 包括性别、年龄、肝功能状况(Child-Pugh分级)、疾病类型(依据术后病理分为肝恶性肿瘤和肝良性肿瘤)及术前指标(血红蛋白、白蛋白、凝血酶原时间、血小板)水平。②术中资料: 包括手术方法、中心静脉压、平均动脉压、术中出血量及手术时间。③术后资料: 包括术后第1、3、7天的凝血酶原时间、白蛋白、丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、总胆红素(TBil)水平，以及术后并发症发生情况(胆漏、膈下脓肿、胸腹水、肺部感染等)和住院时间。血液样本均采集于清晨空腹静脉血; 术后胆漏定义为腹腔引流管或穿刺引流管可见胆汁样液体，且胆红素浓度高于血清胆红素浓度的3倍。
1.4 统计学分析
采用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析。采用Kolmogorov-Smirnov检验评估数据是否符合正态分布，正态分布的计量资料采用(Mean±SD)描述，组间比较采用独立样本t检验，非正态分布的计量资料采用[M(P25, P75)]描述，组间比较采用非参数检验方法(如Mann-Whitney U检验)。计数资料采用[n(%)]描述，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P < 0.05表示差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 一般资料比较
选择性阻断组与Pringle阻断组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 具有可比性，见表 1。
表 1 不同入肝血流阻断方法腹腔镜肝切除术患者的一般资料比较(Mean±SD)[n(%)]项目 分类 Pringle阻断组(n=31) 选择性阻断组(n=33) t/χ2 P 年龄/岁 55.70±10.88 57.46±10.24 0.664 0.509 性别 男 17(54.84) 13(39.39) 1.531 0.216 女 14(45.16) 20(60.61) Child-Pugh分级 A级 28(90.32) 30(90.91) 0.006 0.936 B级 3(9.68) 3(9.09) 疾病类型 肝恶性肿瘤 13(41.94) 16(48.48) 0.277 0.599 肝良性肿瘤 18(58.06) 17(51.52) 术前指标 血红蛋白/(g/L) 127.68±10.61 124.30±9.48 1.349 0.182 白蛋白/(g/L) 35.72±3.95 35.03±4.29 0.671 0.505 凝血酶原时间/s 13.98±1.65 13.56±1.52 1.060 0.293 血小板/(×109/L) 132.78±36.24 126.54±36.10 0.690 0.493 2.2 术中资料比较
选择性阻断组与Pringle阻断组患者的的手术时间、术中出血量、中心静脉压和平均动脉压比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 见表 2。
表 2 不同入肝血流阻断方法腹腔镜肝切除术患者的术中资料比较(Mean±SD)指标 Pringle阻断组(n=31) 选择性阻断组(n=33) t P 手术时间/min 146.44±30.04 145.40±40.04 0.421 0.675 术中出血量/mL 350.99±65.64 345.39±55.24 0.370 0.713 中心静脉压/mmHg 6.07±1.66 6.42±1.63 0.859 0.394 平均动脉压/mmHg 81.42±7.95 79.05±8.71 1.131 0.262 1 mmHg=0.133 kPa。 2.3 术后资料比较
2组患者术后AST、ALT水平均高于正常值，且变化趋势一致，即术后第1天升高最显著，其后逐步降低至正常水平。术后第3天，选择性阻断组患者的AST、ALT、TBil水平均低于Pringle阻断组，差异有统计学意义(P < 0.05); 术后第1、7天, 2组的AST、ALT、TBil水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05); 术后第1、3、7天，2组患者的白蛋白水平、凝血酶原时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05); 2组患者的住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 3。2组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 4。
