Value of two indicators in predicting lateral cervical lymph node metastasis in patients with papillary thyroid carcinoma
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摘要:目的 探讨超声引导下细针穿刺洗脱液甲状腺球蛋白(FNA-Tg)及甲状腺球蛋白抗体(FNA-TgAb)的表达与甲状腺乳头状癌颈侧区淋巴结转移间的关系。方法 回顾性分析114例甲状腺乳头状癌伴超声可疑淋巴结转移患者的临床资料，将经手术病理检查确诊合并淋巴结转移的患者41例纳入转移组，其余73例纳入未转移组，同时收集37例甲状腺乳头状癌且经超声检查及手术病理检查确诊未伴淋巴结转移患者的临床资料，将其纳入阴性对照组。入组患者均经超声检查及超声引导下FNA-Tg及FNA-TgAb检测，比较超声引导下FNA-Tg及FNA-TgAb的表达，并绘制受试者工作特征(ROC)曲线。比较超声引导下FNA-Tg、FNA-TgAb单独检测和联合检测预测甲状腺乳头状癌患者颈侧区淋巴结转移的价值。结果 转移组FNA-Tg、FNA-TgAb水平高于未转移组、阴性对照组，未转移组FNA-Tg、FNA-TgAb水平高于阴性对照组，差异有统计学意义(P <0.05)。将甲状腺乳头状癌患者单独FNA-Tg、FNA-TgAb检测及FNA-Tg联合FNA-TgAb检测作为检验变量，甲状腺乳头状癌患者颈侧区淋巴结转移与否作为状态变量(1=淋巴结转移, 0=未转移)绘制ROC曲线，结果显示，单独FNA-Tg、FNA-TgAb水平检测及FNA-Tg联合FNA-TgAb检测预测甲状腺乳头状癌患者颈侧区淋巴结转移的曲线下面积(AUC)均大于0.80, 预测价值均较理想。依据ROC曲线得出单独FNA-Tg、FNA-TgAb检测的Cut-off值分别为115.959 ng/mL、9.715 IU/mL。结论 超声引导下FNA-Tg、FNA-TgAb表达与甲状腺乳头状癌患者颈侧区淋巴结转移密切相关。甲状腺乳头状癌患者术前可通过超声引导下检测FNA-Tg、FNA-TgAb水平指导甲状腺癌根治术中是否需要行淋巴结清扫术。Abstract:Objective To explore the relationships between the expressions of thyroglobulin (Tg) measurement in fine-needle aspirates(FNA-Tg), thyroglobulin antibody measurement in fine-needle aspirates (FNA-TgAb) and lymph node metastasis in cervical area of papillary thyroid carcinoma under ultrasound guidance.Methods Retrospective analysis was performed to collect the clinical data of 114 patients with papillary thyroid cancer accompanying with lymph node metastasis, among whom forty-one patients with lymph node metastasis confirmed by ultrasonography and surgical pathology were included in the metastatic group, and the remaining 73 patients were included in the non-metastatic group. Meanwhile, clinical data of 37 patients with papillary thyroid carcinoma without lymph node metastasis by ultrasonography and surgical pathology were collected and included in the negative control group. All patients included in the study were examined by ultrasound and ultrasound-guided detection of FNA-Tg and FNA-TgAb were performed. The expressions of FNA-Tg and FNA-TgAb under ultrasound guidance were compared, and receiver operator characteristic (ROC) curve was plotted. The value of ultrasound-guided detection of FNA-Tg or FNA-TgAb alone and their combined detection in predicting cervical lymph node metastasis in patients with papillary thyroid carcinoma were compared.Results The levels of FNA-Tg and FNA-TgAb in the metastatic group were higher than those in the non-metastatic group and the negative control group, and their levels in the non-metastatic group were higher than those in the negative control group (P <0.05). FNA-Tg or FNA-TgAb detection alone and FNA-TG combined with FNA-TgAb detection in patients with papillary thyroid cancer were taken as test variables, while conditions of lymph node metastasis in the cervical region of patients with papillary thyroid cancer were taken as the status variables (1=lymph node metastasis, 0=non-metastasis), the ROC curve of the subjects was drawn. ROC curve results showed that values of the area under the curve(AUC) were both higher than 0.80 by FNA-Tg or FNA-TgAb detection alone and FNA-TG combined with FNA-TgAb detection in predicting cervical lymph node metastasis in patients with papillary thyroidcancer, and the predictive values were both satisfactory. The Cut-off values of FNA-Tg or FNA-TgAb detection alone were 115.959 ng/mL and 9.715 IU/mL, respectively based on the ROC curve.Conclusion Ultrasound-guided FNA-Tg and FNA-TgAb expressions are closely related with lymph node metastasis in the cervical area in patients with papillary thyroid cancer, and the preoperative detection of FNA-Tg and FNA-TgAb levels under ultrasound guidance in patients with papillary thyroid cancer is considered to be a guidance for determining whether lymph node dissection is needed or not during radical thyroid cancer surgery.
