Analysis in influencing factors of red blood cell transfusion effect in patients with positive direct antiglobulin test
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摘要:目的 探讨直接抗球蛋白试验（DAT）阳性患者红细胞输注效果的影响因素。方法 选取输注红细胞的192例DAT阳性患者作为研究对象，根据治疗效果的不同分为输注有效组和输注无效组，比较2组患者的一般情况、原发病性质、血液制品情况、伴随症状等，并将差异具有统计学意义的因素纳入多因素Logistics回归分析，探讨患者红细胞输注效果的影响因素。结果 192例DAT阳性患者中，红细胞输注无效者37例；既往输血次数、是否恶性疾病、血液制品储存时间、血液制品品种、是否伴随感染、是否伴随发热、是否伴随肝脾肿大均与DAT阳性患者红细胞输注效果相关（P < 0.05）；多因素Logistic回归分析显示，既往输血次数（OR=2.678）、恶性疾病（OR=3.485）、血液制品储存时间（OR=2.764）、血液制品品种（OR=2.602）、发热（OR=2.951）均为DAT阳性患者红细胞输注效果的独立影响因素（P < 0.05）。结论 既往输血次数、原发病性质、血液制品储存时间、血液制品品种、伴随发热均可对DAT阳性患者红细胞输注效果产生影响，故临床应针对上述因素制定针对性输血策略，以改善DAT阳性患者的输血治疗效果。Abstract:Objective To explore influencing factors of red blood cell transfusion effect in patients with positive direct antiglobulin test (DAT).Methods A total of 192 positive DAT patients who received red blood cell transfusion were selected as study objects, and were divided into effective infusion group and ineffective infusion group according to the therapeutic effects. The general situations, nature of primary disease, blood products situation and accompanying symptoms of the two groups were investigated and analyzed, and the statistical factors with statistical differences were included in the Logistic analysis. The influencing factors of red blood cell transfusion were explored.Results Among the 192 positive DAT patients, 37 had no effects on red blood cell infusion. The number of previous blood transfusion, malignant diseases, storage time of blood products, blood product varieties, accompanying infection conditions, fever, hepatosplenomegaly were closely related to the effects of positive DAT patients' red blood cell transfusion (P < 0.05). Multivariate Logistic regression analysis showed that there were five factors influencing the transfusion effect of positive DAT patients: previous transfusion times (OR=2.678), malignant diseases (OR=3.485), storage time of blood products (OR=2.764), blood products varieties (OR=2.602) and fever (OR=2.951).Conclusion The number of previous blood transfusions, nature of primary disease, storage time of blood products, varieties of blood products and fever can affect the effect of red blood cell transfusions in positive DAT patients. Therefore, the blood transfusion strategy should be made according to the above factors to improve the treatment effect of positive DAT patients.