表 3 不同入肝血流阻断方法腹腔镜肝切除术患者的术后情况比较(Mean±SD)[M(P25, P75)]指标 时点 Pringle阻断组(n=31) 选择性阻断组(n=33) Z/t/χ2 P 住院时间/d 8.17±2.09 8.49±2.06 0.619 0.538 白蛋白/(g/L) 术后第1天 32.32±3.95 31.63±4.29 0.671 0.505 术后第3天 30.18±3.95 29.49±4.29 0.671 0.505 术后第7天 36.52±8.55 38.22±7.46 0.851 0.398 AST/(U/L) 术后第1天 545.38±108.51 524.13±110.83 0.774 0.442 术后第3天 506.48±136.52 423.93±106.65 2.704 0.009 术后第7天 97.19±27.96 91.66±26.21 0.817 0.417 ALT/(U/L) 术后第1天 485.99(397.21, 684.32) 493.71(374.12, 595.62) 0.920 0.357 术后第3天 492.73±148.81 387.94±153.56 2.769 0.007 术后第7天 106.87±18.60 105.78±16.76 0.246 0.806 凝血酶原时间/s 术后第1天 15.97±2.42 15.87±2.35 0.152 0.879 术后第3天 15.78±1.27 15.77±0.85 0.043 0.966 术后第7天 13.14±1.82 13.00±1.45 0.337 0.738 TBil/(μmol/L) 术后第1天 57.36±8.62 56.69±7.43 0.334 0.740 术后第3天 39.45±7.63 35.95±6.19 2.021 0.048 术后第7天 23.10±5.11 23.31±3.46 0.195 0.846 ALT: 丙氨酸转氨酶; AST: 天冬氨酸转氨酶; TBil: 总胆红素。 表 4 不同入肝血流阻断方法腹腔镜肝切除术患者术后并发症比较[n(%)]组别 n 胆漏 膈下脓肿 胸腹水 肺部感染 合计 Pringle阻断组 31 1(3.23) 1(3.23) 1(3.23) 2(6.45) 5(16.13) 选择性阻断组 33 1(3.03) 1(3.03) 0 1(3.03) 3(9.09) 2.4 亚组分析
根据手术方法的不同，将64例腹腔镜肝切除术患者分为腹腔镜半肝切除术患者34例和腹腔镜肝叶肝段切除术患者30例，进一步进行亚组分析。腹腔镜半肝切除术患者中，Pringle阻断组17例(右半肝切除术7例、左半肝切除术10例)，选择性阻断组17例(右半肝切除术8例、左半肝切除术9例); 腹腔镜肝叶肝段切除术患者中, Pringle阻断组14例，选择性阻断组16例。
腹腔镜半肝切除术患者的亚组分析结果显示，选择性阻断组患者术中平均动脉压和术后第3天的AST、ALT水平低于Pringle阻断组，差异有统计学意义(P < 0.05); 2组其余临床指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 见表 5。
表 5 34例腹腔镜半肝切除术患者临床资料的亚组分析(Mean±SD)[n(%)]项目 分类 Pringle阻断组(n=17) 选择性阻断组(n=17) t P 年龄/岁 57.17±10.53 57.74±12.09 0.146 0.885 性别 男 11(64.70) 6(35.30) — 0.169 女 6(35.30) 11(64.70) Child-Pugh分级 A级 17(100.00) 16(94.12) — >0.999 B级 0 1(5.88) 疾病类型 肝恶性肿瘤 13(76.47) 15(88.24) — 0.656 肝良性肿瘤 4(23.53) 2(11.76) 术前指标 血红蛋白/(g/L) 131.40±10.00 126.30±10.64 1.441 0.159 白蛋白/(g/L) 35.39±4.32 34.94±4.98 0.283 0.779 凝血酶原时间/s 13.95±1.58 13.81±1.58 0.248 0.806 血小板/(×109/L) 140.29±32.90 122.31±39.24 1.448 0.157 术中指标 手术时间/min 145.78±30.53 134.20±38.61 0.970 0.340 术中出血量/mL 357.18±67.56 346.34±51.15 0.528 0.601 中心静脉压/mmHg 5.77±1.77 6.38±1.74 1.012 0.319 平均动脉压/mmHg 84.74±7.06 77.66±8.61 2.621 0.013 术后第3天指标 白蛋白/(g/L) 29.85±4.32 29.40±4.98 0.283 0.779 AST/(U/L) 520.58±136.17 