抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性血管炎(AAV)是指通过ANCA作为媒介进行转导并以坏死性小血管炎为特征的一组疾病^[1]。AAV可影响上呼吸道、肺、心血管系统、肾脏、消化系统等，其发病机制和病因仍不清楚。目前, AAV被认为与自身免疫有关，临床^[2]表明，肾脏和肺部是最常见的受累器官且受损最严重。

1.   病例资料

患者，男，44岁, 2019年9月因“发热、咳嗽10 d”入住呼吸内科。入院体格检查: 指脉氧98%(未吸氧)，体温37.3 ℃, 呼吸17次/min, 心率92次/min, 收缩压109 mmHg、舒张压70 mmHg; 神清，精神尚可; 口唇无紫绀，浅表淋巴结未扪及肿大; 巩膜无黄染，颈静脉无充盈，左下肺叩诊浊音，呼吸音低，右肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音，心率92次/min，律齐，未闻及心脏杂音。腹软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，无移动性浊音，双下肢无水肿。

2019年9月5日本院行肺部CT检查: 左侧炎症伴上叶舌段实变，建议治疗后复查; 右侧上叶结节灶，考虑炎性可能; 左侧胸腔与叶间少量积液，左肺下叶局部肺不张。尿常规: 酮体(+), 尿微白蛋白30 mg/L。肾功能未见异常。肝功能: 碱性磷酸酶256.0 U/L, 胆碱脂酶3 085 U/L, 白蛋白34.5 g/L, 总蛋白64.2 g/L, r-谷氨酰转移酶2 360 U/L, 总胆汁酸12.4 μmol/L。C-反应蛋白139.9 mg/L, 降钙素原0.20 ng/mL。

9月11日予左侧胸腔置管引流，进一步完善胸水常规: 颜色黄色，透明度浑浊，单叶核细胞60.0%, 多叶核细胞30.0%, 间皮细胞10.0%, 有核细胞计数5 800.0, 李凡他反应阳性(+)。胸水生化: 腺苷脱氨酶11.6 U/L, 总蛋白46.5 g/L, 乳酸脱氢酶153.0 U/L。2次胸水脱落细胞学检查未见异型细胞。

9月16日完善肺+副鼻窦CT: 左肺上叶片状影，较前(9月5日)大致相仿，左侧上下叶支气管变狭，建议支气管镜进一步检查; 两肺散在结节灶，较前增大、增多; 左侧胸腔积液引流术后。心包大量积液，双侧筛窦黏膜稍增厚，鼻中隔轻度右偏。

9月17日行气管镜检查，镜下见: 左上叶支气管，管腔狭窄，舌叶见新生物阻塞。左下叶支气管，皱襞增粗，管腔狭窄。右侧各支气管管腔通畅。左舌叶予以灌洗并外送高通量测序(NGS), 左舌叶新生物予以刷检及活检。肺泡灌洗液NGS结果，检出细菌列表。G-普氏菌属: 产黑色普氏菌检出序列数204; 栖牙普氏菌检出序列数87。G+链球菌属: 副血链球菌检出序列数167; 栖牙普氏菌检出序列数87。G+放线菌属: 粘放线菌80; 放线菌检出序列数34。G-拟普雷沃菌属: 坦纳拟普雷沃菌检出序列数421。G-韦荣球菌属: 小韦荣球菌检出序列数129; 非典型韦荣球菌检出序列数104。G+乳杆菌属: 唾液乳杆菌检出序列数33。G-克雷伯菌属: 肺炎克雷伯菌检出序列数13; 检出真菌列表，未发现; 检出病毒列表，人类疱疹病毒4型检出序列数5; 检出寄生虫列表，未发现; 检出结核分歧杆菌列表，未发现。检出支原体或衣原体列表，未发现。左舌叶肺泡灌洗液及左舌叶肺刷检脱落细胞学检查未见异型细胞。左舌叶新生物病理: 支气管黏膜见急慢性炎症细胞浸润，并见炎性坏死及肉芽组织增生，特殊染色D1900112刚果红(-)(PSA)(-)。ANCA-蛋白酶3抗体强阳性(), 肾小球基底膜抗体、ANCA-髓过氧化物酶抗体阴性。抗可溶性抗原阴性。人体白细胞抗原HLA-B27阳性。

