Correlations between TCM syndromes of coronary heart disease and body mass index, levels of blood lipid as well as manifestations of coronary CT angiography
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摘要:目的 探讨冠心病中医证型与体质量指数（BMI）、血脂水平及冠状动脉CT血管造影（CTA）表现的相关性。方法 回顾性分析153例冠心病患者的中医证型、BMI、血脂水平及冠状动脉CTA表现，分析不同证型与BMI、血脂水平及冠状动脉狭窄程度、病变支数的关系。结果 痰阻心脉证患者BMI值与其他证型比较，差异有统计学意义（P < 0.01）；心血瘀阻证与气滞血瘀、心肾阴虚证患者BMI值比较，差异有统计学意义（P < 0.01）。痰阻心脉证与心血瘀阻证TG及LDL-C水平高于其他证型，差异有统计学意义（P < 0.01）。心血瘀阻证、气虚血瘀证型患者以重度狭窄表现为主，痰阻心脉与心血瘀阻证患者以多支病变为主，多数此类患者病情较重，心肾阴虚证患者以单支病变为主，此类患者病情较轻。结论 冠心病中医证型与冠状动脉CTA检查显示的冠状动脉病变支数、狭窄程度及BMI、血脂水平密切相关，可将冠状动脉CTA检查结果、BMI、血脂水平作为胸痹辨证的客观指标。
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关键词:
- 冠心病 /
- 胸痹 /
- 体质量指数 /
- 血脂 /
- 冠状动脉CT血管造影
Abstract:Objective To investigate the correlations between TCM syndromes of coronary heart disease and body mass index(BMI), blood lipid levels as well as coronary CT angiography(CTA) manifestations in cardiac patients.Methods Retrospective analysis was performed in TCM syndromes of coronary heart disease, BMI, blood lipid levels and manifestations of coronary CTA in 153 patients. The relationships between different syndromes and BMI, blood lipid level, degree of coronary artery stenosis and the number of diseased coronary branches were analyzed.Results Compared with patients with other syndromes, there were significant differences in BMI values of patients with phlegm obstruction of heart arteries (P < 0.01). There were also significant differences in BMI values among patients with stagnation of the heart blood syndrome and qi stagnation and blood stasis syndrome, syndrome of yin deficiency in heart and kidney(P < 0.01). The levels of TG and LDL-C in phlegm-obstructing heart vein syndrome and heart-blood stasis syndrome were higher than those in other syndromes(P < 0.01). Patients with heart-blood stasis syndrome and qi deficiency and blood stasis syndrome were mainly characterized by severe stenosis, and those with phlegm-obstructing heart veins and heart-blood stasis syndrome were mainly characterized by multi-vessel disease, and most of them had