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抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性血管炎(AAV)是指通过ANCA作为媒介进行转导并以坏死性小血管炎为特征的一组疾病[1]。AAV可影响上呼吸道、肺、心血管系统、肾脏、消化系统等，其发病机制和病因仍不清楚。目前, AAV被认为与自身免疫有关，临床[2]表明，肾脏和肺部是最常见的受累器官且受损最严重。
1. 病例资料
患者，男，44岁, 2019年9月因“发热、咳嗽10 d”入住呼吸内科。入院体格检查: 指脉氧98%(未吸氧)，体温37.3 ℃, 呼吸17次/min, 心率92次/min, 收缩压109 mmHg、舒张压70 mmHg; 神清，精神尚可; 口唇无紫绀，浅表淋巴结未扪及肿大; 巩膜无黄染，颈静脉无充盈，左下肺叩诊浊音，呼吸音低，右肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音，心率92次/min，律齐，未闻及心脏杂音。腹软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，无移动性浊音，双下肢无水肿。
2019年9月5日本院行肺部CT检查: 左侧炎症伴上叶舌段实变，建议治疗后复查; 右侧上叶结节灶，考虑炎性可能; 左侧胸腔与叶间少量积液，左肺下叶局部肺不张。尿常规: 酮体(+), 尿微白蛋白30 mg/L。肾功能未见异常。肝功能: 碱性磷酸酶256.0 U/L, 胆碱脂酶3 085 U/L, 白蛋白34.5 g/L, 总蛋白64.2 g/L, r-谷氨酰转移酶2 360 U/L, 总胆汁酸12.4 μmol/L。C-反应蛋白139.9 mg/L, 降钙素原0.20 ng/mL。
9月11日予左侧胸腔置管引流，进一步完善胸水常规: 颜色黄色，透明度浑浊，单叶核细胞60.0%, 多叶核细胞30.0%, 间皮细胞10.0%, 有核细胞计数5 800.0, 李凡他反应阳性(+)。胸水生化: 腺苷脱氨酶11.6 U/L, 总蛋白46.5 g/L, 乳酸脱氢酶153.0 U/L。2次胸水脱落细胞学检查未见异型细胞。
9月16日完善肺+副鼻窦CT: 左肺上叶片状影，较前(9月5日)大致相仿，左侧上下叶支气管变狭，建议支气管镜进一步检查; 两肺散在结节灶，较前增大、增多; 左侧胸腔积液引流术后。心包大量积液，双侧筛窦黏膜稍增厚，鼻中隔轻度右偏。
9月17日行气管镜检查，镜下见: 左上叶支气管，管腔狭窄，舌叶见新生物阻塞。左下叶支气管，皱襞增粗，管腔狭窄。右侧各支气管管腔通畅。左舌叶予以灌洗并外送高通量测序(NGS), 左舌叶新生物予以刷检及活检。肺泡灌洗液NGS结果，检出细菌列表。G-普氏菌属: 产黑色普氏菌检出序列数204; 栖牙普氏菌检出序列数87。G+链球菌属: 副血链球菌检出序列数167; 栖牙普氏菌检出序列数87。G+放线菌属: 粘放线菌80; 放线菌检出序列数34。G-拟普雷沃菌属: 坦纳拟普雷沃菌检出序列数421。G-韦荣球菌属: 小韦荣球菌检出序列数129; 非典型韦荣球菌检出序列数104。G+乳杆菌属: 唾液乳杆菌检出序列数33。G-克雷伯菌属: 肺炎克雷伯菌检出序列数13; 检出真菌列表，未发现; 检出病毒列表，人类疱疹病毒4型检出序列数5; 检出寄生虫列表，未发现; 检出结核分歧杆菌列表，未发现。检出支原体或衣原体列表，未发现。左舌叶肺泡灌洗液及左舌叶肺刷检脱落细胞学检查未见异型细胞。左舌叶新生物病理: 支气管黏膜见急慢性炎症细胞浸润，并见炎性坏死及肉芽组织增生，特殊染色D1900112刚果红(-)(PSA)(-)。ANCA-蛋白酶3抗体强阳性(
进一步完善ANCA抗体6项: 抗人杀菌性/通透性增加蛋白(BPI)抗体、抗髓过氧化物酶(MPO)抗体、抗蛋白酶3(PR3)抗体IgG均为阳性，抗乳铁蛋白抗体、抗组织蛋白酶G抗体、抗弹性蛋白酶抗体IgG为阴性。患者青霉素皮试阳性，入院后先后予以比阿培南每8小时0.3 g、每12小时替加环素50 mg、每12小时利奈唑胺0.6 g等抗感染治疗，患者仍反复发热，复查肺CT炎症未见吸收。气管镜检查: 左舌叶见新生物。结合ANCA结果及气管镜病理及特殊染色结果，考虑患者为AAV, 予以甲强龙冲击、球蛋白封闭抗体等治疗, 9月28日患者体温降至正常。
10月5日复查肺+全腹部CT: 两肺多发病灶，较前片(9月27日)有吸收; 心包、双侧胸腔积液，较前片(9月27日)有吸收; 脾脏实质内多发低密度灶，脾梗塞，建议随访。现患者体温正常，无显著咳嗽, 10月5日复查肺CT病灶较前吸收，予以出院。
2. 讨论
ANCA分为2种类型，胞浆型(c-ANCA)和核周型(p-ANCA)。中国患者中c-ANCA/PR3阳性人数占少部分, p-ANCA/MPO阳性人数占较多部分[3], 但AAV的误诊率和病死率仍居高不下[4]。AAV累及肺部后肺CT表现可多样化，常见的有间质型和实质型改变。间质型主要表现为肺间质增厚、网格影、蜂窝征等，可有支气管扩张，部分出现胸腔积液; 实质型主要表现为两肺弥漫性的磨玻璃样改变[5-7]。本例患者因“发热、咳嗽10 d”入院，既往体健，初步诊断为社区获得性肺炎、胸腔积液。入院后予以抗感染、止咳化痰等治疗，患者反复高热，复查肺CT病灶较前相仿，调整抗生素方案效果仍欠佳，进一步考虑是否存在耐药菌或其他合并症等。在患者及家属同意后予以完善气管镜、ANCA抗体等检查，明确诊断为AAV, 调整治疗方案后好转出院。患者上述症状符合社区获得性肺炎的常见临床表现，初始治疗以抗感染为主，未见显著疗效，进一步开展多方面辅助检查，最终得以诊断AAV。可见AAV临床表现多样化，在临床工作中需要积极拓展诊疗思路，避免延误治疗。
