Observation in clinical effects of different intervention schemes after electrotomy of intrauterine adhesion
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摘要:目的 观察中、重度宫腔粘连患者宫腔粘连电切术后不同干预方案的临床效果。方法 选取174例中、重度宫腔粘连患者(中度粘连121例，重度粘连53例)作为研究对象，患者均接受宫腔粘连电切术治疗。根据术后预防再粘连方案将患者分为凝胶组(采用自交联透明质酸钠凝胶方案)、球囊组(采用Foley球囊方案)和联合组(采用自交联透明质酸钠凝胶联合Foley球囊方案)。观察并比较3组术后粘连复发、月经模式改变情况，并随访有生育要求患者的妊娠结局及产科并发症发生情况。采用Logistic回归分析探讨宫腔粘连程度、宫腔操作次数、月经模式、年龄对妊娠结局的影响。结果 联合组术后再粘连发生率低于凝胶组、球囊组，差异有统计学意义(P < 0.05); 3组术后月经模式改变情况及术后妊娠率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。Logistic回归分析结果显示，术前宫腔粘连程度和术后月经模式为中、重度宫腔粘连患者妊娠结局的独立影响因素(P < 0.05)。结论 自交联透明质酸钠凝胶联合Foley球囊预防宫腔再粘连的效果优于单独使用自交联透明质酸钠凝胶或Foley球囊，重度宫腔粘连患者的预后相对较差，术前宫腔粘连程度和术后月经模式会影响患者的妊娠结局。Abstract:Objective To observe the clinical effects of different intervention methods after transcervical resection of intrauterine adhesion in patients with moderate to severe intrauterine adhesion.Methods A total of 174 patients with moderate to severe intrauterine adhesion were selected as study objects, including 121 cases with moderate adhesion, and 53 cases with severe adhesion, all of them accepted electrosurgical treatment of intrauterine adhesion. According to the method of preventing re-adhesion after operation, they were divided into gel group (self-crosslinked sodium hyaluronate gel regimen), balloon group (Foley balloon regimen) and combination group (self-crosslinked sodium hyaluronate gel regimen combined with Foley balloon regimen). The recurrence conditions of postoperative adhesion and changes of menstrual pattern were observed and compared among the three groups, and the pregnancy outcomes and obstetric complications of the patients with fertility requirements were followed up. Logistic regression analysis was used to analyze the effects of the degree of intrauterine adhesions, the number of intrauterine operation, menstrual pattern and age on pregnancy outcomes.Results The incidence of postoperative re-adhesion in the combination group was lower than that in the gel group and the balloon group (P < 0.05). There were no statistical significances in the change of menstrual pattern and pregnancy rate among the three groups (P>0.05). Logistic regression analysis