Effect of laparoscopic-assisted transanal endorectal pull-throughs with muscle sheath in the treatment of Hirschsprung's disease
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摘要:目的 分析腹腔镜辅助经肛门直肠肌鞘结肠拖出术（Soave）治疗先天性巨结肠患儿的临床疗效。方法 选取先天性巨结肠患儿86例，采用随机数表法分为观察组（n=43）和对照组（n=43）。对照组采取经肛门Soave术治疗，观察组采取腹腔镜辅助经肛门Soave术治疗。比较2组的手术情况、术后3个月的肛门功能、术前及术后3个月的生活质量以及并发症发生率。结果 观察组的手术时间、住院时间、胃肠功能恢复时间短于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；术后3个月，观察组的肛门功能、生活质量评分高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；观察组的并发症发生率为4.65%，低于对照组的20.93%，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论 腹腔镜辅助经肛门Soave术能有效改善先天性巨结肠患儿的肛门功能、胃肠功能，提高患儿生活质量，减少并发症发生。Abstract:Objective To analyze the clinical effect of laparoscopic-assisted transanal endorectal pull-throughs with muscle sheath (Soave) in children with Hirschsprung's disease.Methods A total of 86 children with Hirschsprung's disease were divided into observation group (n=43) and control group (n=43) by random number table method. The control group was treated with transanal Soave, and the observation group was treated with laparoscopic-assisted transanal Soave. The operation situation, anal function 3 months after surgery, quality of life before and 3 months after surgery as well as the incidence of complications were compared between the two groups.Results The operation time, hospitalization time and gastrointestinal function recovery time of the observation group were significantly shorter than those of the control group (P < 0.05); three months after operation, scores of anal function and quality of life in the observation group were significantly higher than those in the control group (P < 0.05); the complication rate of the observation group was 4.65%, which was significantly lower than 20.93% of the control group (P < 0.05).Conclusion The laparoscopic-assisted transanal Soave can effectively improve the anal and gastrointestinal functions, enhance the quality of life and reduce complications in children with Hirschsprung's disease.