目前临床上对AAV肺部受累患者的治疗暂无共识，仍以AAV治疗为主，主要以大剂量糖皮质激素，必要时需联合免疫抑制剂。在临床检测结果中, AAV患者的数项感染指标可不同程度的升高，包括降钙素原、C反应蛋白、血沉等，考虑AAV患者本身免疫力存在不同程度的低下，感染风险增加。如本例患者的肺泡灌洗液NGS结果中有多种致病菌，所以在治疗中需适时予以抗感染治疗。至糖皮质激素联合环磷酰胺仍然是诱导AAV的缓解期的推荐治疗方案，但是有研究显示在活动期诱导缓解后若终止治疗，则可能导致AAV复发甚至进一步恶化。因此，长期维持治疗对于AAV的预后也非常重要，目前临床上常用的维持性药物常为硫唑嘌呤[8]。近年来，生物制剂为难治性AAV提供了新的诊疗思路，近期有研究表明利妥昔单抗治疗AAV有很好的临床效果，但是其是否适用长期的维持治疗还有待进一步的验证，但生物制剂价格昂贵，在一定程度上限制其临床推广。综上所述, AAV无典型的临床表现，可累及多个系统，需不断提高认识，根据病情需要多次完善ANCA检查协助诊断，尽快确定治疗方案。
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表 1 DAT阳性患者红细胞输注效果影响因素的单因素分析[n(%)]
因素 n 输注有效组(n=155) 输注无效组(n=37) χ2 P 性别 男 107 88(56.77) 19(51.35) 0.356 0.551 女 85 67(43.23) 18(48.65) 年龄 21~40岁 59 48(30.97) 11(29.73) 0.241 0.886 41~60岁 77 63(40.64) 14(37.84) >61岁 56 44(28.39) 12(32.43) 文化程度 初中及以下 43 35(22.58) 8(21.62) 0.327 0.849 高中或中专 94 77(49.68) 17(45.95) 大专及以上 55 43(27.74) 12(32.43) 既往输血次数 0次 67 62(40.00) 5(13.51) 12.814 0.005 1次 45 37(23.87) 8(21.62) 2次 42 31(20.00) 11(29.73) ≥3次 38 25(16.13) 13(35.14) 恶性疾病 否 151 129(83.23) 22(59.46) 10.046 0.002 是 41 26(16.77) 15(40.54) 血液制品储存时间 1 d 18 16(10.32) 2(5.41) 9.105 0.028 >1~5 d 59 52(33.55) 7(18.92) >5~10 d 71 58(37.42) 13(35.14) >10 d 44 29(18.71) 15(40.54) 血液制品品种 洗涤红细胞 68 56(36.13) 12(32.43) 8.681 0.013 去白细胞悬浮红细胞 96 82(52.90) 14(37.84) 未滤除白细胞 28 17(10.97) 11(29.73) 伴随感染 是 39 26(16.77) 13(35.14) 6.221 0.013 否 153 129(83.23) 24(64.86) 伴随发热 是 47 33(21.29) 14(37.84) 4.424 0.035 否 145 122(78.71) 23(62.16) 伴随肝脾肿大 是 31 19(12.26) 12(32.43) 8.979 0.003 否 161 136(87.74) 25(67.57) 
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表 2 DAT阳性患者红细胞输注效果影响因素的赋值情况
因素 变量名 赋值方法 输注效果 Y 无效=0, 有效=1 既往输血次数 X1 ≥3次=0, 2次=1, 1次=2, 0=3次 恶性疾病 X2 是=0，否=1 血液制品储存时间 X3 >10 d=0, >5~10 d=1, >1~5 d=2, 1 d=3 血液制品品种 X4 洗涤红细胞=0, 去白细胞悬浮红细胞=1 伴随感染 X5 是=0, 否=1 伴随发热 X6 是=0, 否=1 伴随肝脾肿大 X7 是=0, 否=1
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表 3 DAT阳性患者红细胞输注效果的多因素Logistic回归分析
因素 B S. E Wald χ2 P OR 95%CI 既往输血次数 0.985 0.267 13.670 < 0.001 2.678 1.157~6.198 恶性疾病 1.248 0.319 15.306 < 0.001 3.485 1.513~8.026 血液制品储存时间 1.017 0.365 7.763 0.012 2.764 1.428~5.351 血液制品品种 0.956 0.341 7.860 0.011 2.602 1.309~5.172 伴随感染 -0.311 0.270 1.327 0.093 0.733 0.517~1.038 伴随发热 1.082 0.279 15.040 < 0.001 2.951 1.425~6.113 伴随肝脾肿大 0.063 0.298 0.045 0.246 1.064 0.614~1.846
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