showed that the degree of intrauterine adhesions before operation and postoperative menstrual patterns after operation were independent factors affecting pregnancy(P < 0.05).Results Conclusion Self-crosslinking sodium hyaluronate gel combined with Foley balloon has better efficacy than self-crosslinking sodium hyaluronate gel or Foley balloon alone in preventing intrauterine readhesion. The recovery of patients with severe adhesions is relatively poor. The preoperative degree of intrauterine adhesions and postoperative menstrual patterns will affect the pregnancy outcomes of patients with intrauterine adhesions.
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Keywords:
- intrauterine adhesion /
- sodium hyaluronate /
- Foley balloon /
- menstrual patterns /
- pregnancy outcome
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胃癌是全球癌症相关死亡的第3大要因，而中国是全球胃癌发病率最高的国家，每年新发病例约44.5万例，且患者预后较差[1]。辅助化疗是胃癌的重要治疗手段，据研究[2-4]统计70%~80%癌症化疗患者会出现消化道相关症状，严重者甚至无法完成后续治疗方案，影响预后。本课题组前期研究[5]发现，胃癌患者化疗期消化道症状群内稳定症状包括恶心、呕吐、口干、食欲下降，但群内症状存在相互作用，缺乏明确的干预靶点。研究[6]发现前哨症状是症状群中的关键症状，可作为症状群发生发展的预测因子。前哨症状是症状群中起指示和标志作用的症状，可导致其他症状的产生或加重[7]。识别前哨症状可以早期实施精准靶点干预，从而达到综合管理症状群的目的。基于本课题组前期研究的基础，本研究采用便利抽样法，通过SPSS Modeler进行数据挖掘，识别胃癌化疗期患者消化道症状群内前哨症状，并探讨不同特征患者前哨症状的相关影响因素，为早期精准干预、个性化症状管理提供参考。
胃癌是全球癌症相关死亡的第3大要因，而中国是全球胃癌发病率最高的国家，每年新发病例约44.5万例，且患者预后较差[1]。辅助化疗是胃癌的重要治疗手段，据研究[2-4]统计70%~80%癌症化疗患者会出现消化道相关症状，严重者甚至无法完成后续治疗方案，影响预后。本课题组前期研究[5]发现，胃癌患者化疗期消化道症状群内稳定症状包括恶心、呕吐、口干、食欲下降，但群内症状存在相互作用，缺乏明确的干预靶点。研究[6]发现前哨症状是症状群中的关键症状，可作为症状群发生发展的预测因子。前哨症状是症状群中起指示和标志作用的症状，可导致其他症状的产生或加重[7]。识别前哨症状可以早期实施精准靶点干预，从而达到综合管理症状群的目的。基于本课题组前期研究的基础，本研究采用便利抽样法，通过SPSS Modeler进行数据挖掘，识别胃癌化疗期患者消化道症状群内前哨症状，并探讨不同特征患者前哨症状的相关影响因素，为早期精准干预、个性化症状管理提供参考。
1. 对象与方法
1. 对象与方法
1.1 调查对象
本研究采用便利抽样法，选取2022年3月—2023年12月江苏省内4所三级甲等中医院(南京市、无锡市、苏州市、徐州市各1所)肿瘤内外科病区的胃癌化疗患者进行研究。纳入标准: ①病理学检查确诊为原发性胃癌; ②接受化学治疗者; ③具备一定语言沟通能力的18~80岁成年人; ④充分告知信息后自愿参加本研究者。排除标准: ①有严重认知功能障碍或精神疾病者; ②合并严重的重要脏器功能障碍者。剔除标准: ①患者治疗期间死亡; ②患者在研究期间主动或被动退出调查。本研究获得江苏省中医院伦理委员会伦理审查批准(意见号: 2021NL-089-04), 分中心单位遵照各自医院安排管理。根据样本量计算公式n=(Zα×σ/δ)2[8], 结合预试验结果，将标准差定为0.8, 精确程度定为95%, 概率度Zα=1.96, 允许误差范围δ=0.13, 计算得出样本量为146, 考虑到20%的失访率，最终所需样本量约为176例。
1.1 调查对象