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重度子痫前期是妊娠期特有的严重并发症，对母婴健康构成重大威胁[1]。尤其是早发型重度子痫前期，因发病早、进展快，常伴随较高的母婴并发症发生率和围产儿病死率[2]。早发型重度子痫前期作为妊娠期高血压疾病的一种严重形式，对胎儿的生长发育有显著影响，因此早期诊断和干预至关重要[3]。近年来，随着超声技术的发展，利用超声检查对胎儿进行无创性评估已成为可能[4]。针对胎儿主肺动脉流速曲线的超声检查，可更好地监测和评估胎儿肺成熟度，为临床医生深入了解胎儿的循环系统状况提供参考依据[5]。本研究基于超声技术探讨胎儿主肺动脉流速曲线在早发型重度子痫前期孕妇中的变化及其对胎儿肺成熟度的预测价值，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2023年2月—2024年2月就诊于郑州市妇幼保健院超声科的30例早发型重度子痫前期孕妇作为研究组，另选取同期产检的80名正常妊娠孕妇作为对照组。研究组纳入标准: ①孕周26~34周者; ②妊娠期高血压的病因单一者; ③单胎妊娠者; ④胎儿主肺动脉显示清晰者; ⑤既往身体健康，无其他严重疾病，无精神疾病，可配合检查者。对照组纳入标准: ①身体健康者; ②单胎妊娠者; ③胎儿主肺动脉显示清晰者; ④临床资料及影像资料完整者。排除标准: ①胎儿存在影响呼吸功能的先天畸形或心脏畸形者; ②慢性高血压合并子痫前期、慢性肾炎者; ③超声评估孕周与月经孕周差异>2个标准差者。2组孕妇的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 1。
表 1 2组孕妇一般资料比较(x±s)组别 n 年龄/岁 超声检查孕周/周 孕前体质量指数/(kg/m2) 对照组 80 29.80±4.15 30.41±1.36 24.34±2.28 研究组 30 30.87±4.01 30.07±1.60 24.04±2.61 1.2 方法
为确保评估精准，指导孕妇取仰卧位，确保胎儿处于平静状态，维持窦性心律。使用5 MHz彩色多普勒超声仪，从标准横位开始，调整探头至右心室流出道和三血管切面，再至心底短轴切面，确保主肺动脉清晰可见。使声束与血管夹角<30 °, 在肺动脉瓣口处设置3 mm取样框，流速曲线设置最大速度为100 cm/s, 最小间隔为1 ms。调整增益，以获取典型的“双峰状”胎儿肺动脉流速曲线，清晰观察收缩期峰值流速及舒张早期切迹。
1.3 观察指标
主肺动脉多普勒流速曲线参数: 观察各胎儿主肺动脉多普勒流速曲线参数，包括收缩期加速时间(AT)、收缩期射血时间(ET)、收缩期加速时间与射血时间比值(AT/ET)及收缩期峰值流速(PSV)。采用手动描记法，在获得典型“双峰状”胎儿肺动脉流速曲线后，测量AT、ET, 计算两者比值，并测量PSV, 均重复测量3次取平均值。
随访指标: 产前记录早发型重度子痫前期患者的产科合并症、产前激素使用情况、超声检查孕周及分娩孕周; 产后随访新生儿出生体质量、转入新生儿重症监护病房率，并记录新生儿出院诊断结果。根据新生儿结局的不同，将研究组孕妇分成呼吸窘迫综合征(RDS)组和非RDS组，RDS的诊断由新生儿科医师根据病史、临床症状、体征和胸部X线片检查结果确定。
1.4 统计学分析
采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计量资料以(x±s)描述，组间比较行t检验。通过二元Logistic回归分析模型构建联合指标的预测方程。绘制受试者工作特征(ROC)曲线，评估胎儿主肺动脉多普勒流速曲线参数对新生儿RDS的预测价值，曲线下面积(AUC)为0.5~0.7表示预测准确性较低, >0.7~0.9表示预测准确性较高, >0.9表示预测准确性很高。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 胎儿主肺动脉多普勒流速曲线参数比较