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先天性巨结肠是临床较为常见的肠神经元发育异常性疾病，以发育迟缓、腹胀呕吐、便秘为主要表现[1]。引发此病的具体病因目前尚未完全清楚，大部分学者[2]认为先天性巨结肠是环境因素与多基因遗传共同作用的结果。该病的发病机制在于远端肠管的神经细胞功能异常，致使肠管处于一种痉挛的状态，造成功能性的肠梗阻，进而代偿性增大近端肠管。目前，可采取综合性非手术疗法治疗先天性巨结肠，包括定期使用等渗盐水清洗肠道，扩肛以防止结肠内的粪便淤积，但此方式的效果并不显著。故临床多采取手术治疗此病，以经肛门直肠肌鞘结肠拖出术(Soave)为主要治疗方式，但术后可能发生对患儿预后不利的并发症。本研究分析先天性巨结肠患儿采取腹腔镜辅助经肛门Soave治疗的临床疗效，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2019年6月—2020年12月在本院就诊的先天性巨结肠患儿86例，采用随机数表法分为观察组(n=43)和对照组(n=43)。观察组男24例，女19例，年龄6个月~5岁，平均年龄(2.75±0.73)岁，体质量7.22~20.35 kg, 平均体质量(13.79±2.18) kg。对照组男22例，女21例，年龄7个月~5岁，平均年龄(2.77±0.72)岁，体质量7.28~20.35 kg, 平均体质量(13.82±2.17) kg。纳入标准: ①患儿确诊为先天性巨结肠; ②患儿家属对本研究知情同意。排除标准: ①合并心、肝、肾功能障碍的患儿; ②存在其他肛肠病的患儿; ③既往有腹部手术史的患儿。本研究在医院伦理委员会的批准下实施, 2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
术前准备工作: 检查患儿的血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能，进行腹部影像学检查，以明确病变部位。同时，进行盐水灌肠，加强营养支持以减轻患儿的腹胀，使患儿保持良好的营养状态。
对照组采取经肛门Soave术。具体方法: ①给予患儿插管全麻并留置导尿管，患儿取膀胱截石位，选用小儿肛窥器轻柔缓慢地扩张肛门; ②将4针牵引线置入肛门内，并牵开肛门，直肠黏膜用电刀切开，将其和肌层分开，直肠黏膜分离直至6 cm; ③切开直肠肌层、浆肌层环形后，结扎乙状结肠肠系膜与直肠上段，对近端肠壁行冰冻活检; ④将部分后壁直肠肌鞘切除，观察没有活动性的出血时，方可缝合固定直肠肌鞘与拖出的结肠，然后在距肛缘0.6 cm处将结肠切除，直肠齿线黏膜及结肠段端用可吸收线行间断缝合，并留置肛管。
观察组采取腹腔镜辅助经肛门Soave术。具体方法: ①给予患儿插管全麻并留置导尿管，患儿取平卧位，切口在脐环上缘0.5 cm处，腹腔用气腹针穿刺后，将腹腔镜和5 mm的套管针(Trocar)置入; ②用腹腔镜对腹部进行探查，冰冻活检并明确结肠的病变部位及切除范围，用超声刀对直肠系膜进行游离; ③再切开直肠侧韧带，对左半结肠进行游离，经肛门将离结肠牵引出来，然后采取经肛门Soave术治疗，方法同对照组。
术后，对患儿进行3个月的随访，以评估其肛门功能、生活质量。
1.3 观察指标
比较2组的手术情况、术后3个月的肛门功能、术前及术后3个月的生活质量，并比较2组的并发症发生率。
胃肠功能恢复标准[3]: 术后，患者的饱胀症状明显减轻，可以正常排气，正常排便，有饥饿感。肛门功能评分标准[4]: 从便秘、便意、失禁方面评估，总分6分，分数越低提示肛门功能越差。生活质量量表(SF-36)评分标准[5]: 从活力、精神健康、生理机能3个维度评估，各维度得分在0~100分，患者的生活质量与分数呈正向变化。
1.4 统计学分析
选择SPSS 18.0软件进行数据分析，计量资料以(x±s)来表示，组间比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验, P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组手术情况比较
观察组手术时间和住院时间、胃肠功能恢复时间均短于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 1。
表 1 2组手术情况比较(x±s)组别 n 手术时间/min 住院时间/d 胃肠功能恢复时间/d 观察组 43 90.77±10.42* 8.13±1.26* 4.99±1.01* 对照组 43 100.81±10.43 11.01±1.27 7.05±1.02 与对照组比较, *P < 0.05。 2.2 2组肛门功能比较
术后3个月，观察组的便秘、便意、失禁评分均高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。
表 2 2组肛门功能比较(x±s)分 组别 n 便秘 便意 失禁 观察组 43 4.71±0.15* 5.08±0.21* 5.13±0.14* 对照组 43 3.24±0.16 3.92±0.22 4.27±0.13 与对照组比较, *P < 0.05。 2.3 2组生活质量比较
2组术前生活质量比较，差异无统计学意义(P>0.05); 术后3个月，观察组的活力、精神健康、生理机能评分均高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。
表 3 2组生活质量比较(x±s)分 组别 n 活力 精神健康 生理机能 术前 术后3个月 术前 术后3个月 术前 术后3个月 观察组 43 53.74±5.25 73.48±6.23* 62.34±4.82 80.97±5.10* 51.87±5.72 78.31±6.37* 对照组 43 53.63±5.24 65.79±6.22 62.30±4.81 74.55±5.09 51.82±5.70 70.92±6.34 与对照组比较, *P < 0.05。 2.4 2组并发症情况比较
