Analysis in seamless nursing mode in treatment of children with critical and severe illness in Department of Pediatric Emergency
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摘要:目的 探讨无间隙护理模式在儿科急诊危急重症患儿急救过程中的应用效果。方法 选取儿科急诊危急重症患儿108例，随机分为对照组和试验组，每组54例，对照组采用常规护理，试验组采用无间隙护理模式。比较2组患儿抢救治疗效果和护理质量。结果 试验组抢救室滞留率、抢救处置行为正确率以及不良事件发生率显著低于对照组，抢救成功率显著高于对照组，视觉模拟评分（VAS）、心率及收缩压均显著低于对照组，各项护理质量指标均显著高于对照组，患儿及家属的护理满意度高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论 无间隙护理模式可提高儿科急诊危急重症患儿的急救质量和抢救成功率，减轻患儿的生理应激程度，提升临床护理质量和患者护理满意度。Abstract:Objective To explore the application effect of seamless nursing mode in rescue of children with critical and severe illness in Department of Pediatric Emergency.Methods Totally 108 children with critical and severeillness in Department of Pediatric Emergency were selected and randomly divided into control group and experimental group, with 54 cases in each group. The control group was given routine nursing, and the experimental group was given seamless nursing mode. The rescue effect and nursing quality were compared between the two groups.Results In the experimental group, the retention rate in emergency room, the correct rate of rescue behavior and the incidence of adverse events were significantly lower than those in the control group, the success rate of rescue was significantly higher than that in the control group, the score of Visual Analogue Scale (VAS), heart rate and systolic blood pressure were significantly lower than those in the control group, and each index of nursing quality and nursing satisfaction degree of children and their families were significantly higher than those in the control group (P < 0.05).Conclusion Seamless nursing mode can increase the quality of emergency treatment and the success rate of rescue, alleviate the physiological stress of children, and improve the quality of clinical nursing and satisfaction degree of children.
