Effect of different modes of autologous blood reinfusion on coagulation function of fetus and dangerous placenta previa pregnant woman undergoing cesarean section
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摘要:目的 分析不同自体血回输模式对新生儿及凶险性前置胎盘剖宫产孕妇凝血功能的影响。方法 将90例凶险性前置胎盘孕妇按照输血模式的不同分为回收组和稀释组，每组45例。比较2组孕妇治疗前后血液成分[血小板计数（PLT）、红细胞比容（Hct）、血红蛋白（Hb）]、凝血功能指标[凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）]、血流动力学参数（心率、平均动脉压、血氧饱和度）、新生儿1 min和5 min Apgar评分及不良反应发生情况。结果 回收组新生儿1 min、5 min Apgar评分分别为（9.23±0.53）、（9.87±0.61）分，稀释组分别为（9.31±0.57）、（9.89±0.60）分，差异均无统计学意义（t=0.379、0.673，P=0.681、0.482）。回收组不良反应发生率为4.44%，低于稀释组的22.22%，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论 自体血回收与稀释回输模式对孕妇的血液成分、凝血功能、血流动力学及新生儿生理活动的影响均较小，但自体血回收输血模式更为灵活，不良反应更少。Abstract:Objective To analyze the effect of different modes of autologous blood reinfusion on coagulation function of fetus and dangerous placenta previa pregnant woman undergoing cesarean section.Methods Ninety pregnant women with dangerous placenta previa were divided into dilution group (n=45) and blood recycle group (n=45). Blood composition[platelet count (PLT), erythrocyte hematocrit (Hct), hemoglobin (Hb)], blood coagulation function indexes[prothrombin time (PT), activated partial thromboplastin time (APTT), fibrinogen (FIB)], hemodynamic indicators (heart rate, mean arterial pressure, blood oxygen saturation) of pregnant women before and after treatment, neonatal 1 min and 5min Apgar scores and adverse reactions of two groups were compared.Results The 1 min and 5 min Apgar scores in the blood recyclegroup were (9.23±0.53) and (9.87±0.61), respectively, and (9.31±0.57) and (9.89±0.60) respectively, in the dilution group, but no differences were found in two groups (t=0.379, 0.673, P=0.681, 0.482). The incidence of adverse reactions in the blood recycle group was significantly lower than that in the dilution group (4.44% versus 22.22%, P < 0.05).Conclusion Both hemodilutional autologous transfusion and intraoperative autotransfusion have little influence on blood composition, coagulation function, hemodynamics of pregnant women and fetal physiological activities. However, intraoperative autotransfusion mode is more flexible in use and has fewer adverse reactions.