本研究采用便利抽样法，选取2022年3月—2023年12月江苏省内4所三级甲等中医院(南京市、无锡市、苏州市、徐州市各1所)肿瘤内外科病区的胃癌化疗患者进行研究。纳入标准: ①病理学检查确诊为原发性胃癌; ②接受化学治疗者; ③具备一定语言沟通能力的18~80岁成年人; ④充分告知信息后自愿参加本研究者。排除标准: ①有严重认知功能障碍或精神疾病者; ②合并严重的重要脏器功能障碍者。剔除标准: ①患者治疗期间死亡; ②患者在研究期间主动或被动退出调查。本研究获得江苏省中医院伦理委员会伦理审查批准(意见号: 2021NL-089-04), 分中心单位遵照各自医院安排管理。根据样本量计算公式n=(Zα×σ/δ)2[8], 结合预试验结果，将标准差定为0.8, 精确程度定为95%, 概率度Zα=1.96, 允许误差范围δ=0.13, 计算得出样本量为146, 考虑到20%的失访率，最终所需样本量约为176例。
1.2 调查工具
1.2 调查工具
1.2.1 一般资料调查表
通过“医院科研数据采集及管理系统”结构化问卷收集一般资料，包括性别、年龄、居住地、文化程度、医疗支付方式、饮酒史、吸烟史、肿瘤分期、化疗方案、证型、体质。
1.2.1 一般资料调查表
通过“医院科研数据采集及管理系统”结构化问卷收集一般资料，包括性别、年龄、居住地、文化程度、医疗支付方式、饮酒史、吸烟史、肿瘤分期、化疗方案、证型、体质。
1.2.2 自制症状首次出现记录表
本研究针对课题组前期研究结果[5]得出的胃癌患者化疗期消化道症状群内稳定症状(即恶心、呕吐、口干、食欲下降4个症状)进行调查，记录接受化疗初期(首次使用化疗药物后的连续7 d)的特定症状的首发时间和评分变化。
1.2.2 自制症状首次出现记录表
本研究针对课题组前期研究结果[5]得出的胃癌患者化疗期消化道症状群内稳定症状(即恶心、呕吐、口干、食欲下降4个症状)进行调查，记录接受化疗初期(首次使用化疗药物后的连续7 d)的特定症状的首发时间和评分变化。
1.2.3 安德森症状测评量表(MDASI)
MDASI由美国德克萨斯州大学安德森肿瘤中心于2000年研制，多用于癌症患者症状评估[9]。WANG XS等[10]于2004年对其进行汉化，量表Cronbach′α系数为0.87。量表采用Likert 11级评分法，涵盖了从“无症状”到“症状最严重”的整个区间，最低分0分，最高分10分，分值与症状严重程度呈正比。该量表用于评估患者过去24 h的症状，具有良好的内部一致性信度(0.84~0.90)[11]。本研究选取MDASI恶心、呕吐、口干、食欲下降4个症状，每天记录在接受化疗初期(首次使用化疗药物后的连续7 d)的特定症状的评分变化。
1.2.3 安德森症状测评量表(MDASI)
MDASI由美国德克萨斯州大学安德森肿瘤中心于2000年研制，多用于癌症患者症状评估[9]。WANG XS等[10]于2004年对其进行汉化，量表Cronbach′α系数为0.87。量表采用Likert 11级评分法，涵盖了从“无症状”到“症状最严重”的整个区间，最低分0分，最高分10分，分值与症状严重程度呈正比。该量表用于评估患者过去24 h的症状，具有良好的内部一致性信度(0.84~0.90)[11]。本研究选取MDASI恶心、呕吐、口干、食欲下降4个症状，每天记录在接受化疗初期(首次使用化疗药物后的连续7 d)的特定症状的评分变化。
1.2.4 中医证型分类
胃癌患者的入院临床症状按照2022版江苏省中医药管理局发布的《中医优势病种诊疗方案》中胃恶性肿瘤(胃癌)的分型标准进行中医辨证分型，共分为6个证型，即脾胃虚弱证、胃热伤阴证、气滞血瘀证、痰湿凝结证、肝胃不和证和气血亏虚证。
1.2.4 中医证型分类
胃癌患者的入院临床症状按照2022版江苏省中医药管理局发布的《中医优势病种诊疗方案》中胃恶性肿瘤(胃癌)的分型标准进行中医辨证分型，共分为6个证型，即脾胃虚弱证、胃热伤阴证、气滞血瘀证、痰湿凝结证、肝胃不和证和气血亏虚证。
1.2.5 中医体质分类
参考《中医体质分类与判定》[12]分类标准，该标准分为9种体质。首先将每个条目分值相加计算出9种中医体质量表的初始得分，再计算转化分数，即转化分数(%)=(原始得分-条目数)×100/(条目数×4), 分数越高的体质倾向性越明显。本研究所有研究对象的中医体质类型均由高年资主治医师进行判定。
1.2.5 中医体质分类
参考《中医体质分类与判定》[12]分类标准，该标准分为9种体质。首先将每个条目分值相加计算出9种中医体质量表的初始得分，再计算转化分数，即转化分数(%)=(原始得分-条目数)×100/(条目数×4), 分数越高的体质倾向性越明显。本研究所有研究对象的中医体质类型均由高年资主治医师进行判定。
1.3 资料收集
本研究涉及4个分中心，进行统一人员培训并结构化调查用语。每个分中心设立1个负责人进行分中心的质控。每个中心由4名调查员在患者化疗第2天向患者说明本研究的目的，取得患者的知情同意后开展调查，患者在医院数据收集平台进行填写。同时，项目组每周通过微信群反馈并总结研究过程中发现的问题，及时分析并解决相关问题，并定期进行质量督查，以检查每个分中心的研究质量和规范性。最终数据从医院临床研究数据采集及管理系统中导出，经2名研究生共同整理，将消化道症状群中的4个症状(恶心、食欲下降、口干、呕吐)数据整理为Excel表格。
1.3 资料收集