408.74±91.63 2.809 0.008 ALT/(U/L) 527.48±132.16 404.71±168.36 2.365 0.024 凝血酶原时间/s 15.42±1.23 15.80±0.97 1.001 0.324 TBil/(μmol/L) 38.03±7.17 36.44±7.05 0.651 0.520 住院时间/d 8.71±2.24 8.45±1.63 0.387 0.701 腹腔镜肝叶肝段切除术患者的亚组分析结果显示，选择性阻断组患者术后第3天的TBil水平低于Pringle阻断组，差异有统计学意义(P < 0.05); 2组其余临床指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 见表 6。
表 6 30例腹腔镜肝叶肝段切除术患者临床资料的亚组分析(Mean±SD)[n(%)][M(P25, P75)]项目 分类 Pringle阻断组(n=14) 选择性阻断组(n=16) Z/t P 年龄/岁 53.92±11.41 57.15±8.21 0.899 0.376 性别 男 6(42.86) 7(43.75) — >0.999 女 8(57.14) 9(56.25) Child-Pugh分级 A级 11(78.57) 14(87.50) — 0.642 B级 3(21.43) 2(12.50) 疾病类型 肝恶性肿瘤 0 1(6.25) — >0.999 肝良性肿瘤 14(100.00) 15(93.75) 术前指标 血红蛋白/(g/L) 123.17±9.82 122.17±7.84 0.310 0.759 白蛋白/(g/L) 36.12±3.56 35.12±3.58 0.763 0.452 凝血酶原时间/s 14.01±1.79 13.29±1.44 1.229 0.229 血小板/(×109/L) 123.66±39.19 131.03±33.11 0.558 0.581 术中指标 手术时间/min 147.25±30.59 157.29±39.20 0.291 0.771 术中出血量/mL 343.46±64.93 344.37±60.96 0.040 0.969 中心静脉压/mmHg 6.42±1.49 6.46±1.56 0.065 0.948 平均动脉压/mmHg 78.85±7.06 81.35±8.61 0.998 0.318 术后第3天指标 白蛋白/(g/L) 30.58±3.56 29.58±3.58 0.763 0.452 AST/(U/L) 419.87(391.53，591.18) 437.00(327.45，547.22) 0.998 0.318 ALT/(U/L) 450.53±161.58 370.11±139.34 1.464 0.154 凝血酶原时间/s 16.22±1.21 15.73±0.74 1.330 0.193 TBil/(μmol/L) 41.18±8.08 35.43±5.32 2.331 0.027 住院时间/d 7.52±1.74 8.54±2.50 1.279 0.211 3. 讨论
腹腔镜肝切除术因其微创性及术后恢复快等优势，已成为肝脏外科的重要术式，其视野放大效应和精准操作特性可显著提升手术安全性[7-8]。在控制关键出血方面，肝脏丰富的血供使得血流阻断技术成为影响预后的关键。传统Pringle阻断法虽操作简便[9-11], 但易导致全肝缺血再灌注损伤[12-13]。选择性阻断技术通过精准阻断目标区域血流，在减少术中出血和保护肝功能方面展现出显著优势。
本团队在实践中主要采用鞘外法进行Glisson蒂解剖，虽需精细处理第一肝门结构[14-15], 但通过优化Laennec间隙入路技巧，手术时间与Pringle阻断法相比无显著差异。这种选择性阻断技术要求术者对肝脏的二级血管分支如右前叶、右后叶、左内叶肝蒂以及更细致的肝段分支，进行精确解剖和暴露。Pringle阻断法因其操作简便迅速而受到推崇，选择性阻断技术则依赖于术中超声来精确定位并阻断特定的Glisson蒂[16-17]。在解剖过程中，深入肝实质不可避免，这会增加出血和胆道损伤的风险。为了有效控制这一风险，本团队采取在第一肝门处预设阻断带的策略，以确保术中出血时能够迅速而有效地采取措施，保障手术安全和流程顺畅。这种策略在保持手术精确性的同时，能够减轻对肝脏的损伤，优化患者的术后恢复情况。
研究[18]表明，在肝切除手术患者中, Pringle阻断法可能会增加术后肝功能损伤、上消化道门静脉高压出血和门静脉系统血栓形成的风险。Pringle阻断法操作过程中，正常肝组织会经历反复的血流阻断和恢复，可能导致缺血再灌注损伤。缺血再灌注损伤的主要病理机制包括炎症因子释放、炎症细胞激活、氧自由基产生、微小RNA异常表达以及细胞内钙离子超载[19]。此外, Pringle阻断法还可能导致胃肠道淤血，促使肠道细菌内毒素移位，破坏肠黏膜屏障功能，进而影响患者的术后康复。本研究比较选择性阻断法与Pringle阻断法对腹腔镜肝切除术患者肝功能指标的影响，结果显示，尽管Pringle阻断组术后第3天的AST、ALT水平均有所下降，但仍显著高于选择性阻断组，与既往研究[20-22]结论一致，表明选择性阻断组患者的术后肝功能损害相对较轻。