研究组孕妇胎儿AT、ET短于对照组, AT/ET低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。RDS组(n=17)孕妇胎儿AT、ET短于非RDS组(n=13), 差异有统计学意义(P < 0.05), 但2组AT/ET差异无统计学意义(P>0.05), 见表 3。
表 2 研究组与对照组孕妇胎儿主肺动脉多普勒流速曲线参数比较(x±s)组别 n AT/ms ET/ms AT/ET 对照组 80 36.94±3.42 177.66±7.89 0.21±0.02 研究组 30 33.67±7.76* 171.93±5.78* 0.20±0.03* AT: 收缩期加速时间; ET: 收缩期射血时间;
AT/ET: 收缩期加速时间与射血时间比值。
与对照组比较, * P < 0.05。表 3 RDS组与非RDS组孕妇胎儿主肺动脉多普勒流速曲线参数比较(x±s)组别 n AT/ms ET/ms AT/ET 非RDS组 13 36.15±3.95 176.08±5.11 0.21±0.02 RDS组 17 31.76±4.52* 168.76±4.04* 0.19±0.03 与非RDS组比较, * P < 0.05。 2.2 胎儿主肺动脉多普勒流速曲线参数对新生儿RDS的预测价值
以新生儿是否发生RDS为因变量，以AT、ET、AT/ET为自变量，进行二元Logistic回归分析。三者联合预测新生儿RDS的方程为: logit(P)= AT+(-0.560/1.048)×ET+(-2.464/1.048)× AT/ET, 见表 4。
表 4 新生儿发生RDS的二元Logistic回归分析影响因素 B 标准误 Wald P EXP(B) EXP(B)的95%置信区间 下限 上限 AT 1.048 0.688 2.320 0.128 2.851 0.740 10.979 ET -0.560 0.184 9.296 0.002 0.571 0.398 0.819 AT/ET -2.464 1.188 4.298 0.038 0.085 0.008 0.874 ROC曲线分析结果显示, AT、ET、AT/ET单独及联合预测新生儿RDS的AUC分别为0.837、0.877、0.712及0.929; 当AT的截断值为36.50 ms时，其敏感度为94.1%, 特异度为58.1%; 当ET的截断值为173.50 ms时，其敏感度为94.1%, 特异度为75.3%; 当AT/ET的截断值为0.19时，其敏感度为47.1%, 特异度为84.9%; 三者联合预测的敏感度为94.1%, 特异度为78.5%, 见表 5、图 1。
表 5 胎儿主肺动脉多普勒流速曲线参数对新生儿RDS的预测效能指标 AUC 标准误 P 95%置信区间 最佳截断值 约登指数 敏感度/% 特异度/% 下限 上限 AT 0.837 0.050 < 0.001 0.739 0.935 36.50 ms 0.522 94.1 58.1 ET 0.877 0.033 < 0.001 0.813 0.941 173.50 ms 0.694 94.1 75.3 AT/ET 0.712 0.069 0.006 0.576 0.848 0.19 0.320 47.1 84.9 三者联合 0.929 0.028 < 0.001 0.874 0.984 — 0.726 94.1 78.5 3. 讨论
早发型重度子痫前期是一种妊娠期严重疾病，主要症状为高血压、水肿、蛋白尿等，可能导致孕妇和胎儿发生严重并发症[6]。对胎儿而言，母体血压升高会影响胎盘的血液循环，升高胎儿/新生儿的并发症发生率和病死率[7]。因此，子痫前期的预防与治疗非常重要。相关研究[8]通过超声多普勒技术评估胎儿肺成熟度发现，正常胎儿主肺动脉多普勒流速曲线与胎龄存在相关性，其中AT、ET和AT/ET与胎龄的相关性最为显著。超声心动图检查通过高频超声探头获得心脏和血管的动态图像，并记录血流速度与方向的变化，从而形成流速曲线[9]。早发型重度子痫前期是一种严重的妊娠并发症[10]。早发型重度子痫前期孕妇的胎儿处于缺血缺氧状态，及时评估胎儿的健康状况和肺发育情况至关重要。主肺动脉流速曲线在早发型重度子痫前期胎儿的评估中具有一定应用价值[11], 可评估胎儿的肺成熟度，帮助确定分娩的最佳时机，对临床决策具有重要意义。