本研究涉及4个分中心，进行统一人员培训并结构化调查用语。每个分中心设立1个负责人进行分中心的质控。每个中心由4名调查员在患者化疗第2天向患者说明本研究的目的，取得患者的知情同意后开展调查，患者在医院数据收集平台进行填写。同时，项目组每周通过微信群反馈并总结研究过程中发现的问题，及时分析并解决相关问题，并定期进行质量督查，以检查每个分中心的研究质量和规范性。最终数据从医院临床研究数据采集及管理系统中导出，经2名研究生共同整理，将消化道症状群中的4个症状(恶心、食欲下降、口干、呕吐)数据整理为Excel表格。
1.4 前哨症状判断标准
症状群内前哨症状的判断标准[13-14]: ①在症状群内出现时间最早; ②在症状群通过Apriori算法建模的关联分析中，前项支持度>40%, 置信度>60%, 提升度>1。
1.4 前哨症状判断标准
症状群内前哨症状的判断标准[13-14]: ①在症状群内出现时间最早; ②在症状群通过Apriori算法建模的关联分析中，前项支持度>40%, 置信度>60%, 提升度>1。
1.5 统计学方法
将录入院内科研数据管理系统的数据导出整理后，采用SPSS statistic 22.0和SPSS modeler 18.0进行数据分析。计量资料采用(x±s)或中位数和四分位间距描述; 计数资料采用频数、构成比描述; 前哨症状判定结合恶心、食欲下降、口干、呕吐各症状首发时间，同时运用Apriori算法建模挖掘数据进行关联分析和综合分析以确定前哨症状。针对前哨症状相关影响因素，采用t检验和方差分析先后进行单因素分析、多元线性回归分析。P < 0.05为差异有统计学意义。
1.5 统计学方法
将录入院内科研数据管理系统的数据导出整理后，采用SPSS statistic 22.0和SPSS modeler 18.0进行数据分析。计量资料采用(x±s)或中位数和四分位间距描述; 计数资料采用频数、构成比描述; 前哨症状判定结合恶心、食欲下降、口干、呕吐各症状首发时间，同时运用Apriori算法建模挖掘数据进行关联分析和综合分析以确定前哨症状。针对前哨症状相关影响因素，采用t检验和方差分析先后进行单因素分析、多元线性回归分析。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2. 结果
2.1 调查对象的一般资料
本研究共收集电子问卷486份，因问卷填写不完整剔除23份，共收集问卷463份，问卷有效率为95.3%。患者平均年龄(61.93±10.48)岁; 医疗费用方式多为医保支付，占87.0%(403/463); 多为城市人口，占63.7%(295/463); 学历多为初中及以下，占64.8%(300/463); 肿瘤分期Ⅲ期患者居多，占51.6%(239/463); 化疗方案多含奥沙利铂，占71.5%(331/463); 中医证型多为脾胃虚弱证，占44.7%(207/463); 中医体质多为偏颇体质。
2.1 调查对象的一般资料
本研究共收集电子问卷486份，因问卷填写不完整剔除23份，共收集问卷463份，问卷有效率为95.3%。患者平均年龄(61.93±10.48)岁; 医疗费用方式多为医保支付，占87.0%(403/463); 多为城市人口，占63.7%(295/463); 学历多为初中及以下，占64.8%(300/463); 肿瘤分期Ⅲ期患者居多，占51.6%(239/463); 化疗方案多含奥沙利铂，占71.5%(331/463); 中医证型多为脾胃虚弱证，占44.7%(207/463); 中医体质多为偏颇体质。
2.2 消化道症状的发生率和严重程度
胃癌术后化疗患者消化道症状中，恶心、食欲下降、口干、呕吐的发生率依次为81.0%、87.9%、62.2%、67.6%, 严重程度评分依次为2(1, 3)、2(1, 3)、1(0, 2)、2(0, 3)分，均数依次为2.31、2.58、1.56、1.95分，食欲下降的发生率、严重度均较高。
2.2 消化道症状的发生率和严重程度
胃癌术后化疗患者消化道症状中，恶心、食欲下降、口干、呕吐的发生率依次为81.0%、87.9%、62.2%、67.6%, 严重程度评分依次为2(1, 3)、2(1, 3)、1(0, 2)、2(0, 3)分，均数依次为2.31、2.58、1.56、1.95分，食欲下降的发生率、严重度均较高。
2.3 消化道症状群内前哨症状
在消化道症状群中，口干、恶心、呕吐和食欲下降是常见的、多发的稳定症状，交互出现。其中，口干最早出现在化疗后(22.99±10.70) h, 恶心、食欲下降、呕吐依次出现在化疗后(25.34±10.50)、(27.16±15.33)、(35.38±16.62) h。根据前哨症状判断标准及依据，分析生成以下有效关联规则: 口干-食欲下降支持度为62.2%, 置信度为94.8%, 提升度为1.52; 呕吐-恶心支持度为67.6%, 置信度为100.0%, 提升度为1.48; 口干-恶心支持度为62.2%, 置信度为89.6%, 提升度为1.44; 呕吐-食欲下降支持度为67.6%, 置信度为96.2%, 提升度为1.42; 口干-呕吐支持度为62.2%, 置信度为79.5%, 提升度为1.28; 恶心-食欲下降支持度为81.0%, 置信度为94.7%, 提升度为1.17; 呕吐-口干支持度为67.6%, 置信度为73.2%, 提升度为1.08; 恶心-呕吐支持度为81.0%, 置信度为83.5%, 提升度为1.03。口干作为前项引发群内其他症状的总提升度最高。见表 1。