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中国约有5.5亿近视、1 000万青光眼、600万白内障患者，眼科疾病治疗现状不容乐观[1]。青光眼与白内障为临床常见的致盲眼科疾病，白内障发生发展过程中容易诱发青光眼，而青光眼治疗过程中会加重白内障，两种疾病相互影响，若治疗不及时，可能会导致视力严重受影响或致盲。临床治疗的关键在于实施手术治疗，控制眼压，改善患者的视力水平。传统治疗方法是采用虹膜根切除术清除瞳孔阻滞，或实施小梁切除术与白内障摘除术，但手术对患者造成的创伤大，且手术效果不佳[2]。随着显微微创技术的发展，白内障超声乳化联合人工晶状体植入术的方案被应用于临床中。本研究对原发性闭角型青光眼合并白内障患者实施白内障超声乳化联合人工晶状体植入术治疗，现将结果报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
收集本院2017年6月—2018年4月收治的70例原发性闭角型青光眼合并白内障患者进行研究。纳入标准: 经检查确诊为闭角型青光眼，且合并白内障; 至少应用2种青光眼药物，但眼压未得到有效控制; 无开放性眼外伤、眼部手术史; 患者知情同意，自愿签署同意书。排除标准: 单纯白内障、单纯闭角型青光眼; 合并严重肝、肾功能障碍、心脑血管疾病者。采用随机数字表法将患者分为2组。对照组33例，男20例，女13例，年龄55~79岁，平均(67.0±5.2)岁，病程1~7年，平均(4.0±1.2)年，术前平均眼压水平为(25.2±3.0) mmHg, 急性闭角型青光眼18例，慢性闭角型青光眼15例; 观察组37例，男25例，女12例，年龄55~76岁，平均(66.5±4.9)岁，病程1~8年，平均(4.0±1.0)年，术前平均眼压水平为(25.0±2.6) mmHg, 急性闭角型青光眼20例，慢性闭角型青光眼17例。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P > 0.05)。
1.2 方法
术前3 d, 患者将抗生素眼液滴入眼中。观察组采用白内障超声乳化联合人工晶状体植入术治疗，具体方法如下。于巩膜隧道处做手术切口，手术切口长度为5 mm, 切口位置距离角膜缘之后3 mm, 厚度1/2巩膜厚度。前房内注入黏弹剂，前方深度适当加深，经撕囊针头连续做环形撕囊，之后做水分离，超声乳化处理后，做晶体核吸除处理，并及时处理残留皮质组织; 再次将黏弹剂注入囊袋内，人工晶状体植入，恢复正常前房深度，检查有无渗漏情况，若无渗漏则可进行结膜瓣缝合。对照组实施小切口非超声乳化白内障摘除术联合人工晶状体植入术治疗: 从反眉弓形厚巩膜板层处分别做外切口、阀门式内切口，标记清楚晶状体核的位置，吸除残留皮质组织，之后实施人工晶状体植入术。
1.3 观察指标
① 比较2组患者术前、术后6个月的视力水平与眼压水平。②对比2组患者术前、术后6个月的前房深度。③统计2组术后并发症发生情况。
1.4 统计学分析
采用SPSS 20.0软件分析数据，变量资料行t检验，分类资料间行χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 视力、眼压水平
术前, 2组患者视力、眼压水平无显著差异(P > 0.05); 术后6个月, 2组患者的视力、眼压水平较术前显著改善(P < 0.05), 且观察组眼压水平显著低于对照组(P < 0.05), 但2组视力水平无显著差异(P > 0.05)。见表 1。
表 1 2组术前、术后6个月的视力、眼压水平对比(x±s)组别 n 视力 眼压/mmHg 术前 术后6个月 术前 术后6个月 对照组 33 0.23±0.10 0.53±0.14* 25.75±3.95 15.25±2.62* 观察组 37 0.22±0.09 0.55±0.15* 25.80±4.19 12.30±3.02*# 与术前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 2.2 前房深度
对照组术前、术后6个月的前房深度分别为(1.55±0.29)、(3.62±0.40) mm, 观察组术前、术后6个月的前房深度分别为(1.59±0.26)、(3.92±0.30) mm。术前, 2组前房深度无显著差异(P > 0.05), 术后6个月, 2组前房深度显著高于术前(P < 0.05), 且观察组的前房深度显著高于对照组(P < 0.05)。
2.3 并发症发生情况
对照组33例患者中，发生并发症5例(15.15%), 其中角膜水肿3例、虹膜炎症2例; 观察组37例患者中，发生并发症4例(10.81%), 其中角膜水肿2例、虹膜炎症2例。2组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P > 0.05)。
3. 讨论
眼睛为人的重要器官，一旦出现问题，会对患者的正常生活与工作产生严重影响。青光眼、白内障均为临床常见的眼科疾病，是致盲的主要病因之一，尤其随着老龄化现象加剧，原发性闭角型青光眼合并白内障的发生率显著增高[3-4]。发生青光眼的影响因素为晶体因素、虹膜高褶、瞳孔阻滞，闭角型青光眼为一种常见的青光眼疾病类型，其解剖学特征表现为窄房角、浅前房。晶状体因素是闭角型青光眼发生发展的主要影响因素，随着年龄增长，晶状体厚度、体积增加，位置明显前移，缩短了其与虹膜之间的间隙，增加与虹膜接触面积，加重生理性瞳孔阻滞，增大房水流动阻力，增高后房压力水平，再加上狭窄的房角容易导致堵塞，升高了眼压水平[5-6]。因此，临床认为治疗关键在于消除晶状体因素，加深前房、加宽房角，促小梁网功能恢复，降低眼压水平，避免视功能进一步受损。