观察组的并发症发生率为4.65%(2/43), 低于对照组的20.93%(9/43), 差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 4。
表 4 2组并发症情况比较[n(%)]组别 n 尿潴留 小肠结肠炎 切口感染 合计 观察组 43 0 1(2.33) 1(2.33) 2(4.65)* 对照组 43 2(4.65) 4(9.30) 3(6.98) 9(20.93) 与对照组比较, *P < 0.05。 3. 讨论
先天性巨结肠是由于结肠缺乏神经节细胞，导致肠管发生持续痉挛，粪便淤积于近端结肠，且近端结肠扩张、肥厚，是小儿多发的肠道疾病之一[6]。患儿多伴有便秘症状，若长期腹胀便秘，可降低患儿食欲，影响营养吸收，进而导致患儿消瘦，发育进度明显低于同龄健康者。先天性巨结肠最常见和最严重的并发症是巨结肠伴发小肠结肠炎，若患儿得不到及时有效的治疗，会危及其生命安全[7]。目前，临床多采取经肛门Soave术治疗此病，但由于此手术方式的有创性，极易使患儿术后出现一系列的并发症，延缓康复进程[8]。近年来，随着医疗技术的提高及微创手术的发展，腹腔镜辅助经肛门Soave术逐渐被应用于先天性巨结肠患儿的临床治疗中。为此，本研究对所选患儿分别采取经肛门Soave术和腹腔镜辅助经肛门Soave术治疗，对比分析2种术式的应用价值，为临床提供参考。
腹腔镜辅助经肛门Soave术能从多角度对腹腔进行观察，全面探查腹腔的内部情况，具有术野清晰、操作灵活的优点，比单一的经肛门Soave术效果更好[9]。张朋等[10]研究指出，腹腔镜辅助经肛门Soave术具有恢复快、术中出血量少、创伤小的特点，多适用于常见型及短段型先天性巨结肠的治疗。本研究结果显示，采取腹腔镜辅助经肛门Soave术治疗患儿的手术时间、住院时间、胃肠功能恢复时间均较短，术后3个月时，患儿的便秘、便意、失禁等肛门功能评分均较高。分析其原因: 腹腔镜辅助经肛门Soave术能在直视下对系膜血管进行充分游离，具有良好的止血效果。此术式不在腹内切除病变的肠管，能降低感染发生率，有效防止术后出现肠粘连。同时，在直视下，直肠采用超声刀分离的准确度较高，能降低对肛门括约肌的损害程度，显著减少经肛门的操作时间，创伤较小，能加速患儿的康复，进而使得患儿的住院时间缩短[11-13]。
此外，本研究还对先天性巨结肠患儿的生活质量和并发症发生情况进行了分析。结果显示，术后3个月，采取腹腔镜辅助经肛门Soave术治疗患儿的活力、精神健康、生理机能评分均增加，且其并发症发生率为4.65%, 显著低于采取经肛门Soave术治疗患儿的20.93%, 提示实施腹腔镜辅助经肛门Soave术后，先天性巨结肠患儿的临床症状得到有效缓解，且此术式的并发症较少，明显提高了患儿的生活质量。这主要由于腹腔镜辅助经肛门Soave术在直视条件下，能明显降低对肛门括约肌的损伤程度，减轻术中牵拉，降低小肠结肠炎等并发症的发生率。经治疗后，患儿的病情得到显著改善，生理缺陷得以纠正，在恢复正常生理解剖结构的同时，还能提升患儿的肛门功能，有利患儿恢复正常生活。此外，手术治愈先天性巨结肠，能促使患儿保持积极乐观的心态，提高身心健康程度，进而提升其生活质量[14-16]。
综上所述，腹腔镜辅助经肛门Soave术能有效改善先天性巨结肠患儿的肛门功能、胃肠功能，提高患儿生活质量，减少并发症的发生。
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表 1 2组手术情况比较(x±s)
组别 n 手术时间/min 住院时间/d 胃肠功能恢复时间/d 观察组 43 90.77±10.42* 8.13±1.26* 4.99±1.01* 对照组 43 100.81±10.43 11.01±1.27 7.05±1.02 与对照组比较, *P < 0.05。 
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表 2 2组肛门功能比较(x±s)
分 组别 n 便秘 便意 失禁 观察组 43 4.71±0.15* 5.08±0.21* 5.13±0.14* 对照组 43 3.24±0.16 3.92±0.22 4.27±0.13 与对照组比较, *P < 0.05。
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表 3 2组生活质量比较(x±s)
分 组别 n 活力 精神健康 生理机能 术前 术后3个月 术前 术后3个月 术前 术后3个月 观察组 43 53.74±5.25 73.48±6.23* 62.34±4.82 80.97±5.10* 51.87±5.72 78.31±6.37* 对照组 43 53.63±5.24 65.79±6.22 62.30±4.81 74.55±5.09 51.82±5.70 70.92±6.34 与对照组比较, *P < 0.05。
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表 4 2组并发症情况比较[n(%)]
组别 n 尿潴留 小肠结肠炎 切口感染 合计 观察组 43 0 1(2.33) 1(2.33) 2(4.65)* 对照组 43 2(4.65) 4(9.30) 3(6.98) 9(20.93) 与对照组比较, *P < 0.05。
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