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锤状指是手外科常见病之一，是手指末位指间关节屈曲畸形、主动伸直受限，按照损伤类型可分为骨性锤状指和腱性锤状指。目前，骨性锤状指公认的首选治疗方法是手术治疗，但临床对于腱性锤状指应选择保守治疗还是手术治疗，保守治疗失败后是否错过最佳手术时机等问题尚无统一意见[1]。本研究比较了腱性锤状指保守治疗与手术治疗的疗效，并分析影响疗效的因素，旨在为腱性锤状指的临床治疗提供参考依据。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年8月—2019年8月唐山市第二医院收治的108例腱性锤状指(均为DoyleⅠa型)患者作为研究对象。纳入标准: 手指远指间关节主动伸直受限，被动活动正常，不伴有末节基底骨折者。排除标准: 类风湿性关节炎导致远指间关节活动受限者。根据治疗方法的不同将患者分为保守治疗组和手术治疗组，每组54例。保守治疗组男31例，女23例，年龄17~58岁，平均35.5岁，受伤指别为示指5例、中指12例、环指24例、小指13例，受伤至治疗时间为1~30 d。手术治疗组男29例，女25例，年龄16~64岁，平均31.2岁，受伤指别为示指3例、中指17例、环指22例、小指12例，受伤至治疗时间为1~85 d。
1.2 方法
1.2.1 保守治疗组
患者均采用单指支具固定保守治疗。将伤指远指间关节固定于轻度过伸位约10 °, 近指间关节屈曲20~30 °, 掌指关节轻度背伸。患者固定后1周来院复查，观察支具松紧程度和手指固定位置有无改变。固定3周后解放掌指关节，远指间关节10 °过伸位，近指间关节调整为伸直位。固定6周后取下支具，远指间关节处于轻度过伸位，指导患者白天去除支具，进行手指主动屈伸活动锻炼，对远指间关节背侧轻柔按摩，不进行被动屈伸活动锻炼。白天工作或睡眠时使用支具继续固定2~4周。部分患者固定6周后远指间关节仍处于欠伸位置，嘱其用支具固定至8周后再去除，此时无论欠伸是否改善均进行上述活动锻炼。支具固定期间，患者可在保护伤指位置不变的情况下取下支具进行清洁。
1.2.2 手术治疗组
患者均接受手术治疗。采用神经阻滞或指根麻醉，背侧做“Z”形切口，根据打开后伸肌腱损伤情况选用不同术式。①伸肌腱直接缝合术，该术式适用于指伸肌腱远端>2 mm, 修整断端后能直接缝合，肌腱无张力者。用1 mm克氏针固定远指间关节于轻度过伸位, 5-0肌腱缝合线“8”字缝合断端，缝合伤口，石膏固定保护，定期换药拆线。术后6周去除石膏、克氏针，指导患者进行功能锻炼。②伸肌腱止点重建术，该术式适用于伸肌腱自止点撕脱或远断端剩余长度 < 2 mm者。用2 mm克氏针固定远指间关节于轻度过伸位，细卢氏钢丝“8”字法穿过伸肌腱断端，钢丝两端于指腹处传出并固定于克氏针针尾, 5-0肌腱缝合线加强缝合肌腱断端，缝合伤口，石膏固定保护，定期换药。术后6周去除石膏、克氏针，指导患者进行功能锻炼。③长肌腱腱片移植术，该术式适用于病程较长，切除断端瘢痕后不能缝合，或断端成拔丝断裂，或修剪后两断端不能直接缝合者。用2 mm克氏针固定远指间关节于轻度过伸位，清理肌腱断端后，取同侧掌长肌腱浅层，长度视缺损情况而定，游离移植于伸肌腱断端，以5-0肌腱缝合线“8”字法缝合。缝合伤口，石膏固定保护，定期换药拆线。术后6周去除石膏、克氏针，指导患者进行功能锻炼。
1.3 观察指标
所有患者均有完整的随访资料，随访的测量、评估和记录工作均由同一名医生完成。采用视觉模拟评分法(VAS) 评估患者治疗前后主动活动时的患指疼痛程度。采用Dargan功能评定法综合评定2组患者的疗效，分为优(伸指活动不受限，屈曲活动不受限，远指间关节无疼痛)、良(伸指受限0~10 °, 屈曲活动不受限，远指间关节无疼痛)、可(伸指受限10~25 °, 屈曲活动受限，远指间关节无疼痛)、差(伸指受限>25 °, 远指间关节无痛或疼痛)。采用线性相关分析法分析2组患者疗效(末次随访患指欠伸度数)与年龄、受伤至治疗时间及受伤指别的关系。
1.4 统计学分析
采用SPSS 25.0统计学软件分析数据，计数资料以[n(%)]表示，比较行χ2检验，计量资料以(x±s)表示，比较行t检验, P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 随访情况及治疗前后VAS评分比较
保守治疗组患者术后随访5~8个月，平均6.3个月; 手术治疗组随访4~8个月，平均6.8个月。2组均出现部分患指末节不能完全主动伸直患者，且远指间关节主动屈曲度不同程度地小于健侧。2组患者治疗后6个月的远指间关节VAS评分与治疗前比较，差异均无统计学意义(P>0.05); 2组患者治疗后6个月VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 1。
表 1 2组患者治疗前后VAS评分比较(x±s)分 组别 n 治疗前 治疗后6个月 保守治疗组 54 2.53±1.24 2.71±1.52 手术治疗组 54 2.53±1.24 1.93±1.45 VAS: 视觉模拟评分法。 2.2 治疗前后远指间关节活动度、欠伸角度比较
