Research progress of exocrine in septic organ dysfunction
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摘要: 外泌体是一种由活细胞分泌的纳米级膜性囊泡，包含核酸、蛋白质和脂质等活性分子，可以促进细胞间的信号传递。近期研究表明，脓毒症期间的外泌体中富含细胞因子和损伤相关模式分子（DAMPs），在促进炎症反应及介导脓毒症期间的器官功能障碍中发挥着重要作用。本文对外泌体在脓毒症中的调节机制以及在继发性多器官功能障碍中的作用进行综述。Abstract: Exosomes are nanometer-sized membranous vesicles released by living cells. Exosomes are carriers of several active molecules such as nucleic acids, proteins and lipids, which can promote signal transmission between cells. Recent studies have shown that exosomes during sepsis are rich in cytokines and damage associated molecular patterns (DAMPs), which play important roles in promoting inflammation and mediating organ dysfunction during sepsis. This paper summarized the regulation mechanism of exosomes in sepsis and its roles in secondary multiple organ dysfunction.
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Keywords:
- exosomes /
- sepsis /
- organ dysfunction /
- inflammatory response
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乙型病毒性肝炎的发病无特定流行期，四季均可发生，以母婴传播、性传播、血液传播为主要传播途径，多集中于儿童和青壮年人群[1]。临床将乙型病毒性肝炎分为急性与慢性，前者较为少见，而后者在发病初期症状较轻，患者多以食欲减退、浑身乏力、肝区疼痛为主要表现，随着疾病的进展，可能出现肝脾肿大、肝掌等症状，更有甚者会出现肝癌、肝硬化，可降低患者的生活质量[2]。乙型病毒性肝炎病程迁延，且易反复发作，使患者的治疗依从性不高，降低了临床疗效[3]。前馈控制护理具有未来导向作用，能控制可能发生的风险，消除护理过程中的偏差。临床路径属于综合护理模式，能使护理措施流程化、规范化，降低医疗成本，提高护理疗效[4]。本研究探讨前馈控制护理联合临床路径在乙型病毒性肝炎患者中的应用价值。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2020年9月—2021年12月首都医科大学附属北京佑安医院收治的乙型病毒性肝炎患者110例为研究对象，将其随机分为对照组和观察组，每组55例。纳入标准: 临床检查确诊为乙型病毒性肝炎者; 既往无精神病史患者; 患者及其家属知晓研究内容。排除标准: 参与多个研究患者; 病例资料不完整患者; 无法主动配合研究者; 合并肿瘤类疾病患者。本研究经医院伦理委员会批准。2组临床资料见表 1, 观察组患者年龄30~64岁，病程1~5年，对照组患者年龄30~65岁，病程1~6年。
表 1 2组临床资料比较(x±s)[n(%)]基本资料 分类 观察组(n=55) 对照组(n=55) χ2/t P 性别 男 29(52.73) 30(54.55) 0.848 0.036 女 26(47.27) 25(45.45) 平均年龄/岁 45.00±6.28 45.50±6.72 0.403 0.687 平均病程/年 3.00±0.61 3.23±0.68 0.867 0.646 文化程度 初中及以下 24(43.64) 25(45.45) 0.036 0.847 高中 19(34.54) 20(36.36) 0.039 0.842 大专及以上 12(21.82) 10(18.18) 0.227 0.633 1.2 方法
对照组采用常规护理，告知患者需保持充足的休息，饮食需注意营养均衡，保持愉快的心情。
