随着血液净化技术的改进及超纯透析用水的临床应用，维持性血液透析(MHD)患者的预后不断改善，但几乎所有MHD患者均存在不同程度的矿物质骨代谢异常、贫血、营养不良等并发症，严重影响患者生存质量及生存率^[1-2]。目前，国内各级医院MHD患者的矿物质代谢及营养指标达标率并不理想，这与治疗管理质量不足、患者依从性差、药物治疗手段局限等因素相关。西那卡塞是一种新型的钙敏感受体(CaSR)激动剂，主要通过激活甲状旁腺中的CaSR来达到降低血钙、血磷、抑制全段甲状旁腺激素(iPTH)分泌等作用，临床应用效果较好^[3-5]。本研究观察西那卡塞对MHD患者矿物质代谢及营养状况的影响，现报告如下。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

选取2019年1—12月苏州大学附属无锡市第九人民医院血液净化中心MHD患者90例。纳入标准: ① MHD治疗>3个月者，透析频率均为3次/周; ②年龄≥18岁者; ③ iPTH≥300 pg/mL者; ④生存预期时间≥12个月者; ⑤临床资料完整者; ⑥患者及其家属知情同意，并自愿参与本研究。排除标准: 患者合并严重心力衰竭、重症感染、恶性肿瘤、溶血性疾病等。采用随机数字表法将90例患者分为对照组与观察组，每组45例。2组患者性别、年龄、透析龄、体质量、透析频率等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 1。本研究获得本院医学伦理委员会批准。

表  1  2组患者一般资料比较(x±s)[n(%)]

指标		对照组(n=45)	观察组(n=45)
性别	男	32(71.11)	28(62.22)
	女	13(28.89)	17(37.78)
年龄/岁		57.20±11.90	57.30±13.30
透析龄/月		81.69±68.73	80.51±61.26
透析频率/(次/周)	2	6(13.33)	4(8.89)
	3	39(86.67)	41(91.11)
血管通路	内瘘	40(88.89)	44(97.78)
	长期导管	5(11.11)	1(2.22)
体质量指数/(kg/m2)		22.89±4.78	21.80±3.32
原发病	慢性肾炎	23(51.11)	30(66.67)
	高血压	8(17.78)	7(15.56)
	糖尿病	10(22.22)	5(11.11)
	其他	4(8.89)	3(6.66)

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1.2   研究方法

1.2.1   基础治疗

透析方式包括血液透析、血液透析滤过。透析前给予患者常规低分子肝素钠抗凝，使用聚砜膜血滤器(FX60、FX80、FX100)。血液透析治疗参数: 透析时间4 h, 血流量250~300 mL/min, 透析液流量500 mL/min, 透析液钙离子浓度为1.25~1.50 mmol/L; 血液透析滤过治疗置换液4~5 L/h, 其他参数与血液透析参数相同。2组均给予降血糖、降血压、补充必需氨基酸、含钙磷结合剂、活性维生素D等常规治疗，研究期间禁用碳酸镧咀嚼片、司维拉姆等新型磷结合剂。

1.2.2   分组治疗

对照组采用基础治疗。观察组在基础治疗上加用西那卡塞[协和发酵麒麟(中国)制药有限公司生产]，起始剂量25 mg/d, 每4~8周复查血钙、血磷及iPTH, 根据检查结果调整西那卡塞剂量(0~100 mg/d)。观察周期为12个月。

1.3   观察指标

观察2组患者治疗前后血红蛋白、血钙、血磷、iPTH、血清白蛋白、总胆固醇、甘油三酯等实验室指标以及营养不良炎症-评分(MIS), 并计算实验室指标达标率，达标标准参考2017年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)临床实践指南^[6]及中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)^[7]将血红蛋白达标标准定为110.00~130.00 g/L, 血清校正钙达标标准为2.10~2.50 mmol/L, 血磷达标标准为1.13~1.78 mmol/L, iPTH达标标准为150.00~300.00 pg/mL, 血清白蛋白达标标准>35.00 g/L, 总胆固醇达标标准为2.50~5.20 mmol/L, 甘油三酯达标标准为0.20~1.70 mmol/L。

1.4   统计学分析

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以率(%)表示，采用χ²检验或Fisher确切概率法。P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   2组治疗前后矿物质代谢及营养指标达标率比较

观察组治疗后的血钙、血磷、iPTH、甘油三酯达标率较治疗前提高，观察组治疗后血钙、iPTH、甘油三酯达标率较对照组更高，差异均有统计学意义(P < 0.05或P < 0.01)。见表 2。

表  2  2组治疗前后矿物质代谢及营养指标达标率比较[n(%)]