治疗后3、6个月, 2组患者远指间关节活动度均大于治疗前，欠伸角度均小于治疗前，差异有统计学意义(P < 0.05); 手术治疗组治疗前后的远指间关节活动度、欠伸角度与保守治疗组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表 2。
表 2 2组患者治疗前和治疗后3、6个月远指间关节活动度、欠伸角度比较(x±s)° 组别 n 关节主动活动度 欠伸角度 治疗前 治疗后3个月 治疗后6个月 治疗前 治疗后3个月 治疗后6个月 保守治疗组 54 10.15±5.78 53.27±4.52* 58.54±5.46* 50.35±5.14 8.21±3.43* 8.65±2.36* 手术治疗组 54 9.45±6.13 51.45±3.67* 57.84±4.14* 51.57±9.61 8.54±3.61* 8.76±3.02* 与治疗前比较, *P < 0.05。 2.3 Dargan功能评定法评估结果比较
保守治疗组优良率为81.48%, 手术治疗组优良率为87.04%, 差异无统计学意义(P>0.05), 见表 3。
表 3 2组患者优良率比较[n(%)]组别 n 优 良 可 差 优良 保守治疗组 54 14(25.92) 30(55.56) 6(11.11) 4(7.41) 44(81.48) 手术治疗组 54 15(27.78) 32(59.26) 5(9.26) 2(3.70) 47(87.04) 2.4 相关性分析
保守治疗组患者受伤至治疗时间与疗效呈显著相关性(P < 0.05), 而年龄、受伤指别与疗效无显著相关性(P>0.05)。手术治疗组患者受伤至治疗时间、年龄、指别均与疗效无显著相关性(P>0.05)。见表 4。
表 4 2组末次随访患指欠伸度数与受伤至治疗时间、年龄、受伤指别的相关性分析组别 因素 相关系数 回归系数 t P 保守治疗组 受伤至治疗时间 0.373 0.355 2.865 0.006 年龄 0.187 0.123 1.369 0.177 受伤指别 0.154 0.142 0.962 1.154 手术治疗组 受伤至治疗时间 0.200 0.113 0.227 1.467 年龄 0.225 0.164 0.256 1.658 受伤指别 0.192 0.121 0.246 1.546 2.5 3种术式的优良率比较
手术治疗组患者中，伸肌腱直接缝合术的优良率高于另外2种术式，但差异无统计学意义(P>0.05), 见表 5。
表 5 不同术式优良率比较[n(%)]术式 n 优 良 可 差 优良 伸肌腱直接缝合术 30 10(33.33) 17(56.67) 3(10.00) 0 27(90.00) 伸肌腱止点重建术 15 3(20.00) 10(66.67) 1(6.67) 1(6.67) 13(86.67) 长肌腱腱片移植术 9 2(22.22) 5(55.56) 1(11.11) 1(11.11) 7(77.78) 3. 讨论
腱性锤状指是手外科常见病、多发病，是Ⅰ区伸肌腱断裂导致远指间关节屈曲，主动伸直受限，因其可影响患者的日常活动，临床就医率极高[2]。腱性锤状指的治疗目的是恢复伸肌腱连续性、调节末位间关节屈伸力平衡，最大限度减少手指功能的受限。
目前，腱性锤状指的治疗方法有支具固定和手术治疗。支具固定方法简便，无创伤，花费少，临床疗效显著，是手外科首推的治疗方案[3]。张亚楠等[4]报道，给予急性闭合性锤状指患者过掌指关节掌侧热塑板支具固定6周，然后改为短锤状指支具固定3周，此后再改为夜间继续佩戴支具至第12周，随访优良率为95%。潘勇卫等[5]采用改良支具于近指间关节伸直位、远指间关节过伸位固定治疗陈旧性锤状指，固定6周后改为夜间固定4周，疗效显著。
随着人体解剖学、生物力学研究的深入和生物材料的更新，近年来临床研究[6-10]报道了多种锤状指手术治疗方法，为锤状指的治疗提供了更多的选择，也为保守治疗失败患者提供了补救治疗方案。陆涛等[11]认为早期手术缝合肌腱断端有利于恢复解剖后的牢固性，可恢复断裂肌腱解剖关系，更有利于功能康复。李程科等[12]通过自体指深屈肌腱转位修复Ⅰ区指伸肌腱缺损锤状指，术后随访时按Dargan功能评定标准评估患指功能，优良率为86.7%。但临床对于何种治疗方法可最大限度恢复腱性锤状指患者手指功能，保守治疗失败是否错过最佳手术时机等问题尚无定论。本研究选取108例具有完整随访资料的腱性锤状指患者作为研究对象，其中保守治疗组患者采用支具固定治疗，手术治疗组患者采用手术治疗(3种术式)，发现2组患者治疗前后的疼痛程度均为无痛至轻度疼痛，且2组间VAS评分无显著差异，表明2种治疗方法对腱性锤状指患者患指疼痛的改善效果并不明显。然而，腱性锤状指患者的就医原因主要是手指畸形状态影响日常生活而非疼痛，故临床工作中应重点关注患者手指功能的改善。