表 1 消化道症状群内症状关联关系Apriori算法结果(n=463)后项 前项 支持度百分比/% 置信度百分比/% 提升度 食欲下降 口干 62.2 94.8 1.52 恶心 呕吐 67.6 100.0 1.48 恶心 口干 62.2 89.6 1.44 食欲下降 呕吐 67.6 96.2 1.42 呕吐 口干 62.2 79.5 1.28 食欲下降 恶心 81.0 94.7 1.17 口干 呕吐 67.6 73.2 1.08 呕吐 恶心 81.0 83.5 1.03 2.3 消化道症状群内前哨症状
在消化道症状群中，口干、恶心、呕吐和食欲下降是常见的、多发的稳定症状，交互出现。其中，口干最早出现在化疗后(22.99±10.70) h, 恶心、食欲下降、呕吐依次出现在化疗后(25.34±10.50)、(27.16±15.33)、(35.38±16.62) h。根据前哨症状判断标准及依据，分析生成以下有效关联规则: 口干-食欲下降支持度为62.2%, 置信度为94.8%, 提升度为1.52; 呕吐-恶心支持度为67.6%, 置信度为100.0%, 提升度为1.48; 口干-恶心支持度为62.2%, 置信度为89.6%, 提升度为1.44; 呕吐-食欲下降支持度为67.6%, 置信度为96.2%, 提升度为1.42; 口干-呕吐支持度为62.2%, 置信度为79.5%, 提升度为1.28; 恶心-食欲下降支持度为81.0%, 置信度为94.7%, 提升度为1.17; 呕吐-口干支持度为67.6%, 置信度为73.2%, 提升度为1.08; 恶心-呕吐支持度为81.0%, 置信度为83.5%, 提升度为1.03。口干作为前项引发群内其他症状的总提升度最高。见表 1。
表 1 消化道症状群内症状关联关系Apriori算法结果(n=463)后项 前项 支持度百分比/% 置信度百分比/% 提升度 食欲下降 口干 62.2 94.8 1.52 恶心 呕吐 67.6 100.0 1.48 恶心 口干 62.2 89.6 1.44 食欲下降 呕吐 67.6 96.2 1.42 呕吐 口干 62.2 79.5 1.28 食欲下降 恶心 81.0 94.7 1.17 口干 呕吐 67.6 73.2 1.08 呕吐 恶心 81.0 83.5 1.03 2.4 胃癌患者化疗期间前哨症状口干影响因素的单因素分析
将胃癌术后化疗患者按一般资料中各项信息进行分组，针对前哨症状口干症状评分进行单因素分析，结果显示文化程度、居住地、年龄、肿瘤分期、医疗支付方式、化疗方案(部分患者合并用药)等因素对化疗期胃癌患者口干症状评分无显著影响(P>0.05), 吸烟史、饮酒史、中医证型、中医体质(部分患者并存多种体质)等因素对胃癌术后化疗患者口干症状评分有显著影响(P < 0.05)。见表 2。
表 2 胃癌患者化疗期一般资料及前哨症状口干症状得分的单因素分析(n=463)(x±s)[n(%)]变量 分类 数值 t/F P 变量 分类 数值 t/F P 年龄/岁 61.93±10.48 -0.649 0.517 中医证型 脾胃虚弱证 207(44.7) 2.643 0.105 性别 男 334(72.1) 1.364 0.363 胃热伤阴证 21(4.5) 4.526 0.034 女 129(27.9) 痰湿凝结证 21(4.5) 4.526 0.034 居住地 农村 168(36.3) 0.071 0.790 肝胃不和证 23(5.0) 8.118 0.005 城市 295(63.7) 气滞血瘀证 121(26.1) 6.051 0.014 医疗支付 医保 403(87.0) 0.344 0.558 气血亏虚证 70(15.2) 2.243 0.135 其他 60(13.0) 中医体质 平和质 22(4.8) 0.001 0.979 文化程度 小学及以下 152(32.8) 0.763 0.515 气虚质 208(44.9) 1.114 0.292 初中 148(32.0) 阳虚质 55(11.9) 1.292 0.297 高中/中专 111(24.0) 阴虚质 32(6.9) 1.187 0.277 大专及以上 52(11.2) 痰湿质 51(11.0) 4.564 0.033 饮酒史 无 346(74.7) 16.228 < 0.01 湿热质 19(4.1) 0.220 0.639 有 117(25.3) 淤血质 161(34.8) 8.701 0.003 吸烟史 无 340(73.4) 13.940 < 0.01 气郁质 57(12.3) 3.173 0.076 有 123(26.6) 特禀质 3(0.6) 2.131 0.145 肿瘤分期 Ⅰ期 27(5.8) 0.711 0.546 化疗方案 含奥沙利铂 331(71.5) 0.948 0.388 Ⅱ期 112(24.2) 含紫杉醇 83(17.9) Ⅲ期 239(51.6) 其他 53(11.4) Ⅳ期 85(18.4) 2.4 胃癌患者化疗期间前哨症状口干影响因素的单因素分析