本研究结果显示，研究组孕妇胎儿AT、ET显著短于对照组，AT/ET显著低于对照组。这一现象可归因于早发型重度子痫前期孕妇血压升高，引起血流动力学指标变化，进而影响胎儿的心脏功能和血流动力学指标，具体表现为主肺动脉多普勒流速曲线参数AT、ET和AT/ET数值降低[12]。相较于正常妊娠孕妇，早发型重度子痫前期患者胎儿的肺动脉压力上升，阻力增大，肺血流量降低，胎肺成熟时间显著延长，新生儿发生RDS的风险增高，故需及时监测和干预，以保障胎儿健康。本研究进一步发现，与非RDS组比较，RDS组AT、ET显著更短。RDS会导致肺部通气功能下降，影响氧气与二氧化碳的交换，导致机体缺氧[13]。为了满足机体的氧气需求，心脏需要增加射血量，从而加快主肺动脉内的血流速度。子痫前期孕妇的胎儿由于肺循环阻力较高、肺表面活性物质产生量减少，肺功能成熟受阻，肺动脉压力上升、阻力增加，造成肺动脉多普勒流速曲线参数AT、AT/ET下降[14]。因此，对于早发型重度子痫前期孕妇而言，如果其胎儿出生后出现RDS，则胎儿的主肺动脉多普勒流速曲线参数AT、ET可能会更低。
ROC曲线分析结果显示，胎儿主肺动脉多普勒流速曲线参数AT、ET、AT/ET对新生儿RDS具有良好的预测价值，且三者联合的预测价值更高，这可能是因为此类参数能够反映胎儿肺循环的血流动力学状态，联合应用可以提供更全面的信息。胎儿肺动脉阻力较高，孕早期至中期血流量较少，随着孕周的增加，胎儿血管床扩张，肺血管阻力降低，血流量增加，肺逐渐成熟，多普勒超声血流速度曲线参数也随之发生变化。早发型重度子痫前期对胎儿肺成熟度的影响与发病时间及分娩孕周密切相关: 患者发病时间越早，胎儿主肺动脉多普勒流速曲线显示肺动脉阻力增大、肺血流量减少，胎肺成熟显著延迟，新生儿RDS发生率升高。非RDS组的多普勒流速曲线参数与对照组比较无显著差异，表明分娩孕周相对较晚时，2组的肺动脉压力、肺血流量等无显著差异。
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表 1 3组FNA-Tg及FNA-TgAb水平比较(x±s)
组别 FNA-Tg/(ng/mL) FNA-TgAb/(IU/mL) 转移组(n=41) 1 244.24±385.12 285.82±52.63 未转移组(n=73) 256.54±158.46*# 17.52±10.23*# 阴性对照组(n=17) 14.27±2.15* 13.36±2.05* FNA-Tg: 细针穿刺洗脱液甲状腺球蛋白; FNA-TgAb: 细针穿刺洗脱液甲状腺球蛋白抗体。
与转移组比较, *P <0.05; 与阴性对照组比较, #P <0.05。
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表 2 各指标预测甲状腺乳头状癌患者颈侧区淋巴结转移的效能分析结果
指标 AUC AUC的95%CI 标准误 p Cut-off值 特异度 敏感度 约登指数 FNA-Tg/(ng/mL) 0.893 0.815~0.971 0.040 < 0.001 115.959 0.945 0.976 0.921 FNA-TgAb/(IU/mL) 0.924 0.865~0.983 0.030 < 0.001 9.715 0.918 0.976 0.894 FNA-Tg联合FNA-TgAb 0.947 0.897~0.997 0.025 < 0.001 - 0.849 0.976 0.825 AUC: 曲线下面积; FNA-Tg: 细针穿刺洗脱液甲状腺球蛋白; FNA-TgAb: 细针穿刺洗脱液甲状腺球蛋白抗体。
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