本研究最终随访结果显示, 2组均只有部分患者手指恢复如初，大部分患者患指仍有不同程度欠伸角度及屈伸活动度丢失，但2组治疗后手指欠伸角度及屈伸活动度均较治疗前显著好转。按照Dargan功能评定法，末位指间关节伸直受限0~10 °评定为良，除外观稍有影响外，手指功能并无丢失。2组优良率分别为81.48%、87.04%, 差异无统计学意义(P>0.05), 提示支具固定与手术治疗均能取得较好的临床疗效。但手术治疗费用高，术后伤口瘢痕影响美观，患指疼痛例数略多，且少数患者术后会出现并发症(如肌腱缝合线线头外露、卢氏钢丝断裂、伤口感染等)，因此本研究经综合比较后推荐将支具固定治疗作为腱性锤状指的首选治疗方案。
受伤后患指处于屈曲畸形状态，伸肌腱断端分离或被拔丝状拉长，机体愈合机能被激活，毛细血管增生、成纤维细胞增殖，间隙内被胶原样物质充填，约3周后肌腱断端由结缔组织、胶原样物质及腱纤维连接，组织肿胀开始消退，连接较坚固，肌腱塑形期开始[13-15]。若患指在受伤后较长时间内处于屈曲畸形状态而未接受支具固定，会影响上述愈合过程，进而影响治疗效果。本研究发现，保守治疗组患者受伤至治疗时间与疗效呈显著相关性，年龄、受伤指别与疗效无显著相关性，且随访过程中发现依从性好的患者手指功能恢复普遍较好。因此，本研究建议受伤超过3周的患者直接选择手术治疗，对支具固定治疗患者应做好充分的康复宣教，以提高治疗优良率。
本研究中，手术治疗组患者受伤至治疗时间、年龄、受伤指别均与疗效无显著相关性，3种术式按优良率由高至低排列依次为伸肌腱直接缝合术、伸肌腱止点重建术、长肌腱腱片移植术，但不同术式的优良率差异无统计学意义(本研究样本量相对较小，可能使结果产生误差)。今后还需扩大样本量开展更深入的研究，并进一步优化手术方案，制订系统、完善的康复计划。
综上所述，腱性锤状指采用支具固定保守治疗和手术治疗均能取得较好的临床疗效，治疗新鲜锤状指建议首选支具固定保守治疗，受伤超过3周者则建议直接行手术治疗。手术患者受伤至治疗时间与疗效无显著相关性，提示保守治疗失败并不影响手术治疗效果。
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表 1 2组患儿抢救质量结果比较[n(%)]
组别 抢救室滞留 抢救处置行为正确 不良事件发生 抢救成功 对照组(n=54) 8(14.81) 43(79.63) 10(18.52) 45(83.33) 试验组(n=54) 2(3.70)* 51(94.44)* 3(5.56)* 52(96.30)* 与对照组比较, * P < 0.05。 
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表 2 2组患儿入院前后生理应激比较(x±s)
组别 时点 VAS评分/分 心率/(次/min) 收缩压/mmHg 对照组(n=54) 入院时 6.89±1.97 87.79±5.78 136.30±13.86 出院时 4.96±1.12* 81.74±5.33* 124.97±9.68* 试验组(n=54) 入院时 6.91±2.33 88.43±6.46 135.37±14.53 出院时 3.59±1.01*# 70.45±4.56*# 113.43±11.44*# VAS: 视觉模拟评分。与入院时比较, * P < 0.05; 与出院时对照组比较, # P < 0.05。
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表 3 2组患儿护理质量比较(x±s)
分 组别 专科护理 危重患者护理 急救药品和器械 护理记录 病房环境安全 对照组(n=54) 13.33±3.27 12.47±4.39 10.14±1.85 7.48±1.72 7.18±3.28 试验组(n=54) 17.87±4.12* 16.98±5.26* 14.75±2.94* 10.71±2.55* 11.02±3.50* 与对照组比较, * P < 0.05。
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表 4 2组患儿及家属护理满意度比较(x±s)
分 组别 危急情况处理 护理技术 护理服务 情感支持 对照组(n=54) 16.44±4.62 14.61±5.18 16.89±4.67 14.21±2.78 试验组(n=54) 21.82±5.56* 21.82±3.89* 22.65±4.91* 20.45±3.87* 与对照组比较, * P < 0.05。
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