将胃癌术后化疗患者按一般资料中各项信息进行分组，针对前哨症状口干症状评分进行单因素分析，结果显示文化程度、居住地、年龄、肿瘤分期、医疗支付方式、化疗方案(部分患者合并用药)等因素对化疗期胃癌患者口干症状评分无显著影响(P>0.05), 吸烟史、饮酒史、中医证型、中医体质(部分患者并存多种体质)等因素对胃癌术后化疗患者口干症状评分有显著影响(P < 0.05)。见表 2。
表 2 胃癌患者化疗期一般资料及前哨症状口干症状得分的单因素分析(n=463)(x±s)[n(%)]变量 分类 数值 t/F P 变量 分类 数值 t/F P 年龄/岁 61.93±10.48 -0.649 0.517 中医证型 脾胃虚弱证 207(44.7) 2.643 0.105 性别 男 334(72.1) 1.364 0.363 胃热伤阴证 21(4.5) 4.526 0.034 女 129(27.9) 痰湿凝结证 21(4.5) 4.526 0.034 居住地 农村 168(36.3) 0.071 0.790 肝胃不和证 23(5.0) 8.118 0.005 城市 295(63.7) 气滞血瘀证 121(26.1) 6.051 0.014 医疗支付 医保 403(87.0) 0.344 0.558 气血亏虚证 70(15.2) 2.243 0.135 其他 60(13.0) 中医体质 平和质 22(4.8) 0.001 0.979 文化程度 小学及以下 152(32.8) 0.763 0.515 气虚质 208(44.9) 1.114 0.292 初中 148(32.0) 阳虚质 55(11.9) 1.292 0.297 高中/中专 111(24.0) 阴虚质 32(6.9) 1.187 0.277 大专及以上 52(11.2) 痰湿质 51(11.0) 4.564 0.033 饮酒史 无 346(74.7) 16.228 < 0.01 湿热质 19(4.1) 0.220 0.639 有 117(25.3) 淤血质 161(34.8) 8.701 0.003 吸烟史 无 340(73.4) 13.940 < 0.01 气郁质 57(12.3) 3.173 0.076 有 123(26.6) 特禀质 3(0.6) 2.131 0.145 肿瘤分期 Ⅰ期 27(5.8) 0.711 0.546 化疗方案 含奥沙利铂 331(71.5) 0.948 0.388 Ⅱ期 112(24.2) 含紫杉醇 83(17.9) Ⅲ期 239(51.6) 其他 53(11.4) Ⅳ期 85(18.4) 2.5 胃癌患者化疗期间口干症状影响因素的多因素分析
筛选出单因素分析中差异有统计学意义的变量为自变量，以化疗期口干症状评分为因变量，进一步开展多元线性回归分析，结果显示饮酒史、痰湿质、胃热伤阴证为口干症状严重程度得分的影响因素(P < 0.05), 见表 3。
表 3 胃癌术后化疗患者口干症状得分的多因素分析自变量 B SE β t P 常数项 0.290 0.336 — 0.780 0.938 饮酒史 0.593 0.234 0.150 2.534 0.012 痰湿质 -1.302 0.249 -0.237 -5.219 < 0.01 胃热伤阴证 0.891 0.379 0.108 2.348 0.019 R2=0.141, 调整R2=0.120; F=6.706, P < 0.01。无饮酒=0, 有饮酒=1; 无痰湿质=0, 痰湿质=1; 无胃热伤阴证=0, 胃热伤阴证=1。 2.5 胃癌患者化疗期间口干症状影响因素的多因素分析
筛选出单因素分析中差异有统计学意义的变量为自变量，以化疗期口干症状评分为因变量，进一步开展多元线性回归分析，结果显示饮酒史、痰湿质、胃热伤阴证为口干症状严重程度得分的影响因素(P < 0.05), 见表 3。
表 3 胃癌术后化疗患者口干症状得分的多因素分析自变量 B SE β t P 常数项 0.290 0.336 — 0.780 0.938 饮酒史 0.593 0.234 0.150 2.534 0.012 痰湿质 -1.302 0.249 -0.237 -5.219 < 0.01 胃热伤阴证 0.891 0.379 0.108 2.348 0.019 R2=0.141, 调整R2=0.120; F=6.706, P < 0.01。无饮酒=0, 有饮酒=1; 无痰湿质=0, 痰湿质=1; 无胃热伤阴证=0, 胃热伤阴证=1。 3. 讨论