指标	时点	对照组(n=45)	观察组(n=45)
血红蛋白达标	治疗前	16(35.56)	20(44.44)
	治疗后	21(46.66)	28(62.22)
血钙达标	治疗前	21(46.66)	24(53.33)
	治疗后	28(62.22)	39(86.67)*#
血磷达标	治疗前	19(42.22)	15(33.33)
	治疗后	24(53.33)	31(68.89)*
iPTH达标	治疗前	17(37.78)	15(33.33)
	治疗后	19(42.22)	37(82.22)*##
血清白蛋白达标	治疗前	42(93.33)	40(88.89)
	治疗后	41(91.11)	43(95.56)
总胆固醇达标	治疗前	28(62.22)	25(55.56)
	治疗后	26(57.78)	30(66.67)
甘油三酯达标	治疗前	21(46.67)	23(51.11)
	治疗后	24(53.33)	35(71.11)*#
iPTH: 全段甲状旁腺激素。与治疗前比较, *P < 0.05;与对照组比较, #P < 0.05, ##P < 0.05。

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2.2   2组治疗前后MIS评分比较

治疗前，对照组MIS评分为(5.76±3.66)分，观察组MIS评分为(5.40±3.56)分，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，对照组MIS评分为(6.22±2.95)分，观察组MIS评分为(4.22±1.82)分，差异有统计学意义(P < 0.01)。

3.   讨论

慢性肾脏病患者多伴有矿物质代谢紊乱、贫血、营养不良等并发症。研究^[8]表明矿物质代谢紊乱会显著增高MHD患者骨折风险、心血管死亡率及全因死亡率，因此维持钙磷代谢平衡对MHD患者具有十分重要的意义。西那卡塞是一种CaSR激动剂，其调节矿物质骨代谢的主要机制是激活CaSR调节甲状旁腺激素(PTH)基因转录和分泌，同时作用于维生素D受体，提高甲状旁腺对细胞外钙的敏感性，促进钙向细胞内转移，通过负反馈机制抑制iPTH的分泌，减少1, 25-(OH)₂D₃的合成，抑制甲状旁腺组织增生，增强破骨细胞活性，减少骨质吸收，最终维持人体内血钙、血磷、iPTH水平在正常范围内。本研究90例MHD患者均完成了12个月的治疗，观察组血钙、血磷、iPTH达标率分别由53.33%、33.33%、33.33%提高至86.67%、68.89%、82.22%, 差异有统计学意义(P < 0.05), 与既往研究^[5]结果一致。治疗结束时，观察组血钙、iPTH达标率(86.67%、82.22%)均高于对照组(62.22%、42.22%), 差异有统计学意义(P < 0.05)。2组血磷达标率差异无统计学意义(P>0.05), 推测与样本量较少有关。

研究^[9]报道MHD患者营养不良发生率为18%~75%, 与蛋白质-能量摄入不足、全身性炎症反应、尿毒症毒素等因素有关，可导致患者生活质量下降，住院率和死亡率增高，故临床上应重视MHD患者营养状况。实验室营养评估指标包括血清白蛋白、脂代谢指标等，尤其是人血白蛋白低于38 g/L时, MHD患者死亡率显著增高^[10]。本研究结果显示, 2组患者治疗前后血清白蛋白达标率均在88%以上，差异无统计学意义(P>0.05), 考虑与本院处于江苏省苏南经济发达地区有关，提示血清白蛋白水平评估患者营养状况存在一定的局限性。脂代谢紊乱是MHD患者的常见并发症，常表现为胆固醇正常或偏高、高甘油三酯血症，与本研究结果相符。本研究观察组治疗后甘油三酯水平下降，达标率由53.33%提高至71.11%, 差异有统计学意义(P < 0.05)。研究^[11]发现CaSR与脂肪组织功能障碍有关，激活CaSR可使肝脏脂肪细胞甘油三酯含量降低20%。本研究认为西那卡塞通过激活CaSR来降低MHD患者肝细胞内甘油三酯的储存，从而降低甘油三酯水平，提高甘油三酯达标率。

研究^[12]表明营养风险评估是MHD患者发病和死亡的最强有力的预测因素之一。MIS是一种综合评分系统，是评价透析患者营养不良和生活质量的有效筛查工具。本研究结果发现，治疗12个月后，观察组患者MIS评分由(5.40±3.56)分降至(4.22±1.82)分，差异有统计学意义(P < 0.05), 而对照组治疗前后MIS评分无变化，推测西那卡塞在改善血钙、血磷、iPTH水平时，可进一步缓解MHD患者皮肤瘙痒、骨痛等症状，从而改善患者情志、睡眠、食欲等状况，改善肌肉萎缩情况，提高脂肪储备。

综上所述，西那卡塞可有效改善MHD患者矿物质代谢水平及营养状况，尤其适用于伴有高钙血症、高磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进患者，可改善预后，提高患者生活质量。