观察组采用前馈控制护理联合临床路径。①成立小组: 组建前馈控制护理联合临床路径小组，由主管医生、责任护士、护理人员组成。定期对组员进行前馈控制护理、临床路径护理相关知识的培训，同时进行考核，以确保护理服务的专业性。设计护理流程表并建立安全管理体系，讲解护理内容及护理目标，并对护理过程进行全程监管，提升护理服务的有效性。②护理过程评估风险: 通过查阅既往相关文献，对导致乙型病毒性肝炎患者出现治疗依从性低、精神状态差、自我护理能力与生活质量降低等情况的危险因素进行总结，归纳在护理过程中存在的安全隐患，讨论并共同制订具体的解决方案。③具体护理内容：健康教育护理，疾病相关知识缺乏是致使患者治疗依从性低的主要原因。护理人员评估患者的文化程度，进而实施针对性的护理。每周一下午通过健康手册、图文、视频等方式，集中向患者讲解乙型病毒性肝炎的临床表现、治疗方式以及护理的重要性，树立患者的正确认知，使其积极主动的配合治疗，时长为30 min。心理护理，乙型病毒性肝炎患者心理状态会影响其病情发展。为减轻负面情绪对治疗效果的影响，护理人员对患者进行一对一的面对交谈，每周2次，每次时长30 min。掌握患者的心理状态，并找出影响其身心健康的主要因素。通过语言鼓励法，帮助患者以乐观的态度面对疾病。通过讲解预后较好的案例，增强患者信心，消除其对疾病的恐惧与担忧。指导患者家属多关怀与照顾患者，给予其家庭支持。用药护理，长期正确用药能最大限度控制乙肝病毒的载量，减轻对肝功能的损害。护理人员应讲解抗病毒药物的用法用量、注意事项及不良反应，告知患者不可擅自停药或减少药物，以免产生耐药性。同时，告知患者在接受抗病毒药物治疗的期间，需定期检查肝、肾功能。阶段性护理评估，护理前及护理1个月后，采用慢性乙型肝炎患者治疗依从性量表、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、自我护理能力量表(ESCA)、慢性肝病问卷(CLDQ)对患者的依从性、精神状态、自我护理能力以及生活质量进行评估。根据评估结果对护理方案进行调整，对护理措施进行优化，总结护理问题，不断改进，减少护理风险的发生。
2组护理时间均为1个月。对于住院不足1个月的患者，在院后1周内进行电话随访，包括疾病恢复情况、用药情况，指导患者合理饮食与休息，讲解谨遵医嘱服药的重要性，并叮嘱患者家属多监督患者，以养成良好的生活及用药习惯，同时给予患者积极的心理支持，叮嘱患者谨记到院复查时间。调查问卷评估方法: 对于住院不足1个月的患者，在其住院护理与院后随访护理合计时间满1个月的当天，采取电话的形式进行问卷调查，并对调查结果进行统计分析，以评估其临床护理效果。此外，对参与研究的患者进行分区管理，将对照组与观察组的患者划分在不同的片区病房。
1.3 观察指标
① 2组治疗依从性的比较。采用左菲菲等[5]编制的慢性乙型肝炎患者治疗依从性量表评价，总量表的Cronbach′s α系数为0.772, 包含信息及情绪管理、定期复查、生活方式改善、服药依从性等指标，分别有3、5、8、8个条目，选取likert 5级评分法，分数越高提示其治疗依从性越高。② 2组干预前后精神状态的比较。采用HAMA[6]评价患者的焦虑程度，其总分评定的信度系数为0.93, 效度系数为0.36, P均小于0.05, 此量表分值为7~29分; 采用HAMD[7]评价患者的抑郁程度，其总分评定的信度系数为0.88~0.99, 效度系数为0.92, P均小于0.05, 此量表分值为7~24分; 2个量表分数的高低与患者的焦虑、抑郁程度呈反比。③ 2组干预前后自我护理能力的比较。采用ESCA[8]评价，信度和效度良好，其Cronbach′α系数为0.88。自护知识为27~43题，自护概念为1~8题，自护技能为15~26题，自护责任感为9~14题，选取5级评分法，分数的高低与自我护理能力的高低呈正比。④ 2组干预前后生存质量的比较。采用CLDQ[9]评价，信度和效度良好，其Cronbach′α系数为0.85, 包括全身症状、腹部症状、乏力、情感功能等指标，每个条目分值1~7分，分数的高低与生存质量的高低呈正比。
1.4 统计学分析
采用SPSS 24.0统计软件录入与分析本研究数据。计数资料以[n(%)]表示，行χ2检验; 以(x±s)描述2组治疗依从性、精神状态、自我护理能力及生存质量，行独立样本t检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组治疗依从性比较
干预后，观察组治疗依从性的各维度评分及总分高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。
表 2 2组治疗依从性比较(x±s)分 项目 时点 观察组(n=55) 对照组(n=55) 信息及情绪管理 干预前 7.59±2.11 7.43±2.08 干预后 12.77±2.05* 9.28±2.13 定期复查 干预前 15.92±4.56 16.00±4.47 干预后 22.61±4.20* 19.83±4.31 生活方式改善 干预前 27.17±5.00 27.28±5.06 干预后 36.44±5.43* 32.09±5.50 服药依从性 干预前 26.79±5.77 27.00±5.83 干预后 36.55±5.09* 32.46±5.14 治疗依从性 干预前 77.47±7.77 77.71±7.83 干预后 108.37±8.09* 93.66±8.14 与对照组比较, *P < 0.05。 2.2 2组精神状态比较