本研究严格遵循前哨症状判定标准，结合Apriori算法精准分析消化道症状群症状间的关联规则，可知口干症状是化疗期胃癌患者消化道症状群的前哨症状，最早出现在化疗开始后(22.99±10.70) h, 为症状群中首发症状，且62.0%口干患者伴发食欲下降、恶心、呕吐，与相关研究[15-18]结果存在差异，可能与研究对象及评估工具、统计学方法不一致有关。病理性口干是临床患者的常见、多发症状，可作为伴随症状在多种疾病中出现[19], 最常见的原因是由化疗药物[20]、抗组胺药[21]、阿片类药物[22]等药物治疗引起，导致唾液腺破坏或唾液量分泌减少[23-24]。本研究纳入人群多为老年人，承受化疗药物带来的药物反应，为口干发生高危人群。《成人术后口渴症状评估与管理的专家共识》[25]指出可通过机械性刺激、味觉刺激、穴位刺激、口腔受体刺激等方式刺激唾液腺分泌以及口腔湿润技术来缓解口干症状。基于前哨症状口干在消化道症状群中的警示性作用，一旦患者出现口干，可能预示着更严重的消化道问题，医务人员应立即启动预防措施，优化症状群综合管理，聚焦症状预防管理。本研究显示饮酒的胃癌化疗患者口干症状更严重，而口干是一个复杂的生理现象，与唾液腺功能、内外部刺激、神经系统调控等多因素相关，而饮酒对机体血浆渗透压的影响易导致口干[26]。本研究对象多为中老年患者，或存在饮酒习惯，医护人员要针对此类人群深入开展戒酒宣传教育，强调饮酒的危害，并提供相关的戒酒信息和支持，增强患者戒酒意识和决心; 医院层面可积极开展戒酒相关咨询服务，满足不同患者的个性化需求，提高患者戒酒成功率。
本研究显示，胃热伤阴证胃癌化疗患者口干症状更严重。胃热伤阴证患者胃火亢盛易耗伤阴津，损伤胃之津液，易发口咽干燥[27]。胃热伤阴证患者化疗后口干发生概率增高，似乎与“放疗伤阴，化疗伤气”之说不符，然实际临床病情复杂多变，一方面随着化疗药物毒副作用的叠加，患者本身出现气阴两亏或气损及阴等相关症状; 另一方面化疗药物也是一种药毒之邪，在损伤人体正气的同时也剧烈耗伤阴液[28]。因此胃热伤阴证胃癌患者化疗后更易出现口干症状，继而可能进一步引发胃肠道症状群。张东伟等[29]研究认为化疗后胃热伤阴证型患者可能因化疗药物药性猛烈而损伤脾胃致运化失常，引起气血生化异常，损耗阴液，故而虚热内生，耗血动血而呈现胃热伤阴的表现。针对胃热伤阴证胃癌患者，临床医务人员应该将其列入高风险人群，开展有效的早期监测，并采用中药内服、耳穴疗法、穴位按摩[30]、穴位敷贴[31]等中医药疗法来早期预防胃肠道症状群的前哨症状口干，降低症状群的发生率和严重度。
本研究显示，痰湿质是胃癌术后患者化疗期间口干症状的保护性影响因素。痰湿质为偏颇体质，因脾失健运、水湿运化欠利、津液输布失常而致痰湿凝聚蕴结，日久形成以黏滞、重浊为主的状态，可见呕吐清水痰涎而不欲饮。痰湿质不容忽视，其是恶性肿瘤的高发体质，尤其与消化道肿瘤高度相关。张佩等[32]研究发现痰湿质是胃癌化疗患者存在的主要偏频体质之一，影响患者预后。虽然痰湿质胃癌患者在化疗后不易出现口干症状，但其易出现的特征性症状也会影响患者的后续治疗及预后。基于“体质可调”理论，在亚健康状态下积极进行体质调理，前移疾病防控关口，通过“早筛查、早预警、早预防”落实胃癌慢病管理，达到“未病先防、既病防变、病后防复”的目的[33]。
综上所述，本研究基于多中心合作，通过Apriori算法建模的关联分析进行数据挖掘，得出口干是胃癌化疗患者的消化道症状群内前哨症状，并通过单因素以及多因素分析得出相关影响因素，后续研究可通过构建前哨症状口干的风险预测模型，更为科学、有效地早期监测危险人群，降低消化道症状群的发生率，改善患者生活质量。
3. 讨论
本研究严格遵循前哨症状判定标准，结合Apriori算法精准分析消化道症状群症状间的关联规则，可知口干症状是化疗期胃癌患者消化道症状群的前哨症状，最早出现在化疗开始后(22.99±10.70) h, 为症状群中首发症状，且62.0%口干患者伴发食欲下降、恶心、呕吐，与相关研究[15-18]结果存在差异，可能与研究对象及评估工具、统计学方法不一致有关。病理性口干是临床患者的常见、多发症状，可作为伴随症状在多种疾病中出现[19], 最常见的原因是由化疗药物[20]、抗组胺药[21]、阿片类药物[22]等药物治疗引起，导致唾液腺破坏或唾液量分泌减少[23-24]。本研究纳入人群多为老年人，承受化疗药物带来的药物反应，为口干发生高危人群。《成人术后口渴症状评估与管理的专家共识》[25]指出可通过机械性刺激、味觉刺激、穴位刺激、口腔受体刺激等方式刺激唾液腺分泌以及口腔湿润技术来缓解口干症状。基于前哨症状口干在消化道症状群中的警示性作用，一旦患者出现口干，可能预示着更严重的消化道问题，医务人员应立即启动预防措施，优化症状群综合管理，聚焦症状预防管理。本研究显示饮酒的胃癌化疗患者口干症状更严重，而口干是一个复杂的生理现象，与唾液腺功能、内外部刺激、神经系统调控等多因素相关，而饮酒对机体血浆渗透压的影响易导致口干[26]。本研究对象多为中老年患者，或存在饮酒习惯，医护人员要针对此类人群深入开展戒酒宣传教育，强调饮酒的危害，并提供相关的戒酒信息和支持，增强患者戒酒意识和决心; 医院层面可积极开展戒酒相关咨询服务，满足不同患者的个性化需求，提高患者戒酒成功率。
本研究显示，胃热伤阴证胃癌化疗患者口干症状更严重。胃热伤阴证患者胃火亢盛易耗伤阴津，损伤胃之津液，易发口咽干燥[27]。胃热伤阴证患者化疗后口干发生概率增高，似乎与“放疗伤阴，化疗伤气”之说不符，然实际临床病情复杂多变，一方面随着化疗药物毒副作用的叠加，患者本身出现气阴两亏或气损及阴等相关症状; 另一方面化疗药物也是一种药毒之邪，在损伤人体正气的同时也剧烈耗伤阴液[28]。因此胃热伤阴证胃癌患者化疗后更易出现口干症状，继而可能进一步引发胃肠道症状群。张东伟等[29]研究认为化疗后胃热伤阴证型患者可能因化疗药物药性猛烈而损伤脾胃致运化失常，引起气血生化异常，损耗阴液，故而虚热内生，耗血动血而呈现胃热伤阴的表现。针对胃热伤阴证胃癌患者，临床医务人员应该将其列入高风险人群，开展有效的早期监测，并采用中药内服、耳穴疗法、穴位按摩[30]、穴位敷贴[31]等中医药疗法来早期预防胃肠道症状群的前哨症状口干，降低症状群的发生率和严重度。