severe disease. Patients with heart-kidney yin deficiency syndrome were mainly characterized by single-vessel disease, and such patients had mild disease.Conclusion The TCM syndromes of coronary heart disease are closely related to the number of diseased coronary branches and the severity of coronary stenosis manifested by coronary CTA, BMI and blood lipid levels. The results of coronary CTA examination, BMI and blood lipid levels can be considered as objective indexes for syndrome differentiation in patients with obstruction of qi in the chest. -
冠心病(CHD)指由冠状动脉粥样硬化引起的血管狭窄或阻塞，或冠状动脉痉挛所致的心肌缺氧、缺血或坏死的一种心脏疾病[1-2]。近年来，随着超高端多排螺旋CT的发展，冠状动脉CT血管造影(CTA)临床普及应用，现已成为冠状动脉病变诊断的“金标准”[3]。本研究采集CHD患者的中医证型和冠状动脉CTA显示的冠状动脉病变狭窄程度、病变支数以及患者体质量指数(BMI)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平，探讨内在规律，以期为中医“胸痹”的辨证分型的客观化、标准化提供指导，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
采用回顾性研究分析法收集2018年1月—2020年12月江苏省扬州市中医院153例CHD患者的中医证型及冠状动脉CTA结果。记录患者一般资料、BMI、TG、LDL-C, 冠状动脉CTA结果包括斑块狭窄程度、病变支数。西医诊断标准: CHD的西医诊断参照世界卫生组织和世界心脏病协会联合制定的《缺血性心脏病的命名及诊断标准》相关标准。CHD以冠状动脉CTA结果为依据，冠状动脉CTA证实至少有左主干(LM)、左前降支(LAD)、回旋支(LCX)及右冠状动脉(RCA)中有单支冠状动脉狭窄>50%[4]。中医辨证分型标准: CHD中医辨证分型参照《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.1-94)的辨证分型[5], 共8个类型。①心血瘀阻证: 胸痛如刺，痛有定处，夜晚加重，时辰较长，劳累可加重，舌紫暗，有瘀点，脉弦涩; ②气虚血瘀证: 胸痛、胸闷、心悸不宁、面色晦暗，舌淡紫，脉弱; ③气滞血瘀证: 胸部闷痛，情志不遂可加重，喜嗳气，苔薄脉弦; ④痰阻心脉证: 痰多、肢体困重，肥胖伴乏力、便溏，舌胖大有齿痕，苔白脉滑; ⑤阴寒凝滞证: 多为冷痛、绞痛，遇风寒可加剧，手足不温，心悸，苔白脉沉; ⑥气阴两虚证: 多为隐痛，伴乏力、气短，易出汗，舌淡红，苔白脉细; ⑦心肾阴虚证: 心悸不寐，腰膝酸软，便秘，舌红苔薄脉细; ⑧阳气虚衰证: 胸闷气短，面色苍白，四肢不温，舌淡苔白脉沉细。根据望、闻、问、切四诊信息作为辨证依据。由2名副主任中医师进行辨证，保证辨证结果的准确性及可重复性。纳入标准: ①经临床和冠状动脉CTA检查诊断为CHD的患者; ②符合临床西医诊断和中医胸痹的辨证分型双重诊断标准者; ③年龄20~80岁者; ④全身无器质性病变及恶性肿瘤病变者; ⑤对本研究知情，并签署知情同意书者。
1.2 方法
患者使用飞利浦Brilliance iCT扫描机进行检查，采用回顾性心电门控采集图像，告知造影风险，患者签署知情同意书。使用双筒高压注射器注射对比剂，患者平卧检查床并连接心电导联，监测心率及心律，常规进行呼吸及屏气训练，肘前静脉18G留置针置入，采用Bolustracking动态触发技术经肘静脉以5.0 mL/s的流速高压注射碘海醇70 mL(350 mgI/mL)及40 mL生理盐水，触发兴趣区放置于右肺动脉干水平降主动脉，触发阈值为120 HU, 扫描范围气管分叉下1 cm至心尖部。将原始数据重建自动重建45%及75%时相上进行轴位重建，结果传输至飞利浦EBW工作站处理。
由2名有经验的影像科副主任医师进行多种后处理方法，包括容积成像(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重组(MPR)及曲面重组(CPR)等[6]。分别统计斑块狭窄程度及斑块支数。当狭窄50%~ < 75%为中度狭窄，狭窄≥75%为重度狭窄。将狭窄>50%的主要冠状动脉(RCA、LAD、LCX)分为单支、双支及三支病变[7], 其中LM病变视为多支病变。2名诊断医师意见不一致时讨论决定。