进一步完善ANCA抗体6项: 抗人杀菌性/通透性增加蛋白(BPI)抗体、抗髓过氧化物酶(MPO)抗体、抗蛋白酶3(PR3)抗体IgG均为阳性，抗乳铁蛋白抗体、抗组织蛋白酶G抗体、抗弹性蛋白酶抗体IgG为阴性。患者青霉素皮试阳性，入院后先后予以比阿培南每8小时0.3 g、每12小时替加环素50 mg、每12小时利奈唑胺0.6 g等抗感染治疗，患者仍反复发热，复查肺CT炎症未见吸收。气管镜检查: 左舌叶见新生物。结合ANCA结果及气管镜病理及特殊染色结果，考虑患者为AAV, 予以甲强龙冲击、球蛋白封闭抗体等治疗, 9月28日患者体温降至正常。

10月5日复查肺+全腹部CT: 两肺多发病灶，较前片(9月27日)有吸收; 心包、双侧胸腔积液，较前片(9月27日)有吸收; 脾脏实质内多发低密度灶，脾梗塞，建议随访。现患者体温正常，无显著咳嗽, 10月5日复查肺CT病灶较前吸收，予以出院。

2.   讨论

ANCA分为2种类型，胞浆型(c-ANCA)和核周型(p-ANCA)。中国患者中c-ANCA/PR3阳性人数占少部分, p-ANCA/MPO阳性人数占较多部分^[3], 但AAV的误诊率和病死率仍居高不下^[4]。AAV累及肺部后肺CT表现可多样化，常见的有间质型和实质型改变。间质型主要表现为肺间质增厚、网格影、蜂窝征等，可有支气管扩张，部分出现胸腔积液; 实质型主要表现为两肺弥漫性的磨玻璃样改变^[5-7]。本例患者因“发热、咳嗽10 d”入院，既往体健，初步诊断为社区获得性肺炎、胸腔积液。入院后予以抗感染、止咳化痰等治疗，患者反复高热，复查肺CT病灶较前相仿，调整抗生素方案效果仍欠佳，进一步考虑是否存在耐药菌或其他合并症等。在患者及家属同意后予以完善气管镜、ANCA抗体等检查，明确诊断为AAV, 调整治疗方案后好转出院。患者上述症状符合社区获得性肺炎的常见临床表现，初始治疗以抗感染为主，未见显著疗效，进一步开展多方面辅助检查，最终得以诊断AAV。可见AAV临床表现多样化，在临床工作中需要积极拓展诊疗思路，避免延误治疗。

目前临床上对AAV肺部受累患者的治疗暂无共识，仍以AAV治疗为主，主要以大剂量糖皮质激素，必要时需联合免疫抑制剂。在临床检测结果中, AAV患者的数项感染指标可不同程度的升高，包括降钙素原、C反应蛋白、血沉等，考虑AAV患者本身免疫力存在不同程度的低下，感染风险增加。如本例患者的肺泡灌洗液NGS结果中有多种致病菌，所以在治疗中需适时予以抗感染治疗。至糖皮质激素联合环磷酰胺仍然是诱导AAV的缓解期的推荐治疗方案，但是有研究显示在活动期诱导缓解后若终止治疗，则可能导致AAV复发甚至进一步恶化。因此，长期维持治疗对于AAV的预后也非常重要，目前临床上常用的维持性药物常为硫唑嘌呤^[8]。近年来，生物制剂为难治性AAV提供了新的诊疗思路，近期有研究表明利妥昔单抗治疗AAV有很好的临床效果，但是其是否适用长期的维持治疗还有待进一步的验证，但生物制剂价格昂贵，在一定程度上限制其临床推广。综上所述, AAV无典型的临床表现，可累及多个系统，需不断提高认识，根据病情需要多次完善ANCA检查协助诊断，尽快确定治疗方案。

图  1  患者肺CT治疗前后比较

A: 9月5日肺CT图; B: 9月16日肺CT图; C: 10月5日肺CT图

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图  2  患者气管镜图像

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