本研究显示，痰湿质是胃癌术后患者化疗期间口干症状的保护性影响因素。痰湿质为偏颇体质，因脾失健运、水湿运化欠利、津液输布失常而致痰湿凝聚蕴结，日久形成以黏滞、重浊为主的状态，可见呕吐清水痰涎而不欲饮。痰湿质不容忽视，其是恶性肿瘤的高发体质，尤其与消化道肿瘤高度相关。张佩等[32]研究发现痰湿质是胃癌化疗患者存在的主要偏频体质之一，影响患者预后。虽然痰湿质胃癌患者在化疗后不易出现口干症状，但其易出现的特征性症状也会影响患者的后续治疗及预后。基于“体质可调”理论，在亚健康状态下积极进行体质调理，前移疾病防控关口，通过“早筛查、早预警、早预防”落实胃癌慢病管理，达到“未病先防、既病防变、病后防复”的目的[33]。
综上所述，本研究基于多中心合作，通过Apriori算法建模的关联分析进行数据挖掘，得出口干是胃癌化疗患者的消化道症状群内前哨症状，并通过单因素以及多因素分析得出相关影响因素，后续研究可通过构建前哨症状口干的风险预测模型，更为科学、有效地早期监测危险人群，降低消化道症状群的发生率，改善患者生活质量。
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表 1 不同程度宫腔粘连患者的临床资料比较(x±s)
组别 n 年龄/岁 宫腔操作次数/次 流产次数/次 中度组 121 31.04±5.15 1.54±0.58 1.96±1.21 重度组 53 31.45±5.53 2.79±1.17* 2.81±1.53* 与中度比较，*P<0.05。 
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表 2 3组患者干预后临床疗效比较(x±s)[n(%)]
组别 n 年龄 中度粘连 重度粘连 凝胶组 40 32.84±4.97 30(75.00) 10(25.00) 球囊组 84 30.53±4.78 57(67.86) 27(32.14) 联合组 50 31.04±6.14 34(68.00) 16(32.00)
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表 3 3组TCRA术后再粘连预防效果比较[n(%)]
组别 n 再粘连 无粘连 凝胶组 40 12(30.00) 28(70.00) 球囊组 84 26(30.95) 58(69.05) 联合组 50 5(10.00)*# 45(90.00)*# 与凝胶组比较, *P < 0.05; 与球囊组比较, #P < 0.05。
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表 4 3组手术前后月经模式情况比较[n(%)]
组别 n 术前月经模式 术后月经模式 闭经 月经量少 恢复正常 月经量少 闭经 凝胶组 39 2(5.13) 37(94.87) 29(74.36) 10(25.64) 0 球囊组 77 5(6.49) 72(93.51) 60(77.92) 17(22.08) 0 联合组 48 4(8.33) 44(91.67) 39(81.25) 9(18.75) 0
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表 5 宫腔粘连患者妊娠结局的单因素分析
因素 n 妊娠 未妊娠 χ2 P 术前宫腔粘连程度 中度 48 37 11 10.899 0.001 重度 32 13 19 术前月经模式 正常 3 2 1 - 1.000 月经量减少 72 45 27 闭经 5 3 2 术后月经模式 正常 46 37 9 14.85 < 0.001 月经量减少 34 13 21 闭经 0 0 0 术后再粘连 有 13 8 5 - 1.000 无 67 42 25 宫腔操作次数 >2次 20 8 12 4.718 0.030 ≤2次 60 42 18 年龄 >30岁 34 20 14 0.341 0.559 ≤30岁 46 30 16
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表 6 影响中重度宫腔粘连患者妊娠结局的二元Logistic回归分析
变量 β SE Wald P OR 95%CI 术前宫腔粘连程度 1.398 0.676 4.280 0.039 4.048 1.076~15.225 宫腔操作次数 -0.310 0.765 0.164 0.686 0.734 0.164~3.287 术后月经模式 -0.837 0.278 9.074 0.003 0.433 0.251~0.747 常数 1.289 1.833 0.495 0.482 3.629 —
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