1.3 统计学方法
采用Excel 2016和GraphPad Prism 6软件包进行统计分析，基线资料中的定数采用频数、百分比描述，计量资料采用均数±标准差表示。组间比较采用方差分析进行统计, 2个独立样本比较采用t检验。P < 0.05表示差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 CHD不同证型基线资料比较
临床因气阴两虚、阴寒凝滞、阳气虚衰证3种证型发病率较低，未纳入本研究范围。本研究CHD患者主要证型为心血瘀阻、痰阻心脉、气虚血瘀、气滞血瘀、心肾阴虚。153例患者中，男75例，女78例，年龄为41~82岁，平均(62.93±7.52)岁，男女分布差异无统计学意义(P>0.05)。心血瘀阻、痰阻心脉、气滞血瘀、气虚血瘀4种证型共135例(88.24%), 心血瘀阻证占比最高，其余证型由高到低依次为痰阻心脉证、气滞血瘀证、气虚血瘀证、心肾阴虚证。血瘀、气虚及痰浊为CHD主要原因，其中血瘀占比最大。见表 1。
表 1 CHD不同证型性别分布情况性别 心血瘀阻 痰阻心脉 气滞血瘀 气虚血瘀 心肾阴虚 男 40 12 12 5 6 女 15 23 11 17 12 占总人数比率/% 35.95 22.88 15.03 14.38 11.76 2.2 CHD不同证型间BMI比较
中国人群正常BMI应 < 24 kg/m2, 24.0 kg/m2及以上属于超重人群，其中24.0~ < 28 kg/m2属于偏胖人群，而≥28 kg/m2则属于肥胖人群。不同证型患者BMI分布中，超重人群共69例(45.10%), 以痰阻心脉证和心血瘀阻证最为常见，说明超重人群患CHD的风险增高。方差分析显示，痰阻心脉证患者BMI值最高，与其他证型比较，差异有统计学意义(P < 0.01); 心血瘀阻证与气滞血瘀、心肾阴虚证患者BMI值比较，差异有统计学意义(P < 0.01)。痰阻心脉证BMI值最高，符合胸痹“体胖多痰”的中医辨证特点。见表 2、图 1。
表 2 不同证型BMI分布情况比较例BMI 心血瘀阻 痰阻心脉 气滞血瘀 气虚血瘀 心肾阴虚 正常人群 < 18.5 kg/m2 5 0 2 1 5 18.5~ < 24 kg/m2 25 2 16 16 12 超重人群 24~ < 28 kg/m2 18 25 3 4 1 ≥28 kg/m2 7 8 2 1 0 2.3 CHD不同证型TG、LDL-C比较
CHD不同证型TG及LDL-C水平不同，痰阻心脉证与心血瘀阻证TG及LDL-C水平高于其他证型，差异有统计学意义(P < 0.01)。痰阻心脉证与心血瘀阻证TG和LDL-C水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。气滞血瘀证、气虚血瘀证和心肾阴虚证TG和LDL-C水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。痰阻心脉证与心血瘀阻证患者中，脂质代谢失衡更明显，见表 3和图 2、3。
表 3 不同证型TG、LDL-C比较(x±s)mmol/L 指标 心血瘀阻 痰阻心脉 气滞血瘀 气虚血瘀 心肾阴虚 TG 3.30±0.35 2.95±0.23 2.39±0.14 1.73±0.17 1.59±0.31 LDL-C 4.46±0.45 4.48±0.57 3.29±0.47 3.02±0.32 2.99±0.28 TG: 甘油三酯; LDL-C: 低密度脂蛋白胆固醇。 2.4 CHD不同证型冠状动脉CTA狭窄程度分布
心血瘀阻证、气虚血瘀证患者以重度狭窄表现为主(狭窄均>70%), 气滞血瘀证、痰阻心脉证和心肾阴虚证患者中重度狭窄患者人数大致相当。心血瘀阻证、气虚血瘀证患者狭窄程度更明显，病情较重，因此血瘀可能是病重的危险因素。见表 4。
表 4 证型与冠状动脉狭窄程度关系例狭窄程度 心血瘀阻 痰阻心脉 气滞血瘀 气虚血瘀 心肾阴虚 中度狭窄 17 15 13 6 8 重度狭窄 38 20 10 16 10 2.5 CHD不同证型冠状动脉病变支数比较
不同证型单支病变患者51例(33.33%), 双支病变69例(45.10%), 三支病变患者33例(21.57%)。痰阻心脉与心血瘀阻证患者以多支病变为主，此类患者病情较重。心肾阴虚证患者以单支病变为主，此类患者病情较轻。见表 5。
表 5 CHD不同证型冠状动脉病变支数分布情况例证型 心血瘀阻 痰阻心脉 气滞血瘀 气虚血瘀 心肾阴虚 单支病变 2 7 13 12 17 双支病变 31 20 8 9 1 三支病变 22 8 2 1 0 3. 讨论