关于原发闭角型青光眼合并白内障患者手术方式的选择，临床首选手术治疗方式，但关于闭角型青光眼的晶状体手术，临床存在着较大争议。随着白内障超声乳化技术水平的发展，该手术方法的应用范围扩大，针对闭角型青光眼合并白内障患者，可在控制眼压的同时，改善患者的视力水平[7-10]。总结其实施优势: 手术时间短，可用于不耐受长时间手术治疗者; 手术切口小，术中可维持稳定的前房深度，降低出血量; 术后角膜散光程度小，方便进行后期矫正; 超声乳化同时联合人工晶状体植入，有利于患者术后视力水平的恢复[11-12]。
本研究结果表明, 2组术后6个月的视力水平、眼压水平均显著改善，其中观察组患者眼压水平改善效果更为显著。分析原因，闭角型青光眼合并白内障手术因晶状体厚，位置靠前，晶状体摘除术后植入人工晶状体，加深中央前房，瞳孔缘位置相对平坦，消除瞳孔阻滞，可有效改善前房角拥挤情况，开放非粘连关闭前房角，房水从未粘连小梁网处实施引流，可有效控制眼压水平; 超声乳化白内障手术切口的闭合性良好，术中灌注液受前房压力影响，松解房角粘连，二次开放房角; 术中超声波、炎症刺激可减弱睫状体分泌功能，减少房水生成; 超声波作用下，促更多小梁网细胞炎性介质释放，降解小梁网细胞外的基质，促房水流出[13-15]。此外，白内障超声乳化联合晶状体植入可一次性达到改善视力、降压的效果，避免实施二次手术加重患者的痛苦[16-18]。本研究显示, 2组患者的术后并发症发生情况无差异，表明2种手术方法均安全可靠。
综上所述，白内障超声乳化联合人工晶状体植入术治疗原发闭角型青光眼合并白内障患者，可有效改善眼压、视力水平，应用安全可靠。
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表 1 2组孕妇一般资料比较(x±s)
组别 n 年龄/岁 体质量/kg 孕周/周 前置胎盘类型 中央型 边缘型 部分型 回收组 45 28.43±3.31 68.53±5.15 33.78±0.74 23 15 7 稀释组 45 28.11±2.97 68.23±4.99 33.49±0.62 23 14 8 
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表 2 2组孕妇血液成分指标比较(x±s)
组别 n PLT/(×109/L) Hct Hb/(g/L) 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 回收组 45 237.12±25.61 189.33±23.17 0.37±0.02 0.31±0.01 112.42±8.31 92.34±5.97 稀释组 45 238.47±25.67 188.43±23.51 0.38±0.03 0.32±0.02 111.69±8.54 91.78±5.81 PLT: 血小板计数; Hct: 红细胞比容; Hb: 血红蛋白。
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表 3 2组孕妇凝血功能指标比较(x±s)
组别 n PT/s APTT/s FIB/(g/L) 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 回收组 45 11.34±0.87 13.65±1.21 26.63±2.13 35.73±1.17 3.59±0.61 2.59±0.83 稀释组 45 11.40±0.91 13.37±1.38 25.97±2.35 35.61±1.26 3.62±0.73 2.61±0.81 PT: 凝血酶原时间; APTT: 活化部分凝血活酶时间; FIB: 纤维蛋白原。
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表 4 2组孕妇血流动力学参数比较
组别 n 心率/(次/min) 平均动脉压/mmHg 平均动脉压/mmHg 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 回收组 45 82.01±5.61 85.36±6.21 101.32±8.37 96.60±5.71 98.20±1.10 96.41±0.81 稀释组 45 82.35±5.57 85.41±6.36 100.21±8.43 96.57±5.89 98.30±1.00 96.53±0.76
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表 5 2组不良反应发生情况比较[n(%)]
组别 n 过敏 发热 肺微血管栓塞 急性肺损伤 合计 回收组 45 1(2.22) 1(2.22) 0 0 2(4.44)* 稀释组 45 3(6.67) 4(8.89) 1(2.22) 2(4.44) 10(22.22) 与稀释组比较, *P < 0.05。
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