干预后，观察组焦虑、抑郁评分低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。
表 3 2组精神状态比较(x±s)分 项目 时点 观察组(n=55) 对照组(n=55) 焦虑 干预前 20.44±3.15 21.02±3.09 干预后 12.73±2.82* 15.64±2.97 抑郁 干预前 22.81±2.07 22.10±2.15 干预后 13.26±2.58* 16.02±2.71 与对照组比较, *P < 0.05。 2.3 2组自我护理能力比较
干预后，观察组自我护理能力各维度评分及总分高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 4。
表 4 2组自我护理能力比较(x±s)分 项目 时点 观察组(n=55) 对照组(n=55) 自护知识 干预前 41.86±6.17 40.29±6.46 干预后 60.38±6.22* 57.11±6.40 自护概念 干预前 18.57±4.69 19.02±4.71 干预后 30.16±4.10* 25.81±4.24 自护技能 干预前 20.19±3.57 21.10±3.66 干预后 40.28±3.97* 36.44±3.81 自护责任感 干预前 11.50±2.54 11.96±2.83 干预后 18.02±3.05* 15.11±3.28 自我护理能力 干预前 92.12±9.33 92.37±9.83 干预后 148.87±10.05* 134.47±10.28 与对照组比较, *P < 0.05。 2.4 2组生存质量的比较
干预后，观察组生存质量各维度评分高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 5。
表 5 2组生存质量比较(x±s)分 项目 时点 观察组(n=55) 对照组(n=55) 全身症状 干预前 23.66±3.78 23.20±3.81 干预后 27.81±3.33* 25.04±0.26 腹部症状 干预前 12.77±3.69 12.64±3.70 干预后 17.57±3.21* 15.11±3.19 乏力 干预前 17.22±4.95 17.31±4.91 干预后 26.92±4.38* 23.27±4.40 情感功能 干预前 30.40±7.82 30.49±7.84 干预后 41.77±8.25* 37.31±8.18 活动 干预前 11.42±3.26 11.51±3.48 干预后 16.77±4.25* 14.31±4.16 焦虑 干预前 21.17±4.23 20.97±4.33 干预后 26.18±4.48* 23.33±4.54 与对照组比较, *P < 0.05。 3. 讨论
乙型病毒性肝炎是消化内科较为常见的疾病类型，乙型病毒性肝炎的传染性较强，若患者未能及时治疗，则会严重影响患者的身心健康，故了解此病的发病机制对于临床防治具有重要作用。多数患者缺乏对疾病的正确认知，当得知此病时，均会出现一系列负面情绪，甚至抵触治疗，导致治疗效果降低，严重影响患者的生活质量。
前馈控制具有较高的积极性，能正确预测或评估可能出现的风险，并根据评估结果提前采取对应的措施，以最大限度将可能发生的偏差消除，有效提高护理质量和护理效果。同时，前馈控制护理能够作为风险预判与识别的依据，进而有效预防护理过程中的片面性和盲目性，提升护理的科学性[10]。临床路径护理是护理管理中的重要工具，属于新型的护理模式，通过制订标准化的护理流程，为患者提供全面的护理服务，不仅可增强护理的预见性，提高护理效率，还可控制整个医疗成本，改进护理质量[11]。
由于多数乙型病毒性肝炎患者对自身疾病认识不足，加之病情的反复发作，极易引发患者的悲观情绪，导致其治疗积极性不高，进而加重患者的病情。本研究中，观察组治疗依从性评分显著高于对照组，而前者的焦虑抑郁评分显著低于后者，这与魏仙华等[12]研究结论基本一致。可见，对乙型病毒性肝炎患者实施前馈控制护理联合临床路径，能消除患者因对自身疾病认识不足而产生的负面情绪，有效提升患者对护理的依从性。分析原因可能为前馈控制护理能根据患者的心理、生理问题制订相应的措施，控制病情的进展; 而临床路径护理内容明确具体，可行性及操作性较强，能使患者认识到疾病的发展规律及可治性，进而显著改善其心理状况。
自我护理能力是一种应对生活方式及社会变化的能力，而心情与饮食控制、按时用药是调整乙型病毒性肝炎患者自我护理能力的重要因素[13]。本研究表明, 2组护理前自我护理能力均较差，观察组护理后的自我护理能力显著高于对照组(P < 0.05), 提示前馈控制护理联合临床路径对患者自护能力的提升有明显的促进作用。本研究中，观察组生存质量显著高于对照组。这可能是因为前馈控制护理联合临床路径中的健康教育能加强患者对疾病的认知，提升其治疗积极性; 心理护理能使患者保持良好的心态，有效降低了不良情绪对疾病的负面影响; 用药指导能促使患者坚持正确用药，最大限度控制乙肝病毒的载量，减轻对肝功能的损害。
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