腹腔镜半肝切除术患者的亚组分析结果显示，选择性阻断组患者术后第3天的AST、ALT水平显著低于Pringle阻断组; 腹腔镜肝叶肝段切除术患者的亚组分析结果显示，选择性阻断组患者术后第3天的AST、ALT水平无显著差异。由此表明，选择性入肝血流阻断法对腹腔镜肝叶肝段切除术患者肝功能的保护效果较差。分析可能原因，由于肝段间交通支的存在，即使采用选择性入肝血流阻断法，术中仍然可能发生出血，这可能需要额外的止血措施，增加了手术的复杂性和额外的肝脏损伤风险[23-24]。
综上所述，腹腔镜肝切除术结合选择性入肝血流阻断技术的疗效与传统开腹手术相当，且具有微创、安全、恢复快速的优点。尽管这种技术对手术操作精准度的要求较高，但通过细致的术前规划和精心的术中管理，其在减轻术后肝功能损害方面展现出显著优势。值得注意的是，本研究存在样本量较少、随访时间较短以及观察指标和时点选择可能存在局限等不足，可能导致统计结果出现偏差。因此，未来的研究需要扩大样本量，延长随访时间，并增加观察指标和时点，以更全面地评估选择性入肝血流阻断技术的实际效果，为临床实践提供更加坚实的科学依据。
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表 1 2组孕妇一般资料比较(x±s)
组别 n 年龄/岁 体质量/kg 孕周/周 前置胎盘类型 中央型 边缘型 部分型 回收组 45 28.43±3.31 68.53±5.15 33.78±0.74 23 15 7 稀释组 45 28.11±2.97 68.23±4.99 33.49±0.62 23 14 8 
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表 2 2组孕妇血液成分指标比较(x±s)
组别 n PLT/(×109/L) Hct Hb/(g/L) 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 回收组 45 237.12±25.61 189.33±23.17 0.37±0.02 0.31±0.01 112.42±8.31 92.34±5.97 稀释组 45 238.47±25.67 188.43±23.51 0.38±0.03 0.32±0.02 111.69±8.54 91.78±5.81 PLT: 血小板计数; Hct: 红细胞比容; Hb: 血红蛋白。
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表 3 2组孕妇凝血功能指标比较(x±s)
组别 n PT/s APTT/s FIB/(g/L) 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 回收组 45 11.34±0.87 13.65±1.21 26.63±2.13 35.73±1.17 3.59±0.61 2.59±0.83 稀释组 45 11.40±0.91 13.37±1.38 25.97±2.35 35.61±1.26 3.62±0.73 2.61±0.81 PT: 凝血酶原时间; APTT: 活化部分凝血活酶时间; FIB: 纤维蛋白原。
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表 4 2组孕妇血流动力学参数比较
组别 n 心率/(次/min) 平均动脉压/mmHg 平均动脉压/mmHg 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 回收组 45 82.01±5.61 85.36±6.21 101.32±8.37 96.60±5.71 98.20±1.10 96.41±0.81 稀释组 45 82.35±5.57 85.41±6.36 100.21±8.43 96.57±5.89 98.30±1.00 96.53±0.76
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表 5 2组不良反应发生情况比较[n(%)]
组别 n 过敏 发热 肺微血管栓塞 急性肺损伤 合计 回收组 45 1(2.22) 1(2.22) 0 0 2(4.44)* 稀释组 45 3(6.67) 4(8.89) 1(2.22) 2(4.44) 10(22.22) 与稀释组比较, *P < 0.05。
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