近年来, CHD发病率及死亡率总体呈逐年上升趋势[8]。中国心血管疾病的病死率仍居首位，占居民总体死亡率的40%以上，高于肿瘤和其他疾病的死亡率[9]。中医学中CHD属于“胸痹”范畴，且对胸痹的认识已有比较完备的辨证论治体系，认为斑块的形成是痰浊、气滞、血瘀相互作用的产物，且中医药治疗在调理机体，减轻患者症状等方面有着不可替代的优势。因此，中西医结合诊治CHD成为该研究领域的热点问题，通过证型与客观检测指标结合，能够精准评估该病的发病风险，指导临床一线诊治策略。
随着超高端螺旋CT的发展，冠状动脉CTA已在临床普及应用，具有快速无创成像、高密度分辨率，并能从多个角度方位观察冠状动脉，分析冠状动脉病变部位、狭窄程度、狭窄支数的特点，现已成为冠状动脉检查的“金标准”。
本研究收集了153例CHD患者，高龄与肥胖患者的发病率较高，与CHD胸痹患者发病特点相符。痰阻心脉证BMI值最高，与其他证型比较，差异有统计学意义(P < 0.01), 符合胸痹患者“肥人多痰”的中医辨证特点。
脂质代谢异常是CHD的独立危险因素[10]。研究[11-12]发现，非酒精性脂肪肝与CHD密切相关。英国一项多基因风险评估[13]也发现, BMI及TG升高, CHD风险增加。痰阻心脉与心血瘀阻证TG及LDL-C高于其他证型，差异有统计学意义(P < 0.01)。在痰阻心脉与心血瘀阻证型中，脂质代谢失衡更明显。痰饮是脏腑气血不和、津液失运的产物，正如《景岳全书·论证·痰饮》所云: “痰即人之津液，无非水谷之化。…而痰涎皆本血气，若化失其正则脏腑病，津液败，而血气即为痰涎。”痰涎来源于气血，而气血的正常运行依赖于水谷精微化生正常，这一功能有赖于脾主运化、肝主疏泄等各脏腑功能的协调运行。痰性重浊、黏滞，痰液易停滞于心脏血脉，导致心血瘀阻。现代研究认为，机体糖及脂质代谢过程与中医水谷精微的化生过程一致，痰浊患者多存在脂质代谢紊乱情况，脂代谢紊乱又可导致血液呈高凝状态，同时痰饮与血瘀又互为致病因素。《伤寒杂病论》曰: “血不利则为水”，心血疏通不利亦可化生为痰液。心主血脉，血水同源，血行则水行，血滞则水停，心血运行功能下降则水湿疏通不利而生痰湿。
本研究发现，不同证型的CHD患者病变支数及狭窄程度均不同。痰阻心脉与心血瘀阻证患者以多支病变为主，且管腔重度狭窄，多数此类患者病情较重; 心肾阴虚证患者以单支病变、管腔中度狭窄为主，此类患者病情一般较轻。中医认为，痰浊、血瘀是CHD的主要构成要素，痰乃水湿内停所生，日久化生膏脂，附于管壁导致管腔狭窄。研究[14]发现, LDL-C是老年CHD患者多支冠状动脉病变的独立危险因素，而痰阻心脉与心血瘀阻证型LDL-C高于其他证型，痰阻心脉与心血瘀阻患者冠状动脉狭窄程度较重，与陈阳等[15]研究相符。
CHD中医证型与冠状动脉CTA所示的冠状动脉病变支数、狭窄程度及TG、LDL-C密切相关，痰阻心脉证、心血瘀阻证患者病变程度及脂质代谢失衡程度较重。临床上，在接诊疑似CHD患者时，如辨证为气滞血瘀或痰阻心脉证型，可建议先行冠状动脉CTA检查，也可将冠状动脉CTA结果、TG、LDL-C作为胸痹辨证的客观指标，为辨证提供参考，提高辨证准确性。
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表 1 CHD不同证型性别分布情况
性别 心血瘀阻 痰阻心脉 气滞血瘀 气虚血瘀 心肾阴虚 男 40 12 12 5 6 女 15 23 11 17 12 占总人数比率/% 35.95 22.88 15.03 14.38 11.76 
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表 2 不同证型BMI分布情况比较例
BMI 心血瘀阻 痰阻心脉 气滞血瘀 气虚血瘀 心肾阴虚 正常人群 < 18.5 kg/m2 5 0 2 1 5 18.5~ < 24 kg/m2 25 2 16 16 12 超重人群 24~ < 28 kg/m2 18 25 3 4 1 ≥28 kg/m2 7 8 2 1 0
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表 3 不同证型TG、LDL-C比较(x±s)
mmol/L 指标 心血瘀阻 痰阻心脉 气滞血瘀 气虚血瘀 心肾阴虚 TG 3.30±0.35 2.95±0.23 2.39±0.14 1.73±0.17 1.59±0.31 LDL-C 4.46±0.45 4.48±0.57 3.29±0.47 3.02±0.32 2.99±0.28 TG: 甘油三酯; LDL-C: 低密度脂蛋白胆固醇。
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表 5 CHD不同证型冠状动脉病变支数分布情况例
证型 心血瘀阻 痰阻心脉 气滞血瘀 气虚血瘀 心肾阴虚 单支病变 2 7 13 12 17 双支病变 31 20 8 9 1 三支病变 